赵晓宁，王玉堂

(中国人民解放军总医院南楼心内科，北京 100853)



老年患者PICC导管相关性上肢深静脉血栓治疗的影响因素*

赵晓宁，王玉堂△

(中国人民解放军总医院南楼心内科，北京 100853)

目的：研究老年患者PICC相关上肢深静脉血栓的治疗效果及影响因素。方法：选择我院西院233例行PICC置管后发生上肢深静脉血栓的老年患者，将其分为再通组及未再通组，收集患者的一般资料、基础疾病史、置管相关信息、血栓相关数据、是否拔除导管以及是否抗栓治疗等数据，并对结果进行统计分析。结果：126例上肢深静脉血栓患者中再通组拔除导管和接受抗栓治疗的比例明显高于不通组；拔除导管和接受抗栓治疗的患者其血栓完全再通的比例高于对照组。发现血栓后拔除导管组以及接受抗栓治疗组，其累积不通率要明显低于对照组。结论：PICC导管相关上肢深静脉血栓治疗中，拔除导管和接受抗栓治疗者其效果更优；出现PICC管相关性血栓的时候，对于导管仍有用途，没有感染迹象的老年患者，主张保留置管。

PICC；导管相关性血栓；抗栓治疗

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)自二十世纪八十年代以来在全球得到了广泛应用。近年来关于其并发症的研究逐渐增多。主要集中在上肢深静脉血栓以及肺栓塞方面[1]。一旦发生静脉血栓，不仅会增加医疗费用，延长住院时间，最主要的是会增加死亡率[2]。

上肢深静脉血栓是指锁骨下静脉，腋静脉和臂静脉所发生的血栓。分为原发性和继发性，由中心静脉置管或者经外周置入中心静脉置管导致的上肢深静脉血栓称之为继发性血栓。

目前关于上肢深静脉血栓的治疗并没有统一的指南，大部分治疗方法均是参考下肢深静脉血栓的治疗，对于血栓后导管是否拔除，什么时候拔除也没有统一的意见。本研究的目的是通过观察不同的方法对于PICC相关性上肢深静脉血栓治疗情况的影响，为老年患者导管相关性血栓治疗提供更详实可靠的资料。

1　对象与方法

1.1研究对象

2008年1月至2013年12月间在解放军总医院西院行PICC置管后发生上肢深静脉血栓的233例老年患者。通过血管多普勒超声诊断上肢深静脉血栓，标准为：血管腔内出现低回声伴血流信号消失，超声探头对血管加压后无改变。如果血栓发生在PICC导管走行静脉内被认为是导管相关性上肢深静脉血栓。

1.2纳入标准

(1)经血管多普勒超声诊断为导管相关上肢深静脉血栓者；(2)诊断导管相关上肢深静脉血栓前没有接受华法林或低分子肝素预防性抗栓治疗；(3)诊断导管相关上肢深静脉血栓后定期复查上肢血管多普勒超声，直至血栓完全再通或到达观察终点。

1.3排除标准

(1)抗栓治疗过程中因出血并发症停止治疗者；(2)不符合入选标准者排除在外。

1.4研究方法及数据收集整理

诊断上肢深静脉血栓后每2～4周行血管多普勒超声检查进行随访，以抗栓治疗后3个月(或者未到3个月血栓即完全再通)为观察终点。根据治疗效果将患者分为完全再通、部分再通、无效、进展。完全再通是指在随访期内的最后一次血管超声检查未发现血栓；部分再通是指原有静脉血栓处有部分血流通过；无效是指原血栓处血管内无血流信号；进展是指血栓长度较原来增加达20%以上且无血流信号。

应用Microsoft Excel工作表设计“PICC置管患者上肢深静脉血栓信息表格”，建立“PICC置管患者上肢深静脉血栓信息数据库”。

1.5统计学处理

2　结果

2.1一般情况

在233例发生上肢深静脉血栓的患者中共有126例符合入选标准被纳入本研究。126例患者中男性116例，女性10例。其中有症状性血栓患者49例(38.9%)和无症状性血栓患者77例(61.1%)，血栓症状主要包括：上肢水肿(32例)、疼痛(11例)以及疼痛伴水肿(6例)。

233例患者中有100例接受抗栓治疗，治疗期间每2至4周进行多普勒血管超声检查进行随访，发现静脉血栓时距离置管时间平均为52.21±72.12天，最短7天，最长379天。发现血栓后抗栓治疗的平均天数为35.4±4.97天，最短7天，最长279天。

2.2患者一般情况对血栓治疗效果的影响

为了更加直观的比较不同因素对血栓治疗效果的影响，根据患者的抗栓治疗效果将患者分为两组：再通组与不通组。再通组包括经抗栓治疗后完全再通和部分再通的患者，不通组包括经抗栓治疗无效和血栓进展的患者。显示126例患者中有87例再通(其中完全再通66例，部分再通21例),占患者总数的69%，39例患者不通(其中无效24例，血栓进展15例)，占患者总数的31%。

将两组患者的一般情况与基础疾病情况进行比较，结果显示在不通组患者中，有慢性肾功能不全、吸烟史、心衰、近期手术外伤史的患者所占比例要高于再通组(51.3% vs 40.2%，25.6% vs 14.9%，28.2% vs 16.1%，12.8% vs 5.7%)，但两组之间无明显统计学差异(P值分别为0.248，0.151，0.115，0.174)，而其他因素，包括年龄、性别、BMI、恶性肿瘤史、血栓病史、糖尿病、房颤、高血压、冠心病、心脏瓣膜病、COPD、甲减、中风、贫血、急性心梗在两组之间均无明显统计学差异。

2.3置管相关信息对血栓治疗效果的影响

将两组的置管相关信息，包括置管天数、置管手臂、是否拔除导管、是否接受抗栓治疗和血栓的位置进行比较，结果显示在再通组患者中，拔除导管和接受抗栓的患者比例明显高于不通组(85.1% vs 43.6%，87.4% vs 61.5%，P<0.05)；而其他因素在两组间无统计学差异。

2.4拔除PICC导管对血栓治疗效果的影响

126例患者在明确诊断导管相关上肢深静脉血栓后，拔除PICC导管的患者有91例，其中75例再通(完全再通58例，部分再通17例)，平均治疗天数为32.4 d(7～145 d)，未拔除导管者35例，其中12例再通(完全再通8例，部分再通4例)，平均治疗天数为34.9天(9～186 d)。两组间累积再通率有统计学差异(P=0.019)。拔除导管的患者其上肢静脉血栓完全再通的比例明显高于未拔除患者(63.7% vs 22.9%)，而未拔除导管的患者经抗栓治疗后上肢静脉血栓无变化和血栓进展的比例明显高于拔除导管者(42.9% vs 9.9%，22.9% vs 7.7%，P<0.05,表1)。91例拔除导管的患者中有37例患者在对侧上肢重新置入PICC管，其中25例患者在新置管静脉处再次发生静脉血栓。

2.5抗栓治疗对血栓治疗效果的影响

126例患者在明确诊断导管相关上肢深静脉血栓后，100例患者接受治疗剂量的低分子肝素或华法林抗栓治疗。抗栓治疗组患者其上肢静脉血栓完全再通和部分再通的比例明显高于未接受抗栓治疗组患者(62% vs 15.4%和20% vs 3.8%)，而未接受抗栓治疗组患者上肢深静脉血栓无变化和进展的比例明显高于接受抗栓治疗组(50% vs 11%和30.8% vs 7%,P<0.05,表2)。

Tab.1Removing the PICC to affect the treatment of thrombosis

OutcomeRemoval(n=91)n(%)Noremoval(n=35)n(%)Completerecanali-zation58(63.7)*8(22.9)*Partialrecanaliza-tion17(18.7)4(11.4)Nochange9(9.9)*15(42.9)*Progressing7(7.7)*8(22.9)*

PICC:Peripherally inserted central catheter

*P<0.05

Tab.2Antithrombotic therapy to affect the treatment of thrombosis

OutcomeAntithrombotic(n=100)n(%)Notantithrombotic(n=26)n(%)Completerecanali-zation62(62)*4(15.4)*Partialrecanaliza-tion20(20)*1(3.8)*Nochange11(11)*13(50)*Progressing7(7)*8(30.8)*

*P<0.05

2.6累积再通率

应用Kaplan-Meier法计算126例上肢深静脉血栓治疗后的累积再通率，结果显示30 d、60 d、90 d的累积再通率分别为51.2%、73.8%和84.6%。

2.7抗凝药物对抗栓治疗的影响

126患者中有100例接受了治疗剂量的抗凝药物，此后超声随访发现100例患者中有62例出现血栓完全再通，20例出现部分再通，平均治疗天数为27.3 d(7～139 d)，而在未接受治疗剂量抗凝药物的26例患者中仅4例完全再通，1例部分再通，平均治疗天数为36.6 d(9～146 d)。接受抗凝治疗药物的患者血栓再通率明显高于未接受治疗的患者(P<0.05,图1)。

3　讨论

导管相关性上肢深静脉血栓目前发病率高，并且广泛存在。上肢深静脉血栓占深静脉血栓的1%～4%[3]。中心静脉置管是上肢深静脉血栓的主要危险因素。在以往的四个研究中，中心静脉置管相关性血栓分别占上肢深静脉血栓的65%，51%，55%，60%[4-7]。另外在一项针对重症监护室的患者的研究中，208名中心静脉置管有33%发生导管相关性上肢深静脉血栓[8]。在我们的研究中导管相关性上肢深静脉血栓的发生率也高达35.8%。

Fig.1Comparison of the cumulative rate to antithrombotic therapy or not

导管相关性上肢深静脉血栓的发生率虽然高，但是关于其各方面的数据均很有限，尤其是血栓后情况的研究寥寥无几。治疗策略也较为模糊，说法不一。近期有两项研究是关于上肢深静脉血栓后续治疗的，但是所选患者不全是导管相关性的血栓。其中一项研究选取了53名上肢深静脉血栓患者，仅有6名为导管相关性上肢深静脉血栓。研究中所有患者均抗栓治疗3个月，每6个月随访一次，共随访5年。上肢深静脉血栓的复发率在第一年，第二年和第五年分别为2%，4.2%和7.7%[9]。

国外的一项研究显示透析患者锁骨下静脉血栓，在拔除置管3个月后通过静脉造影判定血管再通率为45.4%[10]。置管小于29 d的，再通率较高。因此虽然这项研究中患者的数量以及基本情况均不是特别理想，但它为导管相关性上肢深静脉血栓的研究提供了很多相关数据。

本项研究中通过超声随访126例导管相关性上肢深静脉血栓患者，随访到30 d、60 d、90 d的累积再通率分别为51.2%、73.8%和84.6%，通过超声随访观察拔除置管与未拔除置管相比，血栓完全再通率明显升高。

我们还发现拔除产生血栓的中心静脉置管，在新的位置置管同样会导致新的导管相关性上肢深静脉血栓的产生。因此从本研究来看当老年患者产生导管相关性上肢深静脉血栓时，如果还需要使用该置管，也没有出现感染迹象的情况下，尽量保留置管。这样可以阻止新的血栓发生，对于血栓的再通也没有不利影响。

综上所述，本研究认为在老年患者PICC导管相关性上肢深静脉血栓治疗中，拔除导管和接受抗栓治疗这两个方面更有利于血栓的治疗；同时认为出现PICC管相关性血栓的时候，对于导管仍有用途，没有感染迹象的老年患者，主张保留置管。

本研究非前瞻性研究，超声检查并不是及时和按计划进行的，大多数都是在出现症状，或准备拔管、换管时才实施检查。因此在样本选择上存在偏差。作为回顾性分析，样本量较小。结果还需要大规模的进一步统计数据加以确认。

[1]Malinoski D,Ewing T,Bhakta A,et al.Which central venous catheters have the highest rate of catheter-associated deep venous thrombosis:a prospective analysis of 2,128 catheter days in the surgical intensive care unit [J].J Trauma Acute Care Surg,2013,74(2):454-460.

[2]Chopra V,Anand S,Krein SL,et al.Bloodstream infection,venous thrombosis,and peripherally inserted central catheters:reappraising the evidence[J].Am J Med,2012,125(8):733-741.

[3]Mustafa S,Stein PD,Patel KC,et al.Upper extremity deep venous thrombosis[J].Chest,2003,123(6):1953-1956.

[4]Kuter DJ.Thrombotic complications of central venous catheters in cancer patients [J].Oncologist,2004,9(2):207-216.

[5]Young AM,Billingham LJ,Begum G,et al.Warfarin thromboprophylaxis in cancer patients with central venous catheters(WARP):an open-label randomised trial[J].Lancet,2009,373(9663):567-574.

[6]Evans RS,Sharp JH,Linford LH,et al.Risk of symptomatic DVT associated with peripherally inserted central catheters[J].Chest,2010,138(4):803-810.

[7]Joffe HV,Kucher N,Tapson VF,et al.Upper-extremity deep vein thrombosis a prospective registry of 592 patients [J].Circulation,2004,110(12):1605-1611.

[8]Hingorani A,Ascher E,Lorenson E,et al.Upper extremity deep venous thrombosis and its impact on morbidity and mortality rates in a hospital-based population[J].J Vasc Surg,1997,26(5):853-860.

[9]Hingorani A,Ascher E,Marks N,et al.Morbidity and mortality associated with brachial vein thrombosis[J].Ann Vasc Surg,2006,20(3):297-300.

[10]Joffe HV,Goldhaber SZ.Upper extremity deep vein thrombosis[J].Circulation,2002,106(14):1874-1880.

An analysis of the factors affecting the treatment of peripheral inserted central catheter associated upper extremity deep vein thrombosis in elderly patients

ZHAO Xiao-ning,WANG Yu-tang△

(Department of Cardiology of South Building，General Hospital of PLA，Beijing 100853,China)

Objective:To determine the treatment effectiveness and affecting factors for peripherally inserted central catheter(PICC)associated upper extremity deep vein thrombosis(UEDVT)in elderly patients.Methods:Two hundred of thirty-three patients diagnosed as PICC catheter-related upper extremity deep venous thrombosis in our hospital was enrolled in this study.The patients were divided into two groups depending on whether a thrombus recanalization was achieved or not.Data of patients,including general information,past history of diseases,catheter-related information,thrombosis-related information,whether remove the catheter and antithrombotic treatment were recorded and analyzed.Results:Among all the 126 patients with upper extremity deep vein thrombosis,the ratio of patients receiving catheter removal and antithrombotic treatment to those without these treatments was obviously higher in the group where a thrombus recanalization was achieved,compared with the group where a thrombus recanalization wasn’t achieved.A higher fraction of patients underwent complete recanalization by catheter removal and antithrombotic treatment compared with the reference group.Conclusion:For patients with PICC-related upper extremity deep vein thrombosis,catheter removal and antithrombotic treatment were found to be more effective.For elderly patients diagnosed with PICC-related thrombosis,we suggest to keep the PICC for further treatment,as long as no infection occurs.

PICC;catheter associated thrombosis;antithrombotic treatment

2015-12-02

2016-03-15

△Tel：13671269439；E-mail：wangyutang@126.com

R322.8

A

1000-6834(2016)02-124-04

10.13459/j.cnki.cjap.2016.02.008