曹林英（重庆医科大学附属第二医院胸心外科，重庆400010）

·护理探讨·

护士主导冠心病二级预防体系构建的临床应用研究*

曹林英
（重庆医科大学附属第二医院胸心外科，重庆400010）

目的探讨护士主导冠心病（CHD）二级预防体系的临床应用。方法收集该院2013年10月至2015年5月出院的CHD患者100例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各50例。对照组患者采用常规护理，研究组患者采用系统、规范化的二级预防护理干预。对两组患者的护理效果进行对比分析。结果观察组患者在完全戒烟、血压控制、药物依从性、注射流感疫苗、随身携带药物等5个方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论由经过培训的护士起主导作用，通过早期干预、中期监督、后期自觉的预防模式，能够使患者逐步达到冠心病二级预防的要求，减少冠状动脉事件及其并发症的发生，降低心源性猝死和病死率，提高CHD患者生活质量。

冠心病；护士作用；二级预防；研究评级

冠心病（CHD）是导致国内成人心脏病住院和死亡的重要原因，近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，发病率和死亡率呈不断上升趋势，严重危害着人类健康。CHD是临床上常见行的为相关性疾病，是中国居民死因构成中上升最快的疾病。CHD的二级预防目标是减少冠状动脉事件及其并发症的发生，降低心源性猝死和病死率，提高CHD患者生活质量。美国心脏病协会（AHA）和美国心脏病基金会学院（ACCF）在2011年发布的CHD二级预防措施主要包括：完全戒烟、控制血压、控制体质量、合理运动、控制低密度脂蛋白胆固醇水平、抗血小板和抗凝治疗、β原受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂治疗、糖尿病治疗、每年注射流感疫苗、抗抑郁治疗等。相关研究结果表明，我国CHD患者中有相当数量的患者血脂、血压不达标，患者饮食控制、体力锻炼等自我管理水平仍很低，患者出院后自我管理逐渐放松，不良的生活方式与日俱增，治疗依从性与日俱减，部分患者甚至自行停药或减药［1-4］，这反映了我国目前CHD常规治疗的现状。因此，如何有效开展护士主导的CHD二级预防工作，本文2013年10月开始进行了相关研究，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院2013年10月至2015年5月出院的CHD患者100例，入选条件：（1）诊断符合WHO《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。（2）病情相对稳定，心功能1～3级，年龄小于75岁，无严重的可能危及生命的其他系统疾病，无精神病史。（3）有阅读书写能力，与他人沟通无障碍，患者及家属有采纳CHD二级预防措施的主观能力和愿望，家庭关系和睦，无经济负担问题。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各50例。对照组中男30例，女20例，年龄36～72岁；初中及以下文化程度16例，高中及以上文化程度34例，疾病类型：心绞痛32例，心肌梗死8例，心律失常10例。观察组中男32例，女18例，年龄39～75岁；初中及以下文化程度20例，高中及以上文化程度30例，疾病类型：心绞痛30例，心肌梗死8例，心律失常12例。两组患者年龄、性别、文化程度、家庭状况、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法对照组患者采用常规护理，研究组患者采用系统、规范化的二级预防护理干预，具体内容如下。

1.2.1制订二级预防措施执行标准根据AHA和ACCF在2011年发布的CHD二级预防措施并参照我国相关文献，将二级预防措施分为9个条目，患者应达到以下标准：（1）完全戒烟：包括不处于吸烟的环境中（工作场所、家庭和公共场所）。（2）控制体质量：体质量指数［体质量（kg）/身高（m）的平方］控制在18.5～24.9。（3）运动：最好每天运动（至少做到每周5天），运动时间每次至少半小时（快走、游泳等有氧运动，运动时心率小于每分钟130次）。（4）控制血压低于140/90 mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa）。（5）控制糖尿病：所有糖尿病患者糖化血红蛋白应低于7%，如果有其他原因（如严重低血糖或严重并发症）可以适当放宽目标。（6）调节血脂：使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜100 mg/dl，如果三酰甘油大于200mg/dl（2.3mmol/L），则LDL-C＜130mg/dl （3.4mmol/L）。（7）药物依从性：依从性定义为患者随访期间服用与住院期间相同的药物（相同药物种类组合）。（8）每年注射流感疫苗。（9）养成随身携带常用药物及抗心绞痛药物（硝酸甘油片、异山梨酯等）的习惯。

1.2.2制订二级预防效果评价标准患者二级预防措施执行的达标率。

1.2.3组建护士团队热爱护理工作并具有2年以上临床工作经验、有较好的语言表达能力及沟通协调能力，普通话良好，有一定英文基础、通过自学与集体培训，要求护士具有CHD、高血压、糖尿病、营养与运动学相关基础知识，熟悉CHD二级预防措施及CHD药物治疗相关知识。

1.2.4开展CHD二级预防工作

1.2.4.1患者基线资料录入对纳入研究的CHD患者进行基线资料的录入。

1.2.4.2患者危险因素寻找与健康知识指导与主管医生一起为患者制订个性化的治疗方案并采取适宜的护理干预，分析和寻找患者的危险因素，发放CHD健康教育手册，对患者及家属进行CHD健康知识指导。患者及家属至少接受3次以上的专科护士一对一指导，最终达到能够完全掌握CHD健康教育手册中的全部内容。

1.2.4.3患者二级预防措施技能培训将CHD二级预防措施的9个条目制成表格，由护士逐条对患者进行访谈，了解患者对上述条目执行力度的主观意愿，根据情况进行针对性的指导与帮助，与患者及家属一起制订个性化的二级预防方案，设计达成目标的方法与路线并强调家属参与的重要意义。护士指导患者及家属学会体质量指数、血压、血糖的监测技能；熟悉血脂、肝肾功能等各个检测项目的检查意义及正常值标准；掌握戒烟，体质量控制，血糖、血脂控制的基本原则与方法。

1.2.4.4出院后的二级预防指导与督促护士在患者出院1周内按照条目进行第1次指导，了解患者9个条目的执行情况，前3个月至少每2周进行督促指导1次，以后至少每3个月1次。护士对患者9个条目的执行情况进行评估并记录依从性较差条目，与患者及家属一起寻找并分析原因，帮助患者提高依从性，必要时请求协作团队的支持。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者在体质量控制、运动、糖尿病控制、血脂调节4个方面虽有提升，但差异无统计学意义（P＞0.05），在完全戒烟、血压控制、药物依从性、注射流感疫苗、随身携带药物5个方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者护理结果比较［n=50，n（%）］

3　讨论

在CHD的二级预防工作中，由于患者大多重视药物的治疗作用而忽视健康生活方式的重要性，对CHD危险因素的认识也没有给予足够的关注，因此，CHD患者出院后，主要与医院的心脏科医生及全科医生联系，很少与护士交流，导致患者更加重视专科医生的用药指导，而医生却只能在患者住院期间给予规范的药物治疗，没有时间和精力对患者进行更多的二级预防知识的指导，护士大多只是对住院患者进行一般性的常规健康指导，对出院患者进行1～2次的基本随访指导，并没有针对患者实际存在的问题进行讨论，没有深入分析患者存在的危险因素，更无法按照二级预防指南的条目对患者的依从性逐一进行追踪。到目前为止缺少一批健康观察员深入到CHD患者群中，及时筛查患者个体存在的危险因素及病情严重程度；同时尚未建立一个完善的网络管理系统连接到各大医疗机构［5］，还没有一个规范化的体系及专门人员对患者进行持续的健康指导与行为督导，护士作为主要的教育者，在CHD患者二级预防中还没有发挥相应的作用，在CHD患者的二级预防工作方面与治疗目标还有较大的距离，张永怡等［6］调查结果显示，患者的健康教育知识主要来源于医生，来自医生的知识最可靠，患者信任度较高，护士是执行健康教育的主要力量，进行适当培训的护士与全科医生相比，在CHD二级预防中作用更大，国内多家医院开展的“生命网”工程也体现了护士在CHD二级预防中的重要作用。张英毅［7］指出，在促进患者生活方式改变并坚持下去，仅仅告知是不够的，多次的劝解和提醒是一种值得提倡的行之有效的方法之一，CHD患者每2～6个月到护士领导的CHD二级预防门诊复诊1次，比到专科医生门诊复诊更加有利。2006年由欧洲心脏病协会发起的一项研究证明，由经过培训的护士起主导作用，包括营养师、理疗师、运动医学、全科医生和心血管专科医生的多学科团队，通过对CHD患者实施密切、系统的随访，能够成功地实施心血管疾病预防指南，显著控制吸烟、不健康饮食、缺乏运动、肥胖、高血压、高胆固醇和糖尿病等危险因素，进而减少心血管事件［8］。本研究结果显示，护士的积极介入在CHD患者的二级预防中起到了极大的作用，有必要建立一套较为完善的由护士主导的CHD二级预防体系。

［1］王高频，刘国銮，杨雪佳，等．冠心病患者二级预防规范化治疗效果随访研究［J］．中国全科医学，2012，15（8）：831-833.

［2］任文林，周立辉，吴旸，等．冠心病血运重建术后患者二级预防现状调查［J］.中华全科医师杂志，2012，11（4）：268-272．

［3］李霞，罗维.冠心病患者疾病相关知识现状及影响因素的调查分析［J］．重庆医学，2011，40（6）：594-595．

［4］郭东梅，胡蓉，赵郑波，等.重庆地区冠心病危险因素分析［J］．重庆医科大学学报，2012，37（4）：350-354．

［5］钟益刚，王宁夫.冠心病社区规范化管理研究进展［J］．中华全科医师杂志，2011，10（9）：650-651.

［6］张永怡，余小萍，张娴.国内外冠心病患者的健康教育研究进展［J］．上海护理，2012，12（5）：62-65.

［7］张英毅.护士在冠心病患者二级预防中的作用［J］．中国分子心脏病学杂志，2005，5（6）：795-797．

［8］和亚萍，黄瑞雯，魏盟，等．强化随访对冠心病患者二级预防水平的作用［J/CD］．中华临床医师杂志：电子版，2011，5（5）：133-135.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.046

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1009-5519（2016）08-1238-02

重庆市卫生局基金资助项目（2013-2-039）。

（2015-12-17）