韦斌垣，唐芳芳，韦艳燕，胡灵杰（南宁儿童康复中心神经康复科，广西南宁530003）

神经肌肉电刺激结合吞咽功能训练对伴吞咽障碍脑瘫儿童生存质量的影响*

韦斌垣，唐芳芳，韦艳燕，胡灵杰（南宁儿童康复中心神经康复科，广西南宁530003）

目的探讨神经肌肉电刺激（NMES）结合吞咽功能训练对伴吞咽障碍的脑瘫儿童生存质量的影响。方法将2012年6月至2015年8月在该中心脑瘫科门诊及住院治疗的伴吞咽障碍的脑瘫儿童150例随机分为NMES组和对照组，每组75例。对照组患儿仅接受吞咽功能训练，NMES组患儿则在吞咽功能训练的基础上，再给予VitalStim电刺激治疗。在治疗前和治疗8周后分别对两组患儿行吞咽障碍调查和生存质量评价。结果治疗8周后，NMES组患儿的吞咽功能改善和生存质量均较对照组明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.01），且无不良反应的发生。结论NMES结合吞咽功能训练不但可改善脑瘫儿童的吞咽功能，而且能提高患儿的生存质量。

电刺激；神经肌肉疾病；脑性瘫痪；儿童；吞咽障碍；生活质量

口面部神经肌肉运动功能障碍是引起脑瘫患儿吞咽障碍的主要原因，吞咽障碍在脑瘫儿童中的发病率可达70%～75%［1］，表现为吞咽的口腔期、咽期和食管期功能缺陷，是临床常见问题之一。吞咽障碍不但使脑瘫儿童进食困难甚至饮水反呛，容易引起坠积性肺炎、营养缺乏、脱水、气道梗阻、窒息甚至死亡等严重并发症，而且导致其构音障碍，影响脑瘫儿童的语言发展。及时有效地治疗脑瘫患儿吞咽障碍对改善其生存质量有着重要意义。本文应用神经肌肉电刺激（NMES）治疗脑瘫儿童吞咽障碍，观察NMES结合吞咽功能训练的疗效及其对脑瘫儿童生存质量的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年6月至2015年8月在本中心脑瘫科门诊及住院治疗的伴吞咽障碍的脑瘫儿童150例。纳入标准：（1）符合2004年全国小儿脑瘫座谈会制定的标准［2］；（2）有进食缓慢、吞咽困难的表现，吞咽障碍调查（dysphagia disorders survey，DDS）［3］为轻度以上；（3）年龄2～6岁；（4）Gesell测试非运动功能区发育商大于60。排除标准：（1）咽喉部畸形者；（2）伴严重的心、肝、肾及造血系统等疾病者；（3）有癫痫发作史及行为异常者。患儿家长均签署知情同意书。按随机数字表法将符合条件的150例患儿随机分为NMES组和对照组，每组75例。两组患儿在性别、年龄、发育商及脑瘫分型上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患儿一般资料比较

1.2方法

1.2.1训练方法对照组患儿采用传统吞咽功能训练（感官刺激及口颜面功能训练），NMES组患儿则在传统治疗的基础上增加NMES治疗。两组均以8周为1个疗程。

1.2.1.1感官刺激用手指、棉签、压舌板在面颊部内外、唇周、整个舌部实施按摩、摩擦、震动、拍打等触觉刺激；用蘸冰水的棉棒刺激腭、舌根及咽后壁行咽部冷刺激；用蘸有不同味道的棉棒刺激舌行味觉刺激。

1.2.1.2口颜面功能训练包括唇、舌、颌渐进式肌肉训练及屏气-发声运动。

1.2.1.3NMES治疗采用美国VitalStim有限公司生产的VitalStim 5951型吞咽障碍治疗仪。清洁消毒并擦干患儿颈部皮肤，第1电极放置于舌骨上方，第2电极紧挨第1电极下放置，置于甲状上切迹上方，第3、4电极在前2个电极之间等距离放置。固定脉冲频率为80 Hz，脉宽300 ms，强度2～15 mA，每天治疗1次，每次刺激时间30 min。当患儿被触发出吞咽动作，或表现出伸手拿电极，或诉有喉部有被捏起、挤压感时为有效治疗刺激。

1.2.2评估方法在治疗前及治疗8周后分别行DDS评估和生存质量评价。

1.2.2.1DDS评估依照DDS的第二部分（进食分析）评价口腔期（包括口腔准备期，涉及拿取食物时的方向准确性、接受食物的能力、控制能力、口内转运能力、咀嚼）、咽期（咽下、咽后表现）、食管期（食管反流），共8个问题，分别对脑瘫患儿进食3种不同性质食物（硬质食物、软质食物和流质食物）进行评估。评分标准：存在问题为1分，完全正常为0分；口腔期13分，咽期6分，食管期3分，总分范围为0～22分。分值越高表示吞咽障碍越重。DDS=0分提示无吞咽障碍；DDS＞0分、咽期DDS=0分为轻度吞咽障碍；DDS＞0分、咽期DDS＞0分为中、重度吞咽障碍；不能用口进食，不能评估，为极重度吞咽障碍。

1.2.2.2生存质量评价采用吞咽障碍特异性生存质量量表（swallowing related quality of life，SWAL-QOL）评价患儿的生存质量。该量表由44个条目组成，从进食时间、症状频率、食欲、心理负担、食物选择、语言交流、恐惧、心理健康、社会交往、疲劳及睡眠11个维度全面概括了吞咽障碍患儿的生存质量。每个条目分5个等级进行评分，由差到好依次分值为1～5分。由患儿家长打分，该量表最低分44分，最高分220分。积分越高表示吞咽功能越好，生存质量越好；反之，则表示吞咽功能越差，生存质量越差［4-5］。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患儿治疗前后DDS评估结果比较治疗前DDS评估结果显示，两组患儿轻度，中、重度和极重度吞咽障碍构成比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗8周后，NMES组患儿吞咽障碍改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2　两组患儿治疗前后DDS评估结果比较［n（%）］

2.2两组患儿治疗前后SWAL-QOL评分比较治疗前，两组患儿SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8周后，NMES组患儿的SWAL-QOL评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3　两组患儿治疗前后SWAL-QOL评分比较（±s，分）

表3　两组患儿治疗前后SWAL-QOL评分比较（±s，分）

注：-表示无此项。

组别对照组NMES组n tP 152.20±12.64 158.88±12.25 -3.287 0.001 75 75 --治疗前　治疗后115.21±19.13 109.84±17.98 1.773 0.078

2.3不良反应情况在8周的治疗过程中，两组患儿均无一例出现喉痉挛、心动过缓及血压波动等不良反应。

3　讨　论

吞咽是一种复杂的感觉运动行为，主要涉及了第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ颅神经，并包含了咽喉周围25对肌肉一系列的链顺序收缩。一般认为，高速、动态和相对有力的吞咽动作是由Ⅱ型肌纤维促成的［6］。一些在吞咽过程中活跃的肌肉含有较高比例的Ⅰ型肌纤维（腭帆提肌、低咽缩肌的下方纤维、环咽肌），反映了这些肌肉更强的张力作用。一次完整吞咽动作分为4期，即口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。本次研究采用了DDS作为疗效评估手段，其可以很好地反映吞咽各期的功能状态。目前NMES治疗技术在脑卒中后吞咽障碍治疗上已取得良好效果［7-8］，但在伴吞咽障碍的脑瘫儿童中的研究鲜见报道。本研究结果显示，在吞咽功能训练的基础上，结合使用NMES治疗的患儿其吞咽功能改善程度明显优于仅行吞咽功能训练的患儿，其机制可能在于肌肉的募集模式不同。NMES治疗过程中的募集模式与正常肌肉的模式是相反的：Ⅱ型纤维先收缩，Ⅰ型纤维仅在脉宽和强度超过一定阈值时才收缩。出现该现象的原因是支配Ⅱ型肌纤维的运动神经元大于支配Ⅰ型纤维的神经元，其比支配Ⅰ型肌纤维的小型神经去极化阈值低，对所接触的电流反应更快，导致训练效应优先出现于Ⅱ型纤维训练［6］。因此，用VitalStim电刺激可加强Ⅱ型纤维募集（吞咽肌），Ⅱ型肌纤维比Ⅰ型肌纤维产生更强肌力；电刺激产生的肌力增强，比单纯随意肌力训练有更强肌力［9］。

生存质量是基于文化和价值体系为基础的个体对其生活状态的感知体验，不但与个体的生活环境有关，而且受其目标、期望、标准和所关心的事物的影响。李克娇等［10］研究提示，使用NMES结合吞咽功能训练的脑梗死后吞咽障碍患儿的生存质量明显高于仅行吞咽功能训练的患儿。本研究也发现，使用NMES结合吞咽功能训练治疗的患儿其SWAL-QOL评分明显高于仅行吞咽功能训练患儿，说明NMES治疗有助于提高伴吞咽障碍脑瘫患儿的生存质量。这可能是由于NMES增强了吞咽肌肉群的肌力，因此不但改善了吞咽功能，而且改善了患儿的构音和呼吸等功能，对患儿的睡眠、心理状态、人际交流、生活态度等均产生了积极影响。

综上所述，通过不同肌肉的募集模式，NMES结合吞咽功能训练有利于改善吞咽肌肉的力量，进而也改善了与其密切相关的构音、呼吸、语言及心理等一系列功能，从而提高了患儿的生存质量。

［1］李林．国内小儿脑性瘫痪语言障碍康复的研究现状［J］．中国康复理论与实践，2009，15（5）：442-444．

［2］林庆．小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型［J］．中华儿科杂志，2005，43（4）：262．

［3］Sheppard JJ，Vugelers R，Penning C.Dysphagia disorders survey and dysphagia-management in staging scale，users manual and test forms revised ［M］.Lake Hopatcong，NJ：Nutritional Management Associates，2002：10.

［4］McHorney CA，Brieker DE，Kramer AE，et al.The SWAL-QOL outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults：Ⅰ.Conceptual foundation and item development［J］.Dysphagia，2000，15（3）：115-121．

［5］McHorney CA，Brieker DE，Robbins J，et al.The SWAL-QOL outcomes tool for oropharyngeal dysphagiain adults：Ⅱ.Item reduction and preliminary scaling［J］.Dysphagia，2000，15（3）：122-133.

［6］窦祖林．吞咽障碍评估与治疗［M］．北京：人民卫生出版社，2009：170-171．

［7］徐文玉，王惠凤，吕茜，等．应用神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的疗效观察［J］．山东医药，2009，49（24）：56-57．

［8］兰月，王茜媛，徐光青，等．表面肌电生物反馈及神经肌肉电刺激对脑干损伤后吞咽障碍患者吞咽功能的即时效应［J］．中国康复医学杂志，2014，29（5）：405-409．

［9］Lake DA.Neuromuscular electrical stimulation.An overview and its application in the treatment of sports injuries［J］.Sports Med，1992，13（5）：320-336.

［10］李克娇，赵佳，樊影娜，等．Vocastim-Master电刺激治疗结合吞咽训练改善脑梗死后吞咽障碍［J］．神经损伤与功能重建，2015，10（4）：362-363．

Effect of neuromuscular electrical stimulation combined with swallowing function training on quality of life in children with cerebral palsy complicating dysphagia*

Wei Binyuan，Tang Fangfang，Wei Yanyan，Hu Lingjie（Department of Neurorehabilitation，Nanning Rehabiliation Center for Children，Nanning，Guangxi 530003，China）

ObjectiveTo study the influence of neuromuscular electrical stimulation（NMES）combined with swallowing function training on the quality of life in children with cerebral palsy complicating dysphagia.MethodsOne hundred and fifty children outpatients and inpatients with cerebral palsy complicating dysphagia in our center from June 2012 to August 2015 were randomly divided into the NMES group and control group，75 cases in each group.The control group only received the swallowing function training，while on this basis the NMES group was given VitalStim electrical stimulation therapy.The dysphagia disorders survey and evaluation of quality of life were performed before treatment and at 8 weeks after treatment.ResultsThe swallowing function and quality of life after 8-week treatment in the NMES group were significantly increased compared with the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01），moreover no adverse reactions occurred.ConclusionNMES combined with swallowing function training could not only improve the swallowing function，but also improve the quality of life in children with cerebral palsy complicating dysphagia.

Electricstimulation；Neuromusculardiseases；Cerebralpalsy；Child；Deglutitiondisorders；Qualityof life

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.003

A

1009-5519（2016）15-2284-02

南宁市科学与研究技术开发计划项目（201109071C）。

韦斌垣（1976-），硕士研究生，主治医师，主要从事脑瘫儿童康复工作。

（2016-04-10）