杨晓蓉，李芙梅（石柱县万朝乡卫生院检验科，重庆409100）

超敏C反应蛋白在反流性胆管炎胆汁病原菌构成中的作用

杨晓蓉，李芙梅（石柱县万朝乡卫生院检验科，重庆409100）

目的了解反流性胆管炎患者胆汁病原菌的分布及其对抗菌药物敏感性，探讨血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）在胆汁病原菌构成中的作用。方法选取2012年3月至2015年9月该院诊治的反流性胆管炎患者68例作为研究对象，收集胆汁标本进行细菌培养、血培养和药敏分析，并检测患者hs-CRP和白细胞计数的变化。结果胆汁细菌培养阳性率、血培养阳性率、hs-CRP和白细胞计数阳性率分别为100.00%、39.71%、82.35%和63.24%，不同指标检测阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后hs-CRP水平较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；共培养出细菌81株，其中革兰阴性菌（G-菌）62株（76.54%）、革兰阳性菌（G+菌）19株（23.46%），排名前3位的病原菌分别为大肠埃希菌（38.27%）、肺炎克雷伯菌（19.75%）和粪肠球菌（12.35%）；G-菌对亚胺培南的敏感性最高，其次分别为头孢哌酮、头孢噻肟、阿米卡星；G+菌对万古霉素的敏感性最高，其次为环丙沙星、庆大霉素、复方新诺明和氨苄西林。结论hs-CRP是诊断反流性胆管炎的有效指标之一，胆汁病原菌种类繁多，临床应依据药敏试验结果选择合适的抗菌药物。

胆管炎；胃食管反流；白细胞；C反应蛋白质；抗菌药；微生物敏感性试验

反流性胆管炎是肠道内容物反复逆行进入胆道引发的急性或慢性感染性胆管炎，又称上行性胆管炎［1］，临床上多见于胆肠吻合术、括约肌切开术等胃肠外科手术后。反流性胆管炎不仅显著影响患者的手术治疗效果，严重者甚至可以诱发败血症、感染性休克和多器官功能衰竭等，威胁患者生命［2］。因此，早期诊断和有效防治反流性食管炎是临床一线工作者亟待解决的关键课题。既往研究表明，超敏C反应蛋白（hs-CRP）是评估细菌感染的敏感指标之一［3-4］。本研究拟以本院诊治的68例反流性胆管炎患者为研究对象，了解反流性胆管炎患者胆汁病原菌的分布及对抗菌药物敏感性，重点探讨hs-CRP在胆汁病原菌构成中的作用及潜在临床意义，以期为临床诊治反流性胆管炎提供诊断依据。现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年3月至2015年9月在本院诊治的反流性胆管炎患者68例作为研究对象。68例患者中，男39例，女29例；年龄34～58岁，平均（44.12± 6.92）岁，病程3～62个月，平均（16.82±4.90）个月。纳入标准：（1）患者入院时有畏寒、发热、寒战和上腹疼痛等临床症状；（2）既往有反复发作的胆道感染或手术史；（3）胆管壁增厚或合并胆结石；（4）胆汁细菌培养或血培养阳性；（5）无胆管外细菌感染，且未患血液、神经、消化、免疫和内分泌等其他系统严重疾病。33例患者有胆道手术史，包括行胆囊切除术2例，胆道探查取石和T管引流术10例，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）-十二指肠乳头切开（EST）-鼻胆管引流术13例，胆管空肠Roux-en-Y吻合术5例，胆总管十二指肠吻合术3例；其他患者均无手术治疗史。

1.2方法

1.2.1标本采集所有患者均在入院后立即采集静脉血5 mL，用于血清hs-CRP测定、白细胞计数及血培养；同时于入院后第2天行纤维胆道镜观察和鼻胆管引流，采集鼻胆管内胆汁予以病原菌培养。所有血培养、胆汁细菌培养的取材均由专业人员严格无菌操作。

1.2.2病原菌培养、鉴定和药敏试验采用常规方法、细菌鉴定仪鉴定菌种。质控菌株大肠埃希菌（ATCC25922）和铜绿假单胞菌（ATCC27853）均购于卫生部临床检验中心。严格参照常规方法分离培养纯化菌株并进行鉴定和培养，操作流程严格参照《全国临床检验操作规程》执行。同时，应用标准的K-B纸片琼脂扩散法进行药敏试验，按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）指南进行操作，并采用WHONET 5.1软件分析药敏结果。菌种鉴定卡、VITEK32细菌鉴定仪、BacT/Alert 120全自动血培养仪由法国生物梅里埃公司生产，培养基购自英国Oxoid公司。

1.2.3hs-CRP水平测定和白细胞计数分别于入院时和经抗感染治疗后采集患者静脉血，采用胶乳增强免疫比浊法测定血清hs-CRP水平，试剂盒购自美国Ambion公司，操作过程由专业检验人员严格参照说明书完成。白细胞计数测定应用LH750全自动血液分析仪（美国贝克曼库尔特公司）。血液白细胞计数正常值为（4～10）× 109L-1；hs-CRP正常值为1～10 mg/L。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，治疗前后比较采用配对Student-t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较均采用行×列的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1不同指标检测阳性率比较胆汁细菌培养阳性率为100.00%，血细菌培养阳性率为39.71%，hs-CRP和白细胞计数阳性率分别为82.35%和63.24%；不同指标检测阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　不同指标检测阳性率比较［n（%），n=68］

2.2治疗前后血清hs-CRP水平和白细胞计数的变化治疗后hs-CRP水平较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；而白细胞计数虽出现一定的下降，但与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　治疗前后血清hs-CRP和白细胞计数的变化（±s）

表2　治疗前后血清hs-CRP和白细胞计数的变化（±s）

注：-表示无此项。

测定时间治疗前治疗后n hs-CRP（mg/L）白细胞计数（×109L-1）68 68 tP --76.94±10.58 58.26±8.43 7.941 ＜0.001 10.12±1.85 8.94±1.56 1.058 0.257

2.3胆汁病原菌分布情况送检的68例胆汁样本共培养出细菌81株，其中革兰阴性菌（G-菌）62株（76.54%）、革兰阳性菌（G+菌）19株（23.46%），排名前3位的分别为大肠埃希菌31株（38.27%）、肺炎克雷伯菌16株（19.75%）和粪肠球菌10株（12.35%）。见表3。

表3　胆汁病原菌分布情况［n（%），n=81］

2.4常见G+、G-菌对临床抗菌药物的敏感性G-菌对亚胺培南的敏感性最高，其次为头孢哌酮、头孢噻肟、阿米卡星；G+菌对万古霉素的敏感性最高，其次为环丙沙星、庆大霉素、复方新诺明和氨苄西林。见表4。

3　讨　论

正常生理条件下胆汁内并无细菌生长，而在感染性胆道疾病的胆汁中则能培养出一种甚至多种病原菌，且这些病原菌几乎都来源于肠道的条件致病菌。由此可见，在正常胆道生理结构受到损伤或破坏时，胆道的压力降低，肠-胆内出现反流现象，导致细菌进入胆道，改变了胆管内的菌群分布，从而促进反流性胆管炎的发生，部分严重患者甚至可能出现全身性败血症、感染性休克或器官衰竭等，危及患者生命［5-7］。本研究结果发现，胆汁样本中共培养鉴定菌株81株，以G-菌感染为主，占全部细菌感染的76.54%，最常见的G-菌为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌等；而G+菌仅有19株，占23.46%，依次为粪肠球菌、屎肠球菌和金黄色葡萄球菌，这一结果与既往报道基本类似［8］。但值得注意的是，尽管胆道感染最直接的证据是胆汁细菌培养阳性，但并一定意味着会引发胆管炎［9］。有学者认为，胆汁细菌培养只能作为反流性胆管炎的辅助证据，而不能作为诊断的“金标准”［10］。因此，本研究还同时进行了血细菌培养，结果发现，血细菌培养的阳性率为39.71%，提示反流性胆管炎患者有少部分可出现菌血症。但是，与胆汁培养一样，血细菌培养也需要4～7 d才能有结果，且受外界因素的影响较大，污染率偏高，因此二者均难以成为反流性胆管炎的早期诊断依据［11-12］。药敏试验结果显示，常见G-菌对亚胺培南的敏感性最高，其次为头孢哌酮、头孢噻肟、阿米卡星，而环丙沙星、复方新诺明和氨苄西林在单独应用时的抗菌效果一般，需要考虑与其他抗菌药物联合使用。虽然庆大霉素在体外杀灭胆汁病原菌的效果较好，但其在胆汁内的浓度偏低，并不适用于临床胆道感染的抗菌治疗。G+菌对万古霉素的敏感性最高，其次为环丙沙星和庆大霉素。上述药敏分析结果提示，临床上在应对轻度反流性胆管炎时可考虑单药治疗，中、重度反流性胆管炎则考虑使用联合用药策略。

表4　常见G+、G-菌对临床抗菌药物的敏感性分析［n（%）］

hs-CRP属急性时相蛋白质，是一种非特异性的免疫应答反应产物，可在炎性反应发生后迅速产生，是当前临床诊断细菌感染的主要生物学标志物［13-15］。由于hs-CRP在感染早期即明显升高，较适用于诸多感染性疾病的早期诊断。本研究结果显示，hs-CRP和白细胞计数阳性率分别为82.35%和63.24%，且hs-CRP阳性率明显高于白细胞计数，而且经抗感染治疗一定时间后，hs-CRP水平明显降低，提示hs-CRP不仅是反映反流性胆管炎感染与否的高灵敏指标，还可能具有判定反流性胆管炎预后的作用。然而，hs-CRP能否单独作为感染的诊断或控制指标，仍需根据患者的详细病史、体格检查和胆道镜检查等来验证其准确性和可靠性。

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Role of serum hs-CRP in pathogenic bacteria composition of bile reflux cholangitis

Yang Xiaorong，Li Fumei（Department of Clinical Laboratory，Wanchao Township Health Center of Shizhu County，Chongqing 409100，China）

ObjectiveTo understand the distribution and antimicrobial susceptibility of pathogenic bacteria in the patients with bile reflux cholangitis，and to focus on the role of serum high sensitive C reactive protein（hs-CRP）in the composition of bile pathogenic bacteria.MethodsSixty-eight cases of reflux cholangitis in our hospital from March 2012 to September 2015 were selected as the research subjects.The bile specimens were collected for conducting bacterial culture，blood culture and drug sensitivity analysis，and the changes of hs-CRP and white blood cell（WBC）count were also detected.ResultsThe positive rate of bile bacteria，positive rate of blood culture and positive rate of hs-CRP and WBC count were 100.00%，39.71%，82.35%and 63.24%respectively，the differences between the groups were statistically significant（P＜0.05）；moreover，the hs-CRP level after treatment was significantly decreased compared with before treatment，the difference was statistically significant（P＜0.05）；a total of 81 strains of bacteria were cultured，in which 62 strains were Gram-negative bacteria（76.54%），19 strains were Gram positive bacteria（23.46%）；the top3were Escherichia coli（38.27%），Klebsiella pneumoniae（19.75%）and enterococcus faecalis（12.35%）；Gram-negative bacteria had highest sensitive to imipenem，followed by cefoperazone，cefotaxime and amikacin；Gram-positive bacteria had highest sensitive to vancomycin，followed by ciprofloxacin，gentamicin，co-trimoxazole and ampicillin.Conclusion hs-CRP is one of the effective indexes for diagnosing reflux cholangitis，and there are many different kinds of bile pathogens，therefore clinic should select appropriate antimicrobial agents according to drug susceptibility test results.

Cholangitis；Gastroesophageal reflux；Leukocytes；C-reactive protein；Anti-bacterial agents；Microbial sensitivity tests

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.017

A

1009-5519（2016）15-2322-03

杨晓蓉（1963-），主管检验师，主要从事临床检验工作。

（2016-03-31）