危重症患者急诊绿色通道的一体化管理

2016-09-05刘晓林梁隆斌成都大学附属医院急诊科四川成都610081

现代医药卫生 2016年8期

刘晓林，梁隆斌（成都大学附属医院急诊科，四川成都610081）

·论著·

危重症患者急诊绿色通道的一体化管理

刘晓林，梁隆斌△
（成都大学附属医院急诊科，四川成都610081）

目的探讨急诊绿色通道一体化管理在危重症患者医疗救治中的作用。方法选取该院2012年4月至2014年4月收治的急性心肌梗死（AMI）患者64例，将其分为绿色通道救治组（34例）和常规诊疗组（30例），比较两组患者急诊静脉溶栓成功率、再灌注心律失常发生率及病死率；选取该院同期收治的急性出血性脑卒中患者87例，将其分为绿色通道救治组44例和常规诊疗组43例，对比分析两组患者再出血发生率、院内肺部感染及病死率；选取该院同期收治的严重多发伤患者91例，将其分为急诊绿色通道救治组（47例）和常规诊疗组（44例），对比分析两组患者失血性休克发生率、平均住院时间及病死率。结果AMI急诊绿色通道救治组患者静脉溶栓成功率高于常规诊疗组，而心律失常发生率和死亡率低于常规治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；急性出血性脑卒中急诊绿色通道救治组患者再出血发生率、肺部感染率及病死率均低于常规诊疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；严重多发伤救治急诊绿色通道救治组患者失血性休克发生率及病死率低于常规诊疗组，平均住院时间短于常规诊疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论及时对危重症患者采取急诊绿色通道管理模式，可在一定程度上提高患者的生存率，改善其临床预后。

急救；急症；心肌梗死；多处创伤；卒中；绿色通道

【Abstract】Objective To investigate the role of emergency green channel integrated management in themedical treatment of critically illpatients.Methods Sixty-four patientswith acutemyocardial infaction（AMI）in ourhospital from April2012 to April2014 were selected and divided into the green channel treatmentgroup（34 cases）and the conventional treatment group （30 cases）.The success rate of emergency intravenous thrombolysis，incidence rate of reperfusion arrhythmias and mortality were compared between the two groups；contemporaneous 87 cases of acute hemorrhage cerebral stroke were selected and divided into the green channel treatment group（44 cases）and the conventional treatment group（43 cases）.The rebleeding occurrence rate，incidence rate of nosocomial pulmonary infections andmortality in the two groups were contrastively analyzed；contemporaneous 91 cases of severemultiple trauma were selected and divided into the green channel treatment group（47 cases）and the conventional treatmentgroup（44 cases）.The incidence rate of hemorrhagic shock，average hospitalization stay andmortality in the two groups were contrastively analyzed.Results The success rate of intravenous thrombolysis in the AMIpatients of the green channel treatment group was higher than thatof the conventional treatmentgroup，while the incidence rate of reperfusion arrhythmias andmortality were lower than those of the conventional treatmentgroup，and the differenceswere statistically significant（P＜0.05）；the incidence rate of rebleeding，pulmonary infection rate andmortality in acute hemorrhagic stroke patients of the green channel treatmentwere lower than those of the conventional treatment group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）；the incidence rate of hemorrhagic shock and mortality in severemultiple trauma patients of the green channel treatment group were significantly lower than those of the conventional treatmentgroup，while the average hospitalization time was shorter than that of the conventional treatment，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Timely adopting emergency green channel management mode for critically ill patients can increase the survival rate of patients in some extentand improves the clinicalprognosis.

【Key words】Firstaid；Emergencies；Myocardial infarction；Multiple trauma；Stroke；Green channel

近年来，急诊医学正以稳健的步伐不断地发展与完善，而危重症的管理归属于急诊亚专业分属，规范的一体化管理模式可以使危重病患者得到更有效、及时的诊疗，更大程度地改善患者的预后。随着人们生活消费水平的提高，在饮食习惯的改变，环境因素不可预期的影响，交通状况的现状，生活、工作压力的增大等一系列影响因素前提下，目前相关统计证实，危重症的发病率较之前有明显升高趋势。本研究以急性心肌梗死（AMI）、急性出血性脑卒中、严重多发伤危重症患者为研究对象，采用目前应用的急诊绿色通道一体化管理模式，与传统常规的救治模式进行对比，探讨急诊绿色通道一体化管理模式对危重症患者预后转归的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年4月至2014年4月本院收治的AMI患者64例，其中男31例，平均年龄（61.0± 2.3）岁；女33例，平均年龄（63.0±2.7）岁；所有患者均符合1999年美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）修订的AMI诊断标准；发病时间1～3 h；梗死部位下壁33例，前壁17例，广泛前壁14例。选取同期本院收治的急性出血性脑卒中患者87例，其中男47例，平均年龄（64.7±3.1）岁；女40例，平均年龄（65.9±3.7）岁；所有患者均经颅脑CT证实存在明确出血表现（出血量大于20mL）；出血部位在基底节34例，蛛网膜下腔15例，硬膜外血肿13例，硬膜下血肿14例，丘脑9例，脑干2例；入院时格拉斯哥评分（GCS）≤8分。选取同期本院收治的严重多发伤患者91例，其中男57例，平均年龄（57.7±2.9）岁；女34例，平均年龄（59.2±3.4）岁；其中蛛网膜下腔出血合并多发多根多处肋骨骨折、胸腔积液49例；重型颅脑创伤合并肺挫伤、血气胸27例；硬膜外血肿合并颈椎骨折、骨盆粉碎性骨折15例，其创伤评分CRAMS≤6分。将各组研究对象均分为急救绿色通道救治组（34、44、47例）与常规诊疗组（30、43、44例）两组，且每两组患者性别、年龄、临床特征等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1分组及治疗方法

1.2.1.1分组原则院前出诊在各病种接诊时符合条件者即纳入急救绿色通道救治研究组，同期未开展急救绿色通道救治模式下符合各病种诊断条件者纳入常规诊疗研究组，本院在2013年4月制订急诊绿色通道规范化救治流程。

1.2.1.2AMI急诊绿色通道救治组：接诊时即完成简单病史采集，排除溶栓禁忌证，同时行动态心电图检测，建立静脉通道，完成血常规、生化、出凝血、心肌酶谱等血标本采集，与患者家属沟通交代病情及治疗方案，同时签署同意溶栓治疗的知情同意书，电话告知院内准备开启急诊绿色通道溶栓治疗，入院后1 h内完成静脉溶栓。常规诊疗组：接诊时完成病史采集，行单次床旁心电图检测，入院后通知心肌梗死静脉溶栓组准备行溶栓治疗，同时完成心肌酶谱等生化指标检测，再次行心电图检查，与患者家属沟通交代病情及治疗方案，同时签署同意溶栓治疗的知情同意书，溶栓治疗在2 h内完成。两组溶栓治疗时均做好阿托品、多巴胺、除颤仪等抢救药物的准备及抢救设施的完善；治疗有效评价指标：（1）心电图ST段抬高于2 h内回降大于50%；（2）胸痛2 h内基本消失；（3）2 h内出现再灌注性心律失常；（4）血清肌酸肌酶同工酶（CK-MB）峰值提前出现（14 h内）间接判断血栓溶解。

1.2.1.3急性出血性脑卒中急诊绿色通道救治组：接诊时即完成病史采集，床头抬高15°，防止呕吐误吸，必要时特殊方法气管插管（喉罩），建立静脉通道，留取血常规、出凝血、输血前8项、定血型等生化标本，控制性降压，电话告知院内准备开启急诊绿色通道，同时告知影像科做好CT准备，与患者家属进行病情沟通，签署手术同意书，CT检查结束后直接护送患者入手术室准备急诊手术，此过程在1 h内完成。常规诊疗组：接诊时简单完成病史采集，建立静脉通道，控制性降压，床头抬高15°，入院后完成血标本送检，电话告知影像科行CT准备，与患者家属进行病情沟通，签署手术同意书，CT检查完成后护送患者入手术室准备急诊手术治疗，此过程在2 h内完成。

1.2.1.4严重多发伤急诊绿色通道救治组：接诊时即完成病史采集，遵循通气、止血、包扎、固定、转运原则，可疑颈椎损伤者予以颈托固定、脊柱板搬运，按照CRASH PLAN体格检查原则，电话告知院内准备开启急诊绿色通道，病情需要时院内电话告知相关专科医生前往急诊科会诊，建立静脉通道，留取血常规、出凝血、输血前8项、定血型等生化标本，同时与患者家属进行病情沟通，入院后依据患者生命体征及损伤程度完成必要检查后护送患者入重症医学科，此过程在1 h内完成。常规诊疗组：接诊时完成病史采集，所有患者院前接诊时即采集病史，遵循通气、止血、包扎、固定、转运原则，可疑颈椎损伤者予以颈托固定、脊柱板搬运，CRASH PLAN体格检查原则，建立静脉通道，入院后完成血常规、出凝血、输血前8项、定血型等生化标本检测，必要时请相关专科医生会诊，完成必须检查后护送患者入重症医学科，此过程在2 h内完成。

1.2.2观察指标观察比较AMI急诊绿色通道救治组、常规诊疗组患者静脉溶栓成功率、再灌注性心律失常的发生率、病死率；观察比较急性出血性脑卒中急诊绿色通道救治组、常规诊疗组患者再出血发生率、住院期间肺部感染发生率、病死率；观察比较严重多发伤急诊绿色通道救治组、常规诊疗组患者失血性休克发生率、病死率。

1.3统计学处理应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，本研究计量资料符合正态分布，无须秩和检验，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组AMI患者各项观察指标比较经急诊绿色通道救治的34例AMI患者，有31例成功接受静脉溶栓，2例发生心律失常（为房颤合并传导阻滞），死亡1例；30例常规诊疗组患者中有21例患者成功接受静脉溶栓，4例发生心律失常（1例为室颤，2例发生阿斯综合征，1例为心室期前收缩），死亡5例。急诊绿色通道救治组患者静脉溶栓成功率较常规诊疗组升高，而心律失常发生率和病死率均较常规诊疗组降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　AMI两组患者各观察指标比较［n（%）］

2.2急性出血性脑卒中两组患者各观察指标比较急诊绿色通道救治组患者再出血发生率、肺部感染率及病死率均较常规诊疗组降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　急性出血性脑卒中两组患者各观察指标比较［n（%）］

2.3严重多发伤救治两组患者各观察指标比较急诊绿色通道救治组患者失血性休克发生率及病死率均低于常规诊疗组，平均住院时间短于常规诊疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　严重多发伤救治两组患者各观察指标比较

3　讨论

20世纪70年代，急诊医学作为一门新兴的临床学科在美国率先出现，随即各国急诊医学的发展呈现蒸蒸日上的局势；在我国经过20多年的发展历程，急诊医学已经形成其各具特色的亚专业分属；目前急诊科已成为医疗救治的前沿阵地，尤以危重症患者的救治与管理作为主体，如AMI、急性脑卒中、严重多发伤等危重症均讲求“黄金救治1 h”的救治理念，所以急诊绿色通道的一体化管理在危重症患者的救治中起着举足轻重的作用。

本院急诊医学部设立急危重症患者急诊抢救绿色通道，为危重症患者的救治提供快速、有效、安全的诊疗服务，保证患者的生命在第一时间内得到最有效的救治。本研究中急诊绿色通道组均使用床头悬挂红色警示灯标示，所有患者采用“先检查、后付费”原则，以利于患者在最短的时间内得到最有效的救治。

赵晓东等［1］对AMI患者实施绿色通道治疗尿激酶静脉溶栓的效果进行研究，结果发现，采用急诊绿色通道者其平均发病至溶栓时间、院内溶栓时间较传统方法明显缩短、再通率提高、病死率降低，急诊绿色通道与传统方法相比具有明显优势。本研究结果显示，AMI急诊绿色通道救治组患者静脉溶栓成功率较常规诊疗组有明显提高，心肌再灌注心律失常发生率及死亡率较常规诊疗组降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。AMI是目前导致心血管疾病死因的首要因素，最有效的治疗时间窗可以直接改善患者的预后转归，而目前AMI的发病率呈现逐年升高趋势，因AMI就诊于急诊科的患者日渐增多，因此，设立AMI急诊绿色通道专项管理至关重要。开辟绿色通道可以直接降低患者的病死率，改善患者的预后。目前，AMI的急诊绿色通道管理模式逐步实施临床路径化，这在一定程度上提高了AMI患者的生存率，更加缩短了AMI患者的治疗时间窗。孙卫平［2］观察了急诊介入治疗在AMI中的作用，发现绿色通道的实施、术前准备的程序化、抗凝治疗等是直接影响AMI治疗成功的关键，这也与本研究结果一致。

本研究结果发现，急性出血性脑卒中急诊绿色通道救治组患者再出血发生率、肺部感染率及病死率均较常规诊疗组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。急性出血性脑卒中的发病率目前呈现有增无减的趋势，且发病年龄逐渐年轻化，其为致死、致残最常见的原因之一，导致患者生活质量显著下降。急诊医学素有“先救命后治病”的理念，这也是急诊医学不同于临床专科的特点，出血性脑卒中患者的救治只有讲求争分夺秒，才可能为手术提供一线机会。若是短时间内出血量较大，一旦脑疝形成，患者的生命危在旦夕。因此，针对此类患者本院急诊科开通绿色通道，从患者入急诊室至进入专科病房前，持续动态观察患者意识、血压、瞳孔等波动情况，并积极合血备血、备皮，积极完善术前准备，为提高患者的生存率、改善患者的生活质量打下坚实的基础，为挽救患者的生命提供一线生机。

本研究结果显示，严重多发伤急诊绿色通道救治组患者其失血性休克发生率、病死率较常规诊疗组明显降低，平均住院时间较常规诊疗组缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。程晓斌等［3］研究发现，多发伤急救团队制定的多发伤院内救治规范可显著缩短院内救治时间，是降低多发伤患者病死率的重要原因。这也进一步证实了急诊绿色通道的重要性。因此，多发伤患者合并失血性休克会使患者的病死率明显升高，必须在第一时间内纠正休克的状态，失血是导致休克的导火索，而创伤是其源头，故开展急诊绿色通道所赢取的时间增加了纠正失血性休克的时限。

宋卫东等［4］、王雄明［5］、崔连珉等［6］、刘红丽等［7］采用急诊绿色通道对多发伤患者的救治效果表明，采用急救流程一体化后多发伤患者入急诊室至接受确定性治疗时间较传统方法缩短，病死率降低；患者从入院到开始手术的平均时间、平均住院时间均低于常规诊疗组。采用急诊绿色通道救治后的患者其急救处置时间、从急诊到影像学检查完毕时间、会诊时间、患者从到达急诊至入手术室交接班的时间均较传统救治方法明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明急诊绿色通道在严重多发伤抢救中的应用可争取更多的抢救时间，缩短住院时间，降低病死率，提高患者的生存率，这与本研究结果也是一致的。

李小宇等［8］在4 349例急诊抢救病例临床分析中发现循环系统和神经系统疾病在前10位疾病中分别处于第1、2位，心血管疾病中的AMI、神经系统中的急性出血性脑卒中亦是危重症中的典型。随着交通状况的现状，机动车辆的普及使用、道路施工的建设，严重多发伤已成为交通事故中致死率较高的、急诊就诊率逐年升高的危重疾病，这也是本研究选取上述危重症患者作为研究对象的原因。目前某些学者也曾报道急诊绿色通道与AMI、多发伤等相关性研究，也有学者研究急诊绿色通道的管理模式，但目前研究中少见急诊绿色通道一体化管理模式与AMI、急性出血性脑卒中、严重多发伤的相关性报道，这也是本研究的新颖所在。经上述研究发现，急诊绿色通道的及时开通较传统诊疗方法更有助于危重症患者的预后和转归，对于危重症患者采取急诊绿色通道的一体化管理模式值得推广与普及。

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［2］孙卫平.急性心肌梗塞患者急诊介入治疗的术中配合［J］.医学信息：中旬刊，2010，5（7）：1733-1734.

［3］程晓斌，赵先柱，张连阳，等.多发伤院内紧急救治规范探讨［J］.创伤外科杂志，2010，12（1）：4-7.

［4］宋卫东，诸海军，余猛进，等.多发伤急救流程一体化的实施效果研究［J］.医学临床研究，2013，30（11）：2231-2233.

［5］王雄明.急诊绿色通道在严重多发伤抢救中的应用［J］.中外医学研究，2011，9（30）：144-145

［6］崔连珉，刘用玲，岳文明.急救绿色通道在严重多发伤救治中的作用［J］.临床急诊杂志，2010，11（6）：338-340.

［7］刘红丽，黄德才，关山越，等.急救绿色通道在基层医院急诊抢救严重多发伤中的应用［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，7（5）：422-425.

［8］李小宇，李亚林，秦俭，等.4349例急诊抢救病例流行病学分析［J］.中国急救医学，2008，28（10）：950-952.

Emergency green channelintegrated managementin critically illpatients

Liu Xiaolin，Liang Longbin△（Department of Emer-gency，Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu，Sichuan 610081，China）

·论著·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.013