张金霞



我国医保欺诈问题的风险防范及管理对策研究

张金霞

近年来社会医疗保险欺诈案件愈演愈烈，这对我国医保行业产生了很大的影响。一般的欺诈形式可分为冒名顶替、作假病例以及各种报销材料作假等。中国的社会医疗保险制度起步较晚，在许多方面都存在急需解决的问题。本文就此对国内医疗保险欺诈的研究现状进行分析，主要从医疗保险欺诈的相关概念、医疗保险欺诈风险分析、风险防范及管理对策等方面总结比较，最后提出自己的建议。

社会医疗保险；欺诈风险；风险防范；管理对策

一、引言

随着我国经济的快速发展，国家在生活中各个方面的资金投入都在增加，当然也包括在医疗保险方面的投入。正因为有了对医保的大力支持，才解决了许多人看病的问题，由此可以看出社会医疗保险与我们的生活是密不可分的。然而，自从我国社会医疗保险制度实施以来，出现了许多的漏洞。全国各地发生的医保欺诈案在不断地上升，并且涉及的范围非常的广，往往不容易被发现。医保欺诈不单单让许多合法投保人的权益受到了损失，并且使保险业的公正性遭受到投保人的怀疑，这样对保险制度社会所起的作用产生很大的影响。全国许多地区的医疗保险基金都出现了或多或少不正当使用的现象，包括被挪用、骗取、挤占甚至贪污，特别是医保欺诈现象，对医保基金产生了很大的危害，如果不能解决医保欺诈问题，不仅使医疗保险基金受到许多负面的影响，还会影响到医疗保险基金的作用，进一步的使投保人失去信心，最后对社会产生很多负面影响。所以，如何解决医保欺诈问题成为了当务之急。本文依据前人对医保欺诈问题的研究成果，对医保欺诈问题进行概括，然后就如何应对我国医保欺诈问题的风险防范及管理对策研究提出自己的一些观点。本文所要表达的目标是通过对我国医保欺诈问题的研究，提出管理对策，让人们更多的了解医保，做出正确的判断。

二、我国医保欺诈问题的研究现状

(一)研究的主要成果

上个世纪末，我国开始对医保欺诈问题进行研究。李良军等人是早期开始研究医保欺诈问题的，他们一开始研究的是医疗行业的道德缺失问题，而且认为这样的道德缺失是由于供方的“诱导需求”。吴丽波通过对这一问题的研究得出了医疗保险机构进行风险管理的关键是保险机构与医疗机构之间的信息不对称。王锦锦从研究中得出，发生道德风险的内在因素是不健全的医疗保险价格补偿机制，导致医疗机构收入与医疗费用的高低成正比，结果使其有诱导需求的能力。吴传俭认为当今的医保基金管理制度落后，不能准确地定位影响基金安全的人为因素，也不能准确及时的与医疗机构进行协商，这样就为社会医疗保险欺诈行为提供了条件。赵曼、吕国营提出建议可以适度的限制医疗保险的范围，把容易发生医疗保险欺诈的保险种类从社会医疗保险项目中剔除，与此同时，应该设置一个权限，限制资金消耗过大或者存在很大的道德风险的医疗保险项目，否则医疗保险需要的资金会无限扩大。

(二)研究的文献分布

通过网上关于医保欺诈的问题的搜索，我们可以搜索出280篇跟医保欺诈问题有关的文献。而在这么多的文献中涉及到的领域也是不同的，对这些不同领域的文献进行整理汇总得出如下的图表：

学科篇数比例经济学6623.6%社会学5218.6%管理学5017.9%统计学3412.1%医学248.6%法学248.6%其他3010.60%

从以上的图表中可以得出一个结论：社会医疗保险欺诈问题跟很多学科有关，其中有关经济学方面的研究占比是最大的，这与实际情况基本是相同的。诸如社会学、管理学、医学也占了一定的比例。可见社会医疗保险欺诈问题的研究涉及到学术的各个领域。

三、我国医保欺诈问题的风险分析

(一)医疗保险欺诈的定义

医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采取虚构医疗保险事故的方法，向医疗保险基金经办机构骗取医疗保险待遇或医疗保险基金的行为，具有几个基本的特点:第一，一般是有意而为之，目的是为了获得不正当的医疗保险待遇或者说以不正当的手段获得医疗保险基金。第二，主要通过伪造或者变造事实的方式，换句话说就是发生了一场不存在的保险理赔事故，也可以说是虽然发生了保险理赔事故，但是改变了原本事故发生的原因或者夸大了所遭受的损失，这样就可以得到超额的医疗保险资金或者获取更多的医疗保险方面的利益。

(二)医疗保险欺诈的类别

在许多不同的研究中，大致把医疗保险欺诈行为划分为两个部分即内部和外部，内部欺诈简单来说指的是保险内部人员或者内部人员收买别人代为操作通过暗箱操作来获得不正当的保险理赔行为。外部欺诈不同于内部欺诈行为，一般可以分为三种类型即以医疗服务提供方主导、医疗服务需求方主导和供需双方共谋。

(三)医疗保险欺诈出现的缘由

社会医保欺诈行为不是一个简单的社会现象，造成社会医保欺诈行为的原因也不是片面的而是涉及到各个领域的方方面面，本文从不同的方面对其进行了解释。

1、医疗保险支付制度存在问题。一方面，从“第三方支付”字面意思，会让患者觉得，不需要他们支付所需的费用。会导致私人成本与社会成本相分离的后果;与此同时，在“第三方支付”的制度下，因为医务人员和投保人的利益没有冲突，所以医务人员和投保人想要得到更多的利益或许会合伙来欺骗保险机构等与保险有关的部门。另一方面，“后付制”的支付方式让医务人员觉得可以提供过渡医疗服务的可能。

2、医疗保险价格补偿机制不合理。发生道德风险的内部因素是因为医疗保险价格补偿机制不够完善，造成医疗机构的收益与医疗成本的多少成正比，这样就会产生诱导需求的能力。有人指出，在医疗保险制度存在很大的问题，报销的条件就是住院，不住院的话就得不到报销。那么这等于就是变相的鼓励患者去住院，小病大治。

3、医疗保险缴费比例不协调。我国的基本医疗保险基金是依据工人工资的总数的一定占比来收取的，它的内涵是实现团体和私人一起筹措社会医疗保险基金，然而需要缴纳的费用在各行各业都是不同的，这样一来，就会导致医疗保险基金收取上产生一定的不公平现象，进一步就会导致缴纳费用较高的人会产生道德风险。有分析指出那些缴纳医疗保险基金费用的人员和单位是有经济条件去承受的，但是私人账户和社会众筹的费用所能承受的一般都会比较低，这样一来就使医疗保险道德风险发生的概率会大大增加。

4、医疗保险统筹协调机制不健全。有分析认为我国社会医疗保险不同的地区之间是有较大差异的，没有一个统一管理的机制，投保地区的医疗保险相关机构与外地患者、不同地区的医院之间缺乏一个统一管理的机制，这样就使得外地就医中出现了许多的欺诈行为。因为医疗信息的共享现在还只是初步发展阶段，还没有形成一个圈子，这样在一定程度上就加大了保险公司审核资料的难度，为医疗保险欺诈行为创造了有利的条件。

四、我国医保欺诈问题的管理对策研究

我国医保欺诈问题日益突出，如何解决我国医保欺诈问题成为了当务之急。通过分析，就如何管理我国医保欺诈问题我列出了以下几点建议：

(一)国家应该出台一些有关医疗保险反欺诈的法律法规

我国一直还没有出台一些针对医疗保险反欺诈的法律法规，医疗保险基金相关条例中也找不到对医疗保险欺诈问题的一个清楚的解释，因此国家应该制定一些关于医疗保险反欺诈的法律法规，大力惩治那些涉及医保欺诈的人。

(二)推进医疗体制改革，改变管理模式

从分析中我们可以得出结论，如果不大力推进医疗体制改革，不对那些滥用药和过度医疗的问题进行处理，那么我国的医疗保险欺诈问题就会一直存在甚至会越演越烈。所以必须推进医疗体制改革，改变管理模式，才能解决医疗保险欺诈问题。

(三)监管部门要加大力度惩治那些涉及医疗保险欺诈的人

一方面，监管部门对医保欺诈行为要加大罚款上限。对于情节严重的医保欺诈行为，应报送至司法部门进行处理。

(四)对于异地就医的费用结算问题要有相关的体制

对于异地就医问题一定要有相关体制。一方面，建立联省就医制度，降低异地就医的各方面困难。因为我国不同的医院有不同的体制，需要逐步推行省级医保制度的联接，把省作为中心设立统筹地区。这样一来，就使得基本医保制度同质化。与此同时，把不同的医保制度的报销内容统一起来，让不同类别的医保基本相同，仅存在报销比例上的差异，从而异地就医结算就变得便捷很多，也安全很多。另一方面，搭建异地就医的结算平台。国家应该大力支持搭建异地就医结算平台，然后逐步稳定地推进实施。

五、结论

社会医疗保险欺诈现象不仅仅在我国时有发生，在国外也存在同样的问题，如何解决医保欺诈问题已经成为了全世界各地共同关注的焦点。要解决医保欺诈问题，国家应该出台相关法律法规进行约束，医保体制也应该得到革新，这样对那些不通过正当渠道获得利益还逍遥法外的人进行惩治和约束。还社会医疗保险行业乃至整个社会一个积极健康的环境已经成为了全世界共同努力的目标。(作者单位：安徽财经大学金融学院)

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张金霞(1994-)，女，安徽六安人，安徽财经大学金融学院，本科，研究方向：金融学。