王斌，李忠，彭芹，王芸（.重庆邮政医院放射科，重庆40005；.巴南区第二人民医院影像科，重庆400054；.新桥医院肾内科，重庆40007）

肾血管性高血压的SCTA与DUS检测价值比较

王斌1，李忠2△，彭芹3，王芸2
（1.重庆邮政医院放射科，重庆400015；2.巴南区第二人民医院影像科，重庆400054；3.新桥医院肾内科，重庆400037）

目的比较螺旋CT动脉造影（SCTA）与双功能超声（DUS）诊断血流动力学显著改变的肾血管性高血压（RVH）的可靠性和特异性。方法抽取2009～2015年本院43例临床确诊的RVH患者且同期行SCTA、DUS检测，对比分析2种检测方法的可靠性和特异性。结果43例患者共检出狭窄血管46根，副肾动脉1根；SCTA的特异性（95.74%）和敏感性（100.00%）均高于DUS的特异性（82.98%）和敏感性（87.23%），差异均有统计学意义（P＜0.05）；SCTA在狭窄斑块位置、形态、长度、程度、表面状况、负荷及表面溃疡等特征均优于DUS，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），但在斑块结构和重构方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论SCTA诊断血流动力学显著改变RVH价值的可靠性和特异性均高于DUS。

高血压，肾血管性；体层摄影术，螺旋计算机；超声检查，多普勒，彩色

【Abstract】Objective To compare the possibility and characteristic between spiral computed tomography angiography （SCTA）and duplex ultrasonogrphy（DUS）in diagnosing renovascular hypertension（RVH）with obvious hemodynamic changes. Methods Twenty-three cases of clinically diagnosed RVH in our hospital during 2009-2015 were collected and simultaneously performed SCTA and DUS.The reliability and specificity were compared between the twomethods.Results In 43 cases，46 narrow blood vesselsand 1 accessory renalartery were found.The specificity and sensitivity in SCTA were 95.74% and 100.00%，which were higher than 82.98% and 87.23% in DUS with statistical difference（P＜0.05）；SCTA was superior to DUSin determining the characteristics such as the location，shape，length，extent，surface appearance，load and surface ulcer，the differences were statistically significant（P＜0.05 or0.01），while therewas no statistical differences in the aspects ofdensity and reconstruction（P＞0.05）.Conclusion SCTA hashigher reliability and higherspecifi city than DUS in diagnosing RVH with obvioushemodynamic change.

【Key words】Hypertension，renovascular；Tomography，spiralcomputed；Ultrasonography，Doppler，color

肾血管性高血压（RVH）占高血压患者的5%～10%，特定人群中可达到30%［1］，近年来，随着老龄人口的增加，发病率明显上升［2］，而且病情进展快、治疗难、后果重，因此早诊断、早干预、早治疗具有非常重要的意义。目前，对RVH检查方法较多，如卡托普利-肾素激发试验、卡托普利-放射核素肾图、双功能超声（DUS）、螺旋CT动脉造影（SCTA）、磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等，但大部分检查对肾动脉狭窄性质的判断不具有定征性。本文旨在比较分析2种比较简单、无创的SCTA与DUS诊断血流动力学显著改变的RVH价值的可靠性和特异性。

1　资料与方法

1.1一般资料选取重庆邮政医院2009～2015年临床确诊为RVH且同期行DUS及SCTA检查的患者43例，年龄36～69岁，其中男27例，女16例，病程3个月至18年。3例突发起病，持续性高血压［（160～240）/（95～147）mm Hg，1mm Hg=0.133 kPa］；40例既往有高血压病史［（150～206）/（90～147）mm Hg］，但近1～6个月血压突然升高且多种药物联合控制无效。体格检查：听诊，心肺无异常，脐周血管杂音17例，肾动脉血管杂音19例。叩诊，双肾区无叩痛。实验室检查，血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）轻度增高5例，三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、血浆蛋白、血脂、血糖、血常规正常。尿常规，镜下血尿3例，蛋白尿4例，管型1例。

1.2方法

1.2.1CT扫描美国GE Lightspeed 64排CT。扫描范围：上自膈下至髂前上棘上缘。扫描条件：电压120 kV，电流300～390mA，层厚0.5mm，螺距1∶1.5，转速0.5 s，扫描总时间4.5～5.5 s。造影剂为碘普罗胺注射液300 （300 mgI/mL），总量60～80mL，注药速度2.5～3.0mL/s，随即以同样速度注入生理盐水30mL。扫描：动脉期利用Smart Prep软件监控，监控层面设于肾门平面的腹主动脉，将其作为靶血管，监视延迟时间设为25 s，诊断延迟时间设为5 s，扫描间隔时间设为1.0～1.2 s，扫描触发阈值设定180 HU，图像处理：图像传至工作站（AW4.5），最大密度投影、表面遮盖显示、多平面重建、曲面重建、容积再现并结合血管探针技术。肾动脉狭窄分为：轻度，管腔狭窄小于50%；中度，管腔狭窄大于50%～75%；重度，管腔狭窄大于75%［3］。根据累及长度分为：局限性、节段性和弥漫性。根据斑块中大于60%的范围为“兴趣区”显示最大层面的CT值分为：脂性斑块（-42～12HU）、中性斑块（13～112 HU）、混合斑块、钙化斑块（113～731 HU）［4］。根据斑块形态分为：偏心性、向心性和串珠样狭窄。根据斑块表面积区分斑块负荷。根据表面情况分有、无溃疡等。

1.2.2彩色多普勒超声诊断HP5500彩色多普勒超声诊断仪，凸阵式探头，频率：2.5～5MHz，由经验丰富的高级职称医师操作。患者24 h内清淡饮食，空腹8～12 h，检查前清洁肠道及呼吸训练等。检查取仰卧位和侧卧位，先用3.5MHz灰阶探头行略偏腹正中纵、横扫查找到双侧肾动脉主干起始部，侧卧探查双侧肾动脉外段和肾内各级分支，右肾动脉主干以肝胆作透声窗，左肾动脉主干以左肾作透声窗，然后换用5.0MHz探头，并用彩色多普勒超声、能量多普勒超声、结合M型和探头加压等检查技术，用较快的多普勒扫描速度，400°～600°取样角和小彩色取样框，自动包络法测定收缩期血流峰值（PSV），满足肾动脉与主动脉PSV比率大于或等于3.5、两肾间的肾内叶间动阻力指数（RI）相差大于或等于3%的条件下，根据PSV分为轻度狭窄（PSV=150～180 cm/s）、中度狭窄（PSV=181～210 cm/s）、重度狭窄（PSV≥211 cm/s）［5-8］；根据是否有钙化区别软斑和硬斑。根据实时截图评估狭窄斑块的位置、形态、程度、负荷、重构等。

1.3统计学处理应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组23例患者共检出狭窄血管46根，副肾动脉1根（图1）。SCTA的敏感性为100.00%，重度5根（图1a、1b）、中度36根、轻度5根，特异性为95.74%。DUS共有5根血管未检出，其中包含1根副肾动脉，敏感性为87.23%，重度6根（图2a）、中度31根（图2b）、轻度4根，特异性为82.98%。SCTA的特异性和敏感性均高于DUS的特异性和敏感性，差异均有统计学意义（P＜0.05）；SCTA在狭窄斑块位置、形态、长度、程度、表面状况、负荷及表面溃疡等方面均优于DUS，差异均有统计学意义（P＜0.05 或0.01），而在斑块结构、重构方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　SCTA与DUS检测狭窄血管结果比较

续表1　SCTA与DUS检测狭窄血管结果比较

图1　患者CT扫描结果

图2　患者彩色多普勒超声诊断结果

3　讨论

RVH是由于肾动脉粥样硬化、大动脉炎或肌纤维结构不良等因素导致肾动脉血管狭窄，肾血灌注减少，球旁细胞肾素释放增加，激活RAAS系统，同时前列腺素和激肽释放酶释放减少而导致水钠潴留，血压升高。血管紧张素Ⅱ增高可导致血管肥厚、血管重塑、内皮功能障碍、心肌增生和左心室重塑等不良反应；醛固酮更重要的是还可导致组织纤维化和左心室高电压而使病程进程加速。目前，国内中老年人已成该病的高发群体，主要与肾动脉的粥样硬化相关。在斑块形成早期，脂质含量多，纤维帽薄而极不稳定。有研究认为，斑块的应变性与脂质呈正相关［9-10］。早期斑块易破溃、脱落、栓塞造成肾梗死，斑块负荷过大，肾血灌注减少还会严重影响肾脏功能，因此将其从原发高血压中识别出来，及时早干预、早治疗十分重要。

DUS检测虽无明显禁忌证，但因检查医生经验不同、探头压力不一、声束方向偏差等，对检查结果的敏感性和可靠性影响较大；血管壁的广泛钙化及患者的过度消瘦、肥胖及准备情况等因素也会干扰检查结果，因此本组病例有4根肾动脉及1根副肾动脉血管未检测到。DUS对血管的检测方法分为直接法和间接法，直接法是直接扫查肾动脉，寻找狭窄部位，冻结实时“截面”测值，李建初等［11］认为，肾动脉管腔近、远侧壁内缘难清晰显示，导致超声对靶血管腔内径的测量不可靠，但其可以反映狭窄斑块的形态、大小、钙化、重构等性质；间接法是检查肾动脉血流灌注情况间接评估肾动脉狭窄，原理是近端病变影响远端信号强度，远端病变影响近端血流阻力，因此湍流是其基本信号，但不具有特异性［12］。DUS的一帧图像只能显示病变的部分信息，检查者需结合多幅图像及双侧对比法综合评估，李建初等［11］认为，若单侧狭窄，双侧阻力指数之差大于3%对诊断狭窄大于70%有一定意义［11］。虽然DUS可以显示范围较大的回声均一的物质构成，但无法鉴别不均一物质中相邻的微小物质，＜2mm的钙化、溃疡、出血、血栓等判断较困难，即使较大范围病变，鉴别的准确性也仍有限。因此，DUS检测受自身特点和多因素干扰，为临床提供的信息也较局限。

尽管DSA是脉管狭窄诊断的“金标准”，但由于其有创性、高风险、高辐射、高费用不易被患者接受，同时其不能确定斑块的一些特异定征性质而使治疗承担较大风险。SCTA检测则具有微创性、快速性、安全性、智能性等优点易被患者接受［13］，扫描、重建、测量等均由智能软件控制，显示肾动脉狭窄部位病变信息丰富、精准［14］。本组SCTA检测肾动脉狭窄特异性略高于Willmann等［15］的研究成果，与现代工艺CT和软件进步相关。虽然SCTA与DUS在区分斑块结构和重构方面无明显差异，但CT值能较准确区分非钙化斑块中的脂性、纤维性和混合性斑块，而且对肾动脉狭窄斑块的位置、程度、长度、形态等特征显示的可靠性高于DUS。斑块的脂质含量，溃疡及大小、出血、负荷、“同心圆征”和重构等指标提示斑块“易损”且具定征性［16-17］。“同心圆征”是斑块周围环状强化，CT值高于相邻斑块但小于125 HU，病理基础是薄纤维帽和大脂核，因此本研究认为，大脂核、溃疡、出血等是斑块幼稚期的主要表现，钙化与斑块成熟度相关。此外，SCTA还可以通过肾脏大小、强化时间和灌注情况等信息而间接评价肾脏功能。因SCTA成像方式多，图像立体、直观、丰富，能给其他科室医生的术前指导、术后评价、复查等更形象、生动的感受。

总之，DUS提供影像信息不及SCTA丰富、全面、翔实、可靠，仅仅能作为RVH一线筛检的工具，尤其对碘过敏和肾功能不全者为较好的选择。SCTA检测肾动脉狭窄性高血压的可靠性和特异性明显高于DUS，能准确判断RVH的肾动脉狭窄的部位、程度、范围、负荷等，判断易损斑块性质具有定征意义，为临床的治疗方案提供翔实、可靠的依据，对术后也能更加直观地评价。

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Com parison on values of SCTA and DUS exam ining on renovascular hypertension

Wang Bin1，Li Zhong2△，Peng Qin3，Wang Yun2
（1.Department of Radiology，Chongqing Post Hospital，Chongqing 400015，China；2.Department of Image，Banan District Second People′s Hospital，Chongqing 400054，China；3.Department of Renal Medicine Xinqiao Hospital，Chongqing 400037，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.009

A

1009-5519（2016）08-1143-03

王斌（1972-），男，副主任医师，主要从事医学影像方面的研究。

△，E-mail：Li-zhong@163.com。

（2016-01-16）