王奎鹏，李剑，2.河南中医药大学第一附属医院临床药学室，河南郑州　450000；2.贵阳中医学院第二附属医院临床药学室，贵州贵阳　55000

某院2015年下半年医保拒付问题分析及对策

王奎鹏1，李剑1，2
1.河南中医药大学第一附属医院临床药学室，河南郑州450000；2.贵阳中医学院第二附属医院临床药学室，贵州贵阳550001

目的 通过对该院医保拒付问题进行分析，探索规避医保拒付的方法及对策。方法 通过将该院2015年下半年医保中心反馈的拒付信息进行汇总并分析，总结问题所在，分析问题并探寻规避的办法。结果 该院医保拒付问题主要集中在单次超剂量、累计超剂量以及目录限制等方面，金额较大。结论 严格执行医保政策与制度以及相关细则，规范医师行医行为，提高医疗机构医疗病案的质量是解决医保拒付的方法与出路。

医保拒付；分析；对策

社会医疗保障体系的建立、保险制度的完善，改变着居民的生活方式和医疗制度［1-2］。随着我国实施居民医保力度的加强，医保体系内部制定了详细的医疗保险实施细则，在保障患者权益、医院收益和医疗保险机构三方面利益的前提下，也制约着医疗机构的行医行为和居民的用保方式［3-4］。目前，医保拒付问题已经成为与医疗机构经济息息相关的热点问题，既关系到医院的管理，又关系到医院的经济收入，更与医务工作者的利益息息相关。该文就该院2015年下半年医保拒付的部分问题进行分析与讨论，探讨在规避医保拒付的基础上，实现患者受保、医师行医、医院经济三方面的利益最大化。……