谢光云，郎品艳，张飞（兴义市人民医院，贵州562400）

冰刺激联合电刺激对吞咽障碍的护理治疗

谢光云，郎品艳，张飞
（兴义市人民医院，贵州562400）

目的探讨咽部冰刺激联合咽部肌肉电刺激治疗吞咽障碍患者的护理治疗。方法在2014年2月至2015年6月该院收治的脑卒中患者中选取符合入选标准的吞咽障碍患者100例，并分为对照组和研究组，各50例，两组患者均采用常规护理及基础电刺激治疗，研究组在此基础上采用咽部冰刺激护理治疗，观察两组临床疗效。结果研究组治愈率（72.0%）明显高于对照组（34.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论冰刺激联合电刺激护理治疗吞咽障碍能够有效改善患者吞咽困难，可在一定程度能够降低误吸、呛咳、吸入性肺炎及窒息的发生率，提高治愈率。

冰；电刺激疗法；吞咽障碍；卒中；冰刺激

吞咽障碍是指控制吞咽运动的肌肉或神经功能受损后，吞咽动作的连续性和有效性被中断，导致食物不能有效从口腔送至胃。吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一。脑卒中后吞咽困难是因为梗死或出血损害了舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性，产生了真性延髓性麻痹和（或）双侧皮质脑干束损害而致口、咽、喉、食管的神经功能紊乱。国外研究报道，51%～73%的脑卒中患者会发生不同程度的吞咽障碍［1］；其在急性期发病率为40%～50%［2］。

脑卒中患者口腔、喉部及食管解剖构造没有问题，是因为运动异常引起的障碍，故脑卒中患者吞咽障碍属于功能性［3］。针对脑卒中吞咽功能障碍患者给予早期吞咽护理治疗，可最大限度地促进吞咽功能的恢复，减少并发症的发生，提高患者生活及生存质量。本院近年来对50例脑卒中伴吞咽障碍患者实施早期、连续的冰刺激联合电刺激护理治疗，取得较好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院2014年2月至2015年6月收治的100例脑卒中患者，均符合2001年第五次全国脑血管病诊断标准，并经CT或MRI检查确诊，均神志清楚，伴严重程度吞咽困难。按入院顺序将100例患者随机分为对照组和研究组，各50例。对照组中男32例，女18例；平均年龄（66.7±1.25）岁；吞咽功能障碍Ⅳ级24例，Ⅴ级26例。研究组中男30例，女20例；平均年龄（67.45±1.28）岁；吞咽功能障碍Ⅳ级24例，Ⅴ级26例。两组在性别、年龄、吞咽障碍程度等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1评估方法患者入院病情平稳且意识清醒，48 h后给予吞咽功能障碍评定，及时了解患者吞咽功能障碍程度；统一运用洼田饮水试验进行吞咽功能障碍的评定。

1.2.2护理方法两组患者入院后均按神经内科常规护理治疗，生命体征平稳、神经系统症状不再发生，48 h后均给予心理指导，发音训练，舌肌、咀嚼肌按摩运动，喉部肌肉电刺激等基础训练。研究组同时给予冰刺激触发咽部肌肉运动，采用咽部冰刺激可刺激吞咽运动加速［4］。用科室常规使用的消毒棉签（15 cm）蘸纯净水或5%葡萄糖水（GS）后冰冻2 h，形成冰棒后用以刺激颜面部与发音有关的器官的黏膜和肌肉，使相应的肌肉收缩。研究组具体护理治疗方法如下。

1.2.2.1吞咽障碍训练时机（1）由于长期放置鼻饲管一定程度破坏了患者喉部环咽肌的生理功能而造成吞咽肌群的失用性萎缩，多数学者强调吞咽障碍应早期进行有效评估及早期治疗。早期康复治疗脑卒中后吞咽困难障碍很重要［5］。由于脑卒中患者吞咽功能障碍属于功能性，是由于中枢神经系统及末梢神经系统障碍引起的，通过相应的刺激及训练其功能可以得到一定程度的恢复。现代康复医学认为，只要神经细胞尚未完全受损，中枢神经系统会发挥其结构和功能的重组性及可塑性，条件适当时其残留部分通过功能重组和再生起到代偿作用，进而改善患者的神经功能［6］。因此，在脑卒中吞咽障碍患者中如何把握训练时机及选择训练方法显得非常重要，这将直接关系到脑卒中患者的生活及生存质量。（2）目前，本院根据相关文献及临床经验，主张在患者生命体征平稳48 h且意识清楚后，给予患者进行前腭喉部肌群冰刺激及环咽肌外进行电刺激的联合刺激方法进行吞咽功能障碍训练。

1.2.2.2冰刺激训练方法及要求（1）冰刺激治疗属于一种直接治疗法，可以提高吞咽反射敏感性，触发吞咽病变反射区域，使吞咽功能得到强化。咽部冰刺激可增强吞咽前感觉冲动的传入，有效强化了吞咽反射，可很好地刺激咽反射所必需的咽部压力感受器，从而取得良好的咽反射效果［7］。

在进行吞咽功能训练前护理人员先仔细检查口腔内有无异物或食物残渣，尤其是咽期合并口腔期的吞咽功能障碍患者，做好相关并发症的预防。用冰冻棉签轻轻刺激咽后壁、软腭及舌根，以诱发咽喉部肌群收缩，尽管吞咽功能障碍患者咽腭弓反射弱或消失，不易引起患者恶心、呕吐，但操作时动作要轻柔，及时观察患者反应，以防止过度刺激引起胃内容物反流导致窒息或吸入性肺炎。（2）每次冰刺激结束后嘱患者做空吞咽动作，促使每一次的刺激能够诱发咽部肌群功能运动的阈值。吞咽方法为点头样吞咽；会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出；在食物吞咽不全时进行点头样吞咽可有效去除残留食物［8］。（3）每一个冰刺激周期结束后及时鼓励患者进行咳嗽训练，即深吸气—屏气—咳嗽。深吸气—屏气是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行训练，咳嗽是为了清除喉头周围食物残渣或异物［8］；这有利于防止因咽喉部肌群的功能障碍闭锁效果不好而引发呛咳及窒息，同时也有利于建立气管异物的防御能力，避免吸入性肺炎的发生。

1.2.2.3冰刺激训练体位训练时根据病情选择合适体位。一般让患者取坐位或半坐位（躯干30°仰卧位，头颈前屈），偏瘫侧肢体给予良肢位摆放，严禁在仰卧位或侧卧位时进行吞咽功能训练。伴口腔期吞咽障碍的患者在进行咽部冰刺激的基础上配合舌部牵拉训练，以强化舌部肌肉力量。

1.2.2.4正确处理呛咳（1）吞咽困难可引起相关并发症，均可导致患者病死率明显增高和生活质量下降，并直接影响患者的生活自理能力和脑卒中后的康复［9］；冰刺激时最常见并发症为呛咳。（2）呛咳是指异物（刺激性气体或水、食物等）进入气管引起咳嗽，突然喷出异物。喉部有丰富的神经分布，在正常生理反射情况下，喉部受到呛水等误入的异物刺激时，则产生防御反射性剧咳，迫使异物排出，起到保护呼吸道的作用。当疾病导致喉部吞咽功能障碍时，呛咳便是吞咽功能障碍最基本特征。在进行冰刺激训练时，一旦出现呛咳，立即予患者取弯腰低头位，使其下颌靠近胸部并给予背部连续拍击，若是食物残渣或固体可采用海姆立克急救法进行处理，保证吞咽功能训练的安全性及积极预防窒息或吸入性肺炎等并发症。

1.2.2.5基础电刺激（1）利用低频电流给予咽部肌肉电刺激，通过激活受损部位的中枢系统及神经反射，促进神经系统功能的重建。当电流刺激咽喉部肌肉时，由于肌肉收缩，迫使患者出现吞咽动作，从而达到改善吞咽功能的目的。文献［10］报道称，多种方法联合可起到重叠效应，从而达到对吞咽功能障碍进行强化治疗。（2）利用吞咽神经和肌肉电刺激仪方波及三角波电流刺激患者的吞咽肌，测出其阈值，阈值之商为适应性系数。根据系数大小确定吞咽障碍的程度——正常、轻度、重度，以此确定治疗及训练的方案。

1.2.3疗效评定标准

1.2.3.1吞咽障碍程度评定标准根据洼田饮水试验（表1）进行评定，予患者取坐位，口服30mL温水并观察所需时间及呛咳的情况。

表1　洼田饮水试验分级及判断

1.2.3.2疗效评定痊愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍得到明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改善不明显或未改善，饮水试验评定3级以上［11］。

2　结果

经过治疗后，研究组治愈率及治愈、有效平均时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者治愈率及治愈、有效平均时间比较

3　讨论

吞咽功能障碍的主要原因：（1）面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）闭唇差；（2）舌肌控制协调能力差，表现为舌的伸缩、抬头、卷舌、舌尖上下运动差；（3）呼吸控制能力差，表现为呼吸浅、屏住呼吸差［12］。临床吞咽障碍大多属于假性延髓性麻痹吞咽障碍，表现为将液体或固体从口腔主动运送到胃的能力降低或无效。根据吞咽的过程可将吞咽障碍分为口腔期、咽期和食管期；根据吞咽障碍的分类和致病因素可分为器质性和功能性吞咽障碍。脑卒中是中老年常见病、多发病，致残率和致死率均较高；且随着社会物质生活水平的提高，脑卒中患者趋于年轻化。脑卒中常常出现吞咽困难、构音障碍、饮食及饮水呛咳等吞咽障碍。吞咽功能训练主要是恢复或提高患者的吞咽功能，改善身体的营养状况，改善因不能经口进食所产生的心理恐惧与抑郁，增加进食的安全，促进疾病康复，提高患者生存质量。

本研究结果显示，研究组采用冰刺激联合电刺激护理治疗的疗效明显高于采用常规康复训练的对照组。冰刺激联合电刺激护理治疗吞咽障碍的患者，能够有效改善患者吞咽困难，能够一定程度地降低误吸、呛咳、吸入性肺炎及窒息的发生率。冰刺激联合电刺激治疗脑卒中吞咽障碍是一种安全有效、简便易行、无痛无创的护理治疗方法，具有成功率高、疗程短、整体治疗费用低。早期进行联合吞咽护理治疗，能提高患者的生存质量，促进患者的全面康复［13］。

综上所述，采用冰刺激联合电刺激护理治疗能够有效提高咽部及喉部吞咽功能障碍对刺激的敏感度，针对脑卒中引起吞咽功能障碍患者，在病情稳定后可早期及时给予冰刺激联合电刺激护理治疗，加快患者康复进程，缩短患者住院时间，降低患者经济费用，提高其日常生活能力，使患者尽早回归家庭及社会。

［1］Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies［J］.Arch PhysMed Rehabil，2001，82（5）：677-682.

［2］Martino R，Pron G，Diamant N.Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke：insufficient evidence for guidelines［J］.Dysphagia，2000，15（1）：19-30.

［3］王玉龙，张秀花.康复评定技术［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2014：400-402.

［4］鲍曼，邓婉莹，樊乐，等.综合康复治疗对脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察［J］.山西医药杂志，2010，39（2）：155-157.

［5］张国华.吞咽障碍理疗仪配合冰刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察［J］.中国煤炭工业医学杂志，2013，16（8）：1293-1295.

［6］Gonzalez-FernandezM，Kleinman JT，Ky PK，etal.Supratentorial regions ofacute ischemiaassociated with clinically importantswallowing disorders：apilotstudy［J］.Stroke，2008，39（11）：3022-3028.

［7］陈雪真，黄少娅，陈雯妮，等.VitalStim吞咽治疗仪联合冰盐水咽部刺激治疗吞咽障碍效果观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（9）：1245-1246.

［8］南登崑.康复医学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2008：143-144.

［9］陈媛，张荣琴，孙燕，等.咽部冰刺激治疗急性脑卒中后吞咽困难的疗效［J］.实用临床医学：江西，2013，14（1）：115-116.

［10］王杨春，罗伦，李攀，等.早期综合康复治疗对脑卒中后吞咽障碍的影响［J］.中华康复医学与康复杂志，2009，31（12）：839-842.

［11］王秀娜.《2012年推广优质护理服务工作方案》贯彻实施与最新康复医学科可临床护理标准操作规程及优质护理服务规范考评指南［M］.北京：人民卫生出版社，2012：32-34.

［12］包淑杰，刘维霞.吞咽障碍的冰刺激及功能训练［J］.医学信息，2011，24（19）：6465-6466.

［13］闫仲超，许蕾，许晓花，等.综合疗法治疗脑卒中100例疗效观察及综合生活质量评价［J］.中国医学创新，2012，9（4）：7-9.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.047

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1009-5519（2016）08-1240-03

黔西南州社会发展攻关项目（2014-19）。

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