张亚军，韩健，王引侠，冯跃国，陈轲，殷振华（.咸阳市第一人民医院骨一科，陕西7000；.咸阳市第一人民医院护理部，陕西7000；.西藏林芝武警支队卫生队，西藏林芝860000）

加速康复外科理念在人工膝关节置换患者围术期管理中的应用

张亚军1，韩健1，王引侠2，冯跃国3，陈轲1，殷振华1
（1.咸阳市第一人民医院骨一科，陕西712000；2.咸阳市第一人民医院护理部，陕西712000；3.西藏林芝武警支队卫生队，西藏林芝860000）

目的探讨加速康复外科加速康复外科（FTS）理念在人工膝关节置换患者围术期管理中应用及效果。方法选择2013年1月至2015年8月咸阳市第一人民医院骨一科因骨性关节炎行人工全膝关节置换术的患者120例，随机分为观察组和对照组，各60例。观察组实施FTS理念指导下的围术期管理，对照组按传统方法进行围术期管理。比较两组术后疼痛程度、并发症发生情况、住院时间、治疗费用及膝关节功能评分情况。结果观察组患者术后疼痛程度轻于对照组、并发症发生率及治疗费用低于对照组、平均住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 FTS理念应用于全膝关节置换患者围术期管理，可减轻患者疼痛及并发症的发生，缩短住院时间，降低治疗费用，提高治疗效果，促进患者康复，值得临床推广应用。

围手术期护理；关节成形术，置换，髋；住院时间

【Abstract】Objective To study the application and effectof the fast-track surgery（FTS）concept in the peri-operative managementof the patientswith artificial knee joint replacement.M ethods A total of 120 patients with total knee arthroplasty due to osteoarthritis in the Xianyang Municipal First People′s Hospital from January 2013 to August 2015 were selected and random ly divided into the observation group and control group，60 cases in each group.The observation group was implemented the peri-operative management under the guidance of the FTSconcept，while the control group was performed the conventional perioperative management.Then the postoperative pain degree，occurrence situation of complications，hospitalization duration，hospitalization costsand knee function scorewere compared between the two groups.Results The postoperative pain in the observation group was lighter than that in the control group，the occurrence rate of complications and treat ment costs were lower than those in the controlgroup，and the average hospital stay was shorter than that in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Applying the FTS conceptin the peri-operative management of the patients with artificialknee joint replacement can reduce patient′s pain，shortens the hospitalization time，reduces the hospitalization costs，promotes patient′s rehabilitation and is worthy of being clinically promoted.

【Key words】Perioperative nursing；Arthroplasty，replacement，hip；Length ofstay

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月至2015年8月在咸阳市第一人民医院骨一科住院行人工膝关节表面置换术的患者120例，随机将其分为观察组和对照组，各60例。对照组中男36例，女24例；年龄50～78岁；骨性关节炎43例，类风湿关节炎17例；单膝置换54例，双膝置换6例；术前膝关节活动度（ROM）35°～85°，膝关节功能评分（HSS）33～55分。观察组中男42例，女18例；年龄51～77岁；骨性关节炎49例，类风湿关节炎11例；单膝置换48例，双膝置换12例；术前ROM 31°～83°，HSS 31～52分。两组患者一般资料、病史、诊断和术前HSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者诊断标准及术式一致，手术均由同一组医生完成，均使用国产后稳定型全膝关节假体。出院标准：术后患者病情平稳，手术伤口拆线，愈合良好，无并发症，膝关节无痛屈曲120°～130°，伸直0°～5°，借助助行器行走200m以上，基本能生活自理。所有患者均对本研究知情同意。

1.2方法

1.2.1护理方法

1.2.1.1对照组采用传统围术期管理方案，在患者入院时进行全膝关节置换术（TKA）手术常规的心理护理和健康教育；给营养支持；术前康复训练；常规留置导尿；术后疼痛不能耐受时根据医嘱给予止痛药物或采取放松疗法；术后应用抗凝药物预防血栓，术后1周下床活动；发放功能锻炼手册，以被动运动为主进行恢复训练。

1.2.1.2观察组实施FTS理念指导下的围术期管理。（1）术前措施：①心理护理：膝关节骨性关节炎患者多为老年患者，责任护士与患者和家属进行良好的沟通，使患者保持积极的心态配合手术治疗。②康复训练。责任护士指导并告知患者康复训练的方法和意义，鼓励患者与其他恢复良好的患者沟通学习床上大小便、呼吸功能的训练及踝泵运动、股四头肌、腘绳肌等长收缩及上肢力量的训练。③术前2～3h进行静脉补液500～1000mL。（2）围术期疼痛管理：实施综合疼痛护理干预，具体方法如下。①心理干预：责任护士了解患者的心理需求，教会其使用全身放松法，分散注意力，以减轻患者焦虑、缓解不良情绪造成的增敏性疼痛［3］。②疼痛知识宣教：患者入院后即进行疼痛理念宣教，内容包括对疼痛的认识、疼痛评估的方法、止痛的方法及重要性等。③超前使用镇痛药物干预及多模式镇痛方式：根据视觉模拟评分法（VAS）评估量表对疼痛进行评估，根据患者疼痛程度术前3 d开始预防性疼痛干预，口服塞来昔布。术后12 h继续开始口服塞来昔布，连用7 d。术后安装患者自控镇痛泵（PCA）进行超前镇痛，使用PCA期间评估患者的疼痛、镇痛情况，评分大于3分时联合应用其他类镇痛药物。每天康复前用手按压2次PCA，然后进行无痛训练。PCA去除后，每次锻炼前30min口服镇痛药物塞来昔布，缓解康复锻炼时关节的疼痛。④伤口冰敷：术后24 h内冰敷伤口，在冰敷时保持冰袋固定在膝关节周围，及时更换，严格床头交接班，避免冻伤。同时在患者每次进行康复锻炼后冰敷1 h，以减少关节局部的肿痛。⑤体位管理：协助患者摆舒适体位，患肢呈伸直膝关节功能位，抬高20°～30°，以利于静脉回流，消除肿胀，减轻疼痛。（3）术中体温管理：术中对静脉滴注液加温，冲洗液加温，使用保暖床垫，避免暴露，减少患者散热。（4）尿管管理：留置导尿者，麻醉清醒后即拔除尿管。（5）下肢深静脉血栓形成预防：观察组患者在术后12 h开始，应用低分子肝素皮下注射，同时应用弹力袜及空气压力波治疗仪，并结合关节松动训练仪（CPM），进行早期功能锻炼，降低下肢深静脉血栓的发生率。（6）FTS理念：FTS强调早期功能锻炼及康复训练，医护定时辅导、协助、督促，并依据患者个体差异，及时调整训练计划。①术后当天：麻醉未完全消失前，责任护士双手由患者足跟开始由远心端向近心端挤压小腿腓肠肌，促进患肢血液循环。麻醉消失后，鼓励患者主动进行踝关节的跖曲、背伸，趾间关节的随意活动及股四头肌等长收缩训练，同时注意观察患肢末梢血运、感觉、运动、肢体肿胀情况。患肢穿弹力袜加压包扎。②术后第1天：用CPM机进行膝关节被动伸直训练及持续被动运动，屈膝角度从0°～30°开始，以后每天增加10°～20°。术后第7天使膝关节主动活动度达到0°～90°；2周达到0° ～120°。伤口引流管未拔除者锻炼时注意夹管，防止引流管内血液反流入伤口，引起逆行感染；拔除引流管后指导患者先床上坐起，若无头晕、恶心等症状，逐步下地，健侧肢体先着地，患肢后着地站立，如能耐受，再协助患者短距离行走。③术后第2～6天：责任护士指导患者主动进行膝关节的屈曲、伸直锻炼，同时辅以被动训练，动作幅度不宜过大、过猛。术后第4～6天，增加坐位抱大腿屈曲、卧位双足跟滑动训练。继续下床站立和行走。④术后第7～14天：指导借助助行器上下楼梯练习，在上楼时先健侧上，下楼时先患侧下。⑤术后第14天：伤口拆线，继续进行康复训练，均匀分配运动量，勿急于求成。（7）出院指导：TKA术后大部分康复训练需患者在家继续进行，出院时为其制订康复锻炼计划，并在出院前教会患者训练方法。康复指导采用口头讲解、电话随访、上门随访等方式，督促患者按计划训练。

1.2.2观察指标观察两组患者术后疼痛程度（VAS评分量表：0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示剧痛）；观察两组患者便秘、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、肺部感染等术后并发症情况；比较两组患者平均住院时间及治疗费用；术后2周、3个月、半年、1年随访比较两组患者HSS评分情况。

1.3统计学处理应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2　结果

2.1两组患者术后疼痛程度比较采用VAS评分对两组患者疼痛程度进行评估，观察组术后6、24、48、72 h VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者术后VAS评分比较（±s，分）

表1　两组患者术后VAS评分比较（±s，分）

注：-表示无此项。

?

2.2两组患者术后并发症发生情况比较观察组患者术后并发症明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

1.PPP项目涉及税种。税收成本贯穿了PPP项目的整个生命周期，对于政府、企业及资金方的投资回报率有重大影响，项目税务成本的变化会直接影响PPP模式的项目成本和投资回报率。因此分析智慧城市PPP项目的税收不确定性，有助于为三方合作方式提供一般性的税务支持和技术指导，为智慧城市建设提供更加科学合理的筹资渠道。

表2　两组患者术后并发症发生情况比较［n（%）］

2.3两组患者平均住院时间和治疗费用比较观察组患者平均住院时间短于对照组，且治疗费用低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者平均住院时间和治疗费用比较（±s）

表3　两组患者平均住院时间和治疗费用比较（±s）

注：-表示无此项。

组别观察组对照组t P 60 60 --14.02±1.10 20.03±2.30 10.19 ＜0.05 3.31±0.78 4.28±0.93 6.93 ＜0.05 n 平均住院时间（d）治疗费用（万元）

2.4两组患者术后HSS评分比较两组患者术后2周HSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组患者术后3、6、12个月HSS评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　两组患者术后HSS评分比较（±s，分）

表4　两组患者术后HSS评分比较（±s，分）

注：-表示无此项。

组别观察组对照组t P 60 60 --62.3±4.2 56.8±3.9 1.83 ＞0.05 92.5±4.1 81.4±4.7 3.13 ＜0.05 93.0±4.4 82.2±3.8 3.50 ＜0.05 88.0±5.9 79.2±6.1 2.59 ＜0.05 n术后2周术后6个月术后12个月术后3个月

3　讨论

FTS理念认为，详细充实的术前教育是快速康复过程中很重要的因素。对患者从入院到出院实行全方位的、系统的康复指导，使患者正确理解、积极接受治疗康复过程，明显减轻了患者的焦虑、应激反应，有效促进了患者的术后康复［4］。

术前2～3 h进行静脉补液，能有效减少术后的胰岛素抵抗现象，同时减少禁食引起的液体缺乏［5］。

FTS提倡多模式镇痛及联合使用2种及以上的镇痛药或方法，能取得完美的镇痛效果，以接近无痛［6］。同时，充分的镇痛也是患者早期下床活动及进行锻炼的前提，对促进患者早日康复十分重要。

围术期低温可导致机体复温过程中产生一系列应激反应，而在此期保持体温能减少术中出血、术后感染、手术切口不愈合及心血管系统等并发症［7］。本研究观察组采取有效的体温管理措施后，无一例发生低体温有关的应激反应。

FTS理念认为导尿管、引流管等管路不但会引起患者身心不适，而且留置时间过长会增加感染机会，宜早拔除［8］。本研究中，观察组患者麻醉清醒后即拔出尿管的措施使得术后泌尿系感染发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

术后长期卧床损害肺功能及组织氧化能力，同时使肌肉强度降低，诱发深静脉血栓形成，FTS理念主张早期康复训练，以促进静脉回流，减轻肿胀，防止下肢深静脉血栓形成，同时可增加关节的营养供给和代谢活动，减少关节周围组织粘连，加快自身修复，并减少骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症的发生。观察组患者在术后，应用低分子肝素抗凝，辅以弹力袜及空气压力波治疗仪，有效降低了下肢深静脉血栓的发生率［9］。

通过将FTS理念应用于全膝关节置换围术期护理中，加速了患者的康复速度，提高了疗效［10］。FTS管理可显著改善全膝关节置换患者术后膝关节功能［11］。本研究结果表明，观察组患者术后膝关节功能明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

FTS的核心就是通过采取一系列围术期处理措施降低手术治疗对患者造成的应激反应，缩短住院时间、减少住院费用。本研究结果表明，两组患者术后住院时间及治疗费用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

FTS的成功是将众多围术期管理措施综合加以优化的结果。FTS理念应用于TKA患者围术期管理，降低了患者的心理负担，减轻了患者疼痛，减少了术后并发症［12］，缩短了住院时间，降低了治疗费用，促进了患者康复，值得临床推广。

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Application of fast-track surgery concept in peri-operative management of patientsw ith artificialknee joint replacement

Zhang Yajun1，Han Jian1，Wang Yinxia2，Feng Yueguo3，Chen Ke1，Yin Zhenhua1
（1.First Department of Orthopedics，Xianyang Municipal First People′sHospital，Shaanxi712000，China；2.Department of Nursing，Xianyang Municipal First People′s Hospital，Shaanxi712000，China；3.Medical Team，NyingchiArmed Police Detachment，Nyingchi，Tibet 860000，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.015

A

1009-5519（2016）08-1164-03

张亚军（1980-），主管护师，主要从事骨科护理和护理管理工作。

（2016-01-24）