李顺平，苏　畅（.重庆市卫生和计划生育委员会体制改革处4047；2.《现代医药卫生》杂志社，重庆4020）

·专家笔谈·

重庆公立医院改革情况介绍

李顺平1，苏畅2△（1.重庆市卫生和计划生育委员会体制改革处401147；2.《现代医药卫生》杂志社，重庆401120）

卫生系统机构；卫生服务；卫生保健改革；医院，公立；重庆

健康是人类社会追求的永恒目标之一，同时也是一项基本的人权，对于社会的发展和进步具有重要作用。医疗事业的发展是一个国家的经济发展水平、科技实力的象征，同时作为一种公共产品，在很大程度上反映了一个国家的福利待遇水平和公共服务的供给能力。在20世纪60～70年代，我国拥有世界上最全面的医疗保障体系。但在新医改之前的一个时期内，却面临尴尬的局面：以劳保医疗、公费医疗为主的医疗保障体系逐渐瓦解，公立医院由原来的政府主导逐渐转变为“自负盈亏”，人们在就医过程中出现了“看病贵、看病难”的问题，严重影响了人民群众就医需求的满足，医疗卫生领域的福利性和公平性出现严重缺失，因此，医药卫生改革迫在眉睫［1］。作为医药卫生改革的重点和难点，公立医院改革是整个医疗卫生体制改革的关键环节，所有其他体系的建立和配套政策的落实，都依赖于公立医院改革的成功。然而改革不是一蹴而就的，在改革的过程中会面临诸多的问题，现对重庆市公立医院改革的情况进行分析说明。

1　公立医院改革面临的形势

1.1公立医院改革现状针对我国医药卫生体制改革的难题，中共中央国务院于2009年3月17日出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），其中提出公立医院改革试点，标志着新医改的正式启动。3月18日，国务院下发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》（以下简称《方案》），为医药卫生体制改革指明了方向。《方案》指出，在全国初步建立基本医疗卫生框架，确定了五项重点改革任务：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点开始在全国范围内开展。2011年，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，提出“十二五”期间要完善基本医疗卫生制度框架，加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，积极推进公立医院改革，统筹推进相关领域改革。2015年，中国共产党十八届中央委员会第五次全体会议提出推进健康中国建设，到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。从国家医改决策部署可以看出，公立医院作为提供医疗服务的主要力量，是医药卫生改革的主战场，也是绝大部分改革措施的落实平台。至《意见》下发以来，公立医院改革已在全国逐步推进，2012年，全国有311个试点县，17个试点城市；2014年，有1 011个试点县；到2015年，县级公立医院改革实现全覆盖，城市公立医院改革试点城市增加至100个。表明公立医院改革在全国范围内铺开。

重庆市是全国最早推进医药卫生改革的城市之一。2010年，重庆市江北区公立医院成为最早的试点医院；2011年，重庆市选择15家公立医院开展医院集团化建设、人事分配制度、临床路径管理、成本核算和补偿机制、单病种付费管理、公立医院转制等10项改革；2012年，新增9个区县试点；2013年，又新增10个区县试点；2014年，入选全国第二批17个国家联系试点城市之一，其中，忠县被纳入国家级试点县；2015年，重庆市再增8个县和一所市级医院推进公立医院改革。近年来，重庆市医疗卫生机构、床位、人员逐年增加（表1、图1），医疗卫生计生机构趋于合理（图2），基层医疗机构占全市医疗卫生机构50%以上，民营医疗卫生体系发展迅速，形成了以公立医院为主导，多种模式共存的医疗卫生体系。但从医疗服务情况看（表2），公立医院在全市医疗卫生服务体系中仍然占主导地位，体现在医疗资源、患者和医疗费用主要集中在公立医院，因此，公立医院成为医药卫生改革的主战场。

表1　2008～2014年重庆市医疗卫生机构、床位、人员数

图1　2008～2014年重庆市医疗卫生机构、床位、人员数变化趋势图

图2　2014年重庆市医疗卫生计生机构类别构成图

表2　2014年重庆市医疗卫生机构数量及服务情况统计

1.2公立医院改革面临的困难

1.2.1改革综合性还较弱医疗方面，建设发展和管理服务改善等方面的措施推进较快，但体制机制改革进展不够明显；医药方面，部分地区药品生产、流通、招标、采购等改革进展缓慢，药价虚高问题依然存在；医疗保障方面，改革重心依然集中在提标扩面方面，支付制度改革相对滞后，医疗保障对医疗服务行为的激励约束作用发挥不够。存在“三医联而未动，动而未联”的现象。

1.2.2体制机制性改革亟须进一步突破各层次医疗机构科学的补偿机制有待建立，公立医院逐利机制尚未完全破除，医药价格调整还未完全到位，存在仅就加成补加成、仅考虑总量平衡、政府办医责任未有效落实到位、药品耗材费用虚高等严重问题；并且现代医院管理制度、符合医疗行业特点的人事薪酬制度、公立医院绩效考核评价制度、分级诊疗制度等制度性建设任务还很繁重。

1.2.3组织实施力度尚需进一步加强重大体制机制推进难，医疗机构中领导体制和工作推进机制有待进一步完善和强化，存在观望或畏难情绪，主动作为意识不强，推动改革缺乏压力和动力，对改革任务落实不力。如何调动人员积极性，建立合理的考核评价及问责机制是多层医疗机构面临的问题之一。

2　公立医院改革的主要任务

在推进医药卫生改革过程中，应该清醒地认识到，医院是诊治疾病、护理患者的医疗机构，公立医院是政府举办的纳入财政预算管理的医院，是我国医疗服务体系的主体。重庆市财政医疗支付从2008年的51.6亿元增加至2014年的248.9亿元（图3），财政投入逐年增加。我国的医疗卫生事业是“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，公立医院是这一社会公益事业的载体，具有公益性，其行为和目标与政府意志相一致［2］。公立医院改革就是要改掉旧的、不合理的部分，使其更合理完善。习近平总书记也指出：“改革是由问题倒逼而产生，又在解决问题中而深化。改革既不可能一蹴而就，也不可一劳永逸”。在改革的过程中，会存在一些既得利益者的阻碍，同时也会为解决某一问题而出台一种措施，经过一段时间，问题死灰复燃，严重时会导致经济社会发展畸形，对社会造成巨大危害。因此，在整个改革过程中，需要用正确理论做指导，坚定改革方向，打破改革陷阱的逻辑，调整既得利益，在公平正义的基础上凝聚改革共识；必须以更大的勇气和智慧，不失时机地攻克体制机制上的顽瘴痼疾。

图3　2008～2014年重庆市财政医疗支出情况

刘延东副总理提出了医疗改革的“五字诀”：破、立、改、控、保。破：破除以药补医机制，维护公立医院的公益性；立：调整医疗服务价格和适当的财政补助，建立新的补偿机制；改：改革现有的管理体制和运行机制，建立现代公立医院管理制度；控：严格控制医疗费用的不合理增长和公立医院规模，减轻群众看病就医负担；保：强化政府办医责任，加大财政投入，办好1～2所公立医院，保障正常运转。

2.1公立医院改革的指导思想、基本原则和主要目标公立医院改革的主要指导思想为：把深化医改作为保障和改善民生的重要举措，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，着力解决群众看病就医问题；坚持保基本、强基层、建机制，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，统筹推进医疗、医保、医药改革；充分发挥公立医院公益性质和主体作用，切实落实政府办医责任，着力推进管理体制、补偿机制、价格机制、人事编制、收入分配、医疗监管等体制机制改革［3］；统筹优化医疗资源布局、构建合理就医秩序、推动社会办医、加强人才培养等各项工作，持续深化公立医院改革。此外，以联动改革、分类指导、探索创新为基本原则。建立破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题的新格局。

重庆市公立医院改革的主要目标包括：个人卫生支出占卫生总费用的比例小于30%；门诊患者人次均医药费用增幅8%；住院患者人均医药费用增幅6%；药费（不含中药饮片）占总费用30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费降到20元以下；按病种付费的病种不少于100个；实施临床路径管理的病例数占出院病例数的30%；提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%；预约转诊占门诊就诊量的比例达到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。基本路径是：加快政府职能转变，完善法人治理结构和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利关系，建立现代医院管理制度；以破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，理顺公立医院医疗服务价格，建立公立医院科学补偿机制和建立符合医疗行业特点的薪酬制度；加强基层医疗卫生机构服务能力建设，建立上下分工协作机制，综合运用法律、社保、行政和市场手段，优化资源配置，引导合理就医，构建协同发展的服务体系和分级诊疗制度。

2.2重庆市公立医院改革的政策措施

2.2.1改革公立医院管理体制建立高效的政府办医体制，实行政事分开、管办分开，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，积极探索多种实现形式，明确政府及相关部分的管理权力和职责，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权利运行机制，健全院长选拔任用制度，鼓励实行院长聘任制，推进职业化建设，逐步取消公立医院的行政级别［3］；建立协调、统一、高效的办医机制，组建由政府领导牵头，政府有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的管委会，履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等，并明确办事机构，承担管委会日常工作；建立以公益性为导向的考核评价机制，突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标，定期组织对公立医院绩效考核及院长任期目标责任考核，与医院财政补助、医保支付、工资总额及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立相应的激励和约束机制。

2.2.2破除以药补医，建立科学补偿机制所有参与改革的公立医院都要取消药品加成（中药饮片除外），由此减少的合理收入，通过药事服务费、调整医疗服务价格、加大财政投入等方式予以补偿。改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。2017年试点城市公立医院药品占比（不含中药饮片）总体降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。

2.2.3降低药品和医用耗材费用实行药品分类采购，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，确定医保支付标准或限额，由医院自主竞价、议价采购；对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制，合理降低药品价格；对妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液、临床用量小的药品和常用低价药品，实行集中挂网，由医院直接采购；对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，由国家招标定点生产、议价采购；对麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划用疫苗、计划生育药品及中药饮片，按国家现行规定采购。这种制度有利于破除以药补医机制，加快公立医院改革，降低药品虚高价格，减轻人民群众用药负担，预防和遏制药品购销领域的腐败行为，抵制商业贿赂。推动药品生产流通企业整合重组、公平竞争，促进医药产业健康发展。

2.2.4理顺医疗服务价格合理提高诊疗、手术、护理床位、中医等服务价格，降低大型医用设备检查治疗价格，降低药品、医用耗材费用。实现公立医院良性运行，医保基金可承受，群众整体负担不增加。理顺医疗服务价格，既体现了医务人员的劳动价值，又突出了以患者为中心的核心价值观。同时推进药品价格、医保支付、大病保险、医疗救助等改革。

2.2.5落实政府责任落实政府的领导责任、保障责任、管理责任及监督责任。落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入。保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。

2.2.6深化医保支付方式改革建立以按病种付费为主，按人头、服务单元、总额预付等复合型付费方式。鼓励推行按疾病诊断相关组付费方式，综合考虑医疗服务质量、基本医疗需求等因素，加快推行临床路径管理。2017年，全面实行复合型付费方式。

2.2.7建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度合理核定公立医院编制总量，以核定的人员总量为基层医疗卫生机构设置岗位，创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制；实行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能进能出、能上能下的灵活用人机制；在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，推进养老保险制度改革；医院紧缺的、高层次的人才，可按规定由医院采取考察的方式予以招聘，全面推行公开招聘制度。合理确定医务人员薪酬水平，国家有关部门应加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案，探索制定公立医院绩效工资总量核定办法，着力体现医务人员劳务价值，完善绩效工资制度，多劳多得，优绩优酬，合理拉开收入差距；强化医务人员绩效考核，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩［4］。

2.2.8加强监管和考核评价完善多方监管和考核评价机制，加强对医院经济运行和会计审计监督；加强医院信息公开，建立定期公示制度；制定公益性为导向的绩效评价指标体系；控制医药费用不合理过快增长［5］。

2.2.9推动建立分级诊疗制度建立健全分级诊疗制度是解决“看病难、看病贵”问题的关键环节，也是重要举措，必须坚定不移的予以推进。实行：基层首诊，提高基层医疗卫生服务能力，加强人才队伍建设，提升县级医院综合能力，推进全科医生签约服务；双向转诊，完善转诊程序，健全转诊指导目录，明确双向转诊规范、路径，重点畅通向下转诊渠道；上下联动、急慢分治，构建协作医疗体系，组建资源纵向整合的医疗联合体，农村推进县乡一体化；建立城市三级医院与县级医院长期稳定的分工协作机制，完善诊疗、康复、长期护理的服务链；发挥医保、价格等保障引导作用，落实区域卫生规划，确保功能定位、医保支付方式改革，探索签约服务按人头打包付费等参保群众，各级医疗机构差别化支付比例，理顺医疗服务比价关系［6］。

2.2.10积极推进多元化办医十八届三中全会决定：支持非公有制经济健康发展。坚持权利平等、机会平等、规则平等，废除对非公有制经济各种形式的不合理规定，消除各种隐性壁垒，制定非公有制企业进入特许经营领域具体办法。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发［2013］40号）加快形成多元化办医格局。鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等以出资兴办、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业。《重庆市人民政府办公厅关于加快发展社会办医的通知》（渝府办发［2014］106号）扩大设置区域、发展第三方服务、加大对外开放力度、鼓励和引导合资合作；落实扶持政策；2015年11月重庆市民营医院达329家，同比增长13.45%；民营医院总床位数占比19.5%（全国16%），增幅39.10%。

2.3引导社会办医政策措施（1）优化服务环境，积极引导社会资本办医，预留发展空间（25%左右床位数）；简化民营医疗机构设立审批程序，取消床位规模等前置条件，取消数量和地点限制；（2）纳入社会办医政府购买服务范围，将提供基本医疗卫生服务的社会办非营利性医疗机构纳入政府补助；（3）放宽大型医用设备配置；（4）落实社会办医各项税收优惠；（5）加强用地保障；（6）放开医疗服务价格；（7）落实医保支持政策；（8）加大学科和人才支持；（9）完善医师多点执业政策；（10）探索其他公立医院与社会资本的多种合作方式，建立医联体；（11）完善社会办医监管，建立退出机制。

3　重庆市企业医院参与改革建议

重庆市企业医院数量较多，在医疗卫生改革中占有重要地位。为推进企业医院改革，国家和重庆市关于深化国资国企改革意见均提出：国企医院等社会职能进行剥离、改制、移交。市属国有重点企业改革工作2016年思路：推进国有企业职工医院市场化改革。因此，重庆市企业医院应积极探索国有企业职工医院改革路径。在改革过程中，企业医院应该顺应改革形势，了解改革政策，掌握主动权，积极参与改革，推进医院发展。

总之，公立医院改革是整个医疗卫生体制改革中的关键，是解决“看病难、看病贵”的主要环节。重庆市公立医院改革在党中央和政府相关文件方针指导下正有序推进，并取得了一定成效。

［1］何歉然.中国公立医院改革研究［D］.湖北：武汉大学，2014.

［2］李玲，陈秋霖，张维，等.公立医院的公益性及其保障措施［J］.中国卫生政策研究，2010（5）：67-69.

［3］明平勇，苏维.公立医院管理体制改革探析［J］.中国医院管理，2011，31（2）：56-60.

［4］肖俊辉，杨云滨，等.我国公立医院改革绩效评价必要性与基本框架探究［J］.中国医院管理，2012，32（8）：23-28.

［5］丁淑娟.新医改框架下的医疗服务质量监管体系研究［J］.卫生软科学，2011，24（1）：4-7.

［6］李玲，江宇.我国公立医院管理与考核的现状、问题及政策建议［J］.中国卫生政策研究，2010（5）：32-37.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.001

A

1009-5519（2016）13-1953-04

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（2016-03-20）