高凯章，杨　锦，高永香（天全县中医医院骨科，四川雅安625500）

经肘肱三头肌内外侧双切口手术治疗儿童肱骨髁上Ⅲ型骨折近期疗效观察

高凯章，杨锦，高永香（天全县中医医院骨科，四川雅安625500）

目的探讨经肘关节肱三头肌内外侧双切口手术治疗儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折的疗效。方法选取2014年4月至2015年3月该科收治的儿童肱骨髁上骨折患儿256例，其中103例GartlandⅢ型骨折采用手法复位小夹板外固定治疗失败，紧迫转行经肘关节肱三头肌内外侧双切口切开复位克氏针交叉内固定治疗。结果该组103例患儿均获随访，随访时间2～9个月，平均4个月。103例均愈合，骨折愈合时间1.5～8.0个月，平均2个月。按Flynn功能评定标准：优76例，良17例，可8例，差2例，优良率90.3%。结论经肘关节肱三头肌内外侧双切口手术治疗难复性儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折具有复位精准，固定安全可靠，肘内翻发生率低，手术创伤小，不破坏伸肘装置，紧迫手术肢体肿胀消退快，可早期功能锻炼，术后功能恢复较好，是较理想的手术方式。

肱骨骨折；外科手术；儿童

2014年4月至2015年3月本科共收治儿童肱骨髁上骨折患者256例。其中153例属Gartland分型［1］Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型简单骨折，顺利实施手法复位外固定治疗至功能愈合，未纳入本研究。其余103例GartlandⅢ型骨折采用手法复位小夹板外固定治疗失败，紧迫（24 h内）转行经肘关节肱三头肌内外侧双切口切开复位克氏针交叉内固定治疗，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组103例患儿中男64例，女39例；年龄最小1.5岁，最大14.0岁，平均7.3岁，但集中于5～9岁年龄段；左侧61例，右侧42例；伸直型85例，屈曲性18例；开放性13例，闭合性90例；合并桡神经损伤9例；无血管损伤。受伤原因：踏滑板车摔伤2例，骑自行车摔伤4例，坠床9例，运动伤29例，走路摔伤或跌落伤59例。受伤至手术时间3 h至3 d（部分市外患儿路途遥远）。

1.2方法

1.2.1治疗方法患儿平卧于手术床上。手术对侧放置头架，调节其高度使患肢能屈肘平放于其上，这是复位内固定时备用体位之一。不使用止血带。臂丛或臂丛复合静脉全身麻醉成功后，患肢略外展，首先扪清尺骨鹰嘴、肱骨外髁及内上髁等体表标志，初步判断骨折移位方式。沿肱骨外髁向上在肱三头肌外侧肌间隙切开长约3 cm，如需探查桡神经，延长切口并用拉钩向前牵开，即可显露穿过外侧肌间隔走行于肱肌与肱桡肌之间的桡神经。显露、清理骨折端，初步复位，填塞纱布止血并保护肘前血管神经。屈肘外旋外展患肢，扪清肱骨内上髁，沿肱骨内上髁向上在肱三头肌内侧肌间隙切开长约2.5 cm，如无尺神经损伤表现，无需显露和游离尺神经。常见内侧肌间隔存在坚韧的膜状结构将肱骨远端内髁向前内上方牵拉妨碍复位，必要时可以切断。显露尺侧柱骨折端，清理断端。可在患肢平放外展体位下复位内固定。也可将患肢前屈上举屈肘平放于头架上，经拔伸牵引、端提捺正、旋前旋后等手法完全纠正短缩、前后、侧方、成角、旋转等移位，实现骨折的精准解剖复位。助手维持前臂体位，术者以一手拇指和示中指临时固定骨折处并利用其本体感觉，引导克氏针（1.5、1.0、2.0mm）分别从内外髁钻入越过骨折线在骨折近端交叉内固定，进针方向与肱骨冠状面呈10°左右前倾角，与肱骨干纵轴成45°左右角穿出对侧骨皮质（角度与骨折线的高低相关），考虑克氏针埋于骨膜外需退回少许，以克氏针经折弯剪断敲击后出对侧骨皮质1～2 mm为佳。2根克氏针交叉固定后，被动屈伸肘关节，如骨折仍不稳定，需再次置入克氏针至稳定为止，但不宜在同一部位反复穿刺。如骨折固定稳定，术后不需外固定，次日即可开始屈伸肘锻炼；如术中无法稳定固定骨折，术后辅以外固定2～3周后渐进肘关节功能锻炼。

1.2.2临床功能评定标准按Flynn临床功能评定标准［2］，提携角和屈伸功能丧失在0°～＜5°为优，5°～＜10°为良，10°～15°为可，＞15°为差。

2　结　果

2.1本组103例患儿均获随访，随访时间2～9个月，平均4个月。术后次日复查X线片骨折解剖复位。本组患儿无骨筋膜室综合征和缺血性肌挛缩出现。103例均愈合，骨折骨性愈合时间1.5～8.0个月，平均2个月。随访时间越长，肘关节功能恢复越好。2例出现肘内翻畸形（提携角小于0°），均是尺侧柱粉碎，骨折难以牢固固定，术后骨折再移位，但肘关节屈伸功能基本正常。所有患者无皮肤激惹征。2例手术切口感染，经扩创治愈。9例合并桡神经损伤探查无断裂，神经功能在3～6个月完全恢复，无医源性尺神经损伤。一般术后2～3个月解除内固定，无内固定器残留体内。

2.2Flynn临床功能评定按Flynn临床功能评定标准，优76例，良17例，可8例，差2例，优良率90.3%。优良率较低的原因与随访时间较短，肘关节功能恢复较差关系密切，与提携角减小关系不大。

2.3典型病例3例典型病例X线片（图1～3）如下。图1、2为2例藏族和汉族患儿，骨折在术后2个月时愈合并解除克氏针，随访6个月肘关节无畸形，屈伸功能正常，Flynn临床功能评定为优。图3、4是失败病例，术中发现肱骨远端尺侧柱及桡侧柱粉碎、骨折块细小并缺损，复位固定十分困难，经植骨内固定术后虽次日X线片满意，但随访8个月（图4）出现骨折延迟愈合，内固定松动，断裂，肘内翻畸形；功能正常，Flynn临床功能评定为差。

图1　患儿，男，13岁，肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，3根钢针固定，术前术后X线片。

图2　患儿，男，10岁，肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，2根钢针固定，术前术后X线片。

图3　患儿，男，9岁，肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，多根钢针固定，术前和术后次日X线片。

图4　患儿术后8个月X线片，骨折愈合，肘内翻畸形，部分钢针松动和断裂，术后3个月已取出松动钢针。

3　讨　论

直视下精准复位、固定骨折，实现骨折解剖复位和牢固固定，是预防肘内翻畸形的重要措施。肱骨髁上骨折经肘部肱三头肌内外侧双切口入路手术治疗，显露充分，可以从骨折的内外侧两缘、前后两面等不同角度观察和把握，防止出现短缩、旋转、侧方、前后、成角等移位（尤其是手法难以精确整复的旋转移位），较易实现骨折的精准解剖复位。同时，由于明确了肱骨下端的前后和左右界，固定时确保克氏针在理想的部位一次性成功置入，避免了克氏针对肱骨远端桡侧柱和尺侧柱的反复损伤。对影响稳定的骨碎块可以单独固定，增强了整体稳定性。初步固定完成后，屈伸肘关节，检查骨折端的稳定情况，如仍有不稳定表现，可以继续加用克氏针固定，直至活动肘关节时骨折断端稳定，实现牢固固定的目的。如果存在明显的骨缺损，可以按需植骨。固定和复位同等重要，重复位轻固定可能导致内固定术后骨折再移位，或需加用外固定，不利于早期功能锻炼，因此，二者不可偏废。

杨建平等［3］学者曾报道，闭合复位、石膏托或夹板外固定治疗完全移位的肱骨髁上骨折其肘内翻发生率为24%～58%；尺骨鹰嘴牵引治疗肘部严重肿胀、不可复性骨折或粉碎骨折其肘内翻发生率为25%～57%；切开复位内固定治疗开放性骨折需血管神经探查者及不可复性骨折，其肘内翻畸形也高达25%～33%。但本研究中肘内翻发生率［1.94%（2/103）］低于上述报道，且均为尺侧柱粉碎难以精准复位或虽复位但难以牢固固定，术后制动也不足。此数据与文献［3］报道存在一些差异，可能还与骨折严重程度、肘内翻认定标准的不同及随访时间短和病例数少等因素有关。

肱骨髁上骨折GartlandⅢ型移位方式十分复杂。矢状面有向前或向后的移位，冠状面有尺偏或桡偏的移位，水平面有旋转移位，纵轴上还有短缩或牵张的移位，呈多维畸形。患儿就诊时由于肘部肿胀多较明显，配合度及耐受力也较差，实现精准手法整复有一定难度；或骨折后由于尺侧柱和桡侧柱力学稳定性的改变，外固定难以维持稳定。本组患者均因从医20年以上中医骨伤专家手法整复不满意或骨折再移位而紧迫中转手术治疗。术中发现旋转移位很常见，即使桡侧柱已解剖复位，但尺侧柱仍呈旋前或旋后移位；或一侧柱斜行，另一侧柱粉碎，或双柱粉碎，坚强内固定尚且困难，外固定难度加大。为避免反复手法整复对骨与软组织的医源性损伤或反复C臂投照所致潜在损伤，采取切开复位内固定应是选项之一。目前，越来越多的学者认为，肘内翻是冠状面上复位不良的结果；肱骨远端有限的生长能力不足以在伤后几个月内造成畸形，所以不会因为内侧生长停滞造成肘内翻［4］。因此，在闭合复位不满意或外固定不满意的情况下，采用切开复位内固定治疗是明智的。

手术创伤小，不破坏伸肘装置，可早期功能锻炼，术后功能恢复较好。目前对于儿童肱骨髁上骨折的治疗，闭合复位、经皮钢针内固定仍是备受推崇的治疗方法［3，5，6］。但是，对于GartlandⅢ型骨折，骨皮质已无接触，骨膜完全剥离，骨膜的铰链作用已破坏，屈曲和伸直都极不稳定，或有血管、神经及肌肉组织卡锁的病例，不可能通过闭合获得满意复位［7］。排斥手术治疗，最大的担忧是其对周围软组织和血供的进一步破坏进而影响骨折愈合。作者认为，暴力作用的强度和方式是影响骨折端血供和周围软组织完整性的最重要因素。术中常发现骨折端骨膜大片剥脱退缩，前方的肱二头肌肱肌挫伤断裂，骨折端粉碎压缩，远近端完全移位。这些病理变化，手术前即已存在。锐性切开肱三头肌内外侧间隙，其手术路径无重要血管神经，如不探查内侧的尺神经和前外侧的桡神经则无需显露；不需切断剥离周围肌组织；且可缝合修复损伤的骨膜；因此，其副损伤是有限的，不足以造成骨折端血供障碍。现代微创理念已深入人心，但微创不等于无创；同时应该看到，反复手法整复对周围软组织及骨组织仍有潜在损伤，未必就是微创。

儿童肱骨髁上骨折传统手术入路较多，如经后侧肱三头肌蛇形瓣或“V”形切断入路，虽然皮肤只有一个切口，但深部显然破坏了肱三头肌的完整性，术后肌肉断面纤维化、粘连挛缩，甚或异位骨化，对肘关节的恢复极为不利。后侧纵行切开经皮下潜行剥离从肱三头肌内外侧入路，显然需扩大切口长度和广度，并造成肱三头肌与切口周围的广泛粘连，同样不利于术后功能康复。近来有前侧入路［7］，单独内侧［8］或外侧入路［9］，虽然保持了肱三头肌的完整性，但显露有限，不能直视对侧骨折断端，增加了复位难度，尤其是较难把握对侧旋转移位是否完全纠正，可能会导致复位效果的不确定性。肘后正中入路需劈开肱三头肌［10］，比较起来，同样存在破坏肱三头肌完整性和显露不充分的劣势。作者并非否定单侧入路，其对部分患儿是有效的、微创的，但由于骨折的复杂性和个体性，单侧入路有其局限性。肱骨髁上骨折经肘部肱三头肌内外侧间隙双切口入路手术治疗，由于其良好的术野显露，并保持了伸肘装置的完整性，有利于复位、固定及早期功能锻炼，术后功能恢复好，值得推广。

急诊或紧迫手术肢体肿胀消退快，有益于康复。通过对本组患者的观察，作者认为对于儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，只要无麻醉禁忌证，全身情况允许，应急诊手术或紧迫手术，不必太在乎局部软组织条件，更不必等待局部肿胀或水泡消退，应尽早手术，以恢复骨、血管、神经、肌肉等的正常解剖关系。术后解除了血管迂曲卡压痉挛，解除了神经的牵拉、挫压，解除了对肌组织的顶压挫灭，阻断了细胞缺血缺氧的恶性循环，同时阻止了血管活跃出血和骨断面渗血，清除了血肿的占位和压迫，水肿液直接从切口外渗，可以安放引流等这些因素，将有利于迅速减轻肢体肿胀，恢复肢体血供，预防骨筋膜室综合征，避免和减轻继发损伤，迅速解除疼痛，对功能康复有积极作用。

本研究的不足之处在于：肘部内外侧双切口并不隐蔽，影响了美观，部分患儿瘢痕比较明显，对患儿心理有负面影响；对肘前血管及正中神经探查显露不足及极个别尺侧柱破坏严重无法解剖复位或有效固定的病例，术后仍出现肘内翻畸形；由于患儿家长观念及经济原因导致随访时间较短，有的并发症可能未发现和预见，数年后是否出现肘内翻畸形，目前并未得出结论。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.051

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1009-5519（2016）15-2404-03

（2016-04-11）