秦晨　赵雯　周慧

[摘要]目的：总结数字微笑设计（digital smile design，DsD）在前牙美学修复中的护理配合流程和效果。方法：对2012年6月-2015年12月采用DSD进行前牙美学修复的106例患者采用直观模拟量表（vi sual analogue scale，VAS）评价其美学修复满意度，并且总结相关治疗护理配合。结果：106例患者总体满意度分值和各项缺损类型的满意度分值均大于8分，对DSD辅助的前牙美容修复治疗过程及最终效果满意。结论：护理人员在DSD临床接诊、美学信息采集，DSD软件分析使用等方面的规范化默契配合则是这一技术得以高效、顺利开展的重要保障。

[关键词]数字微笑设计；直观模拟量表；护理配合

[中图分类号]R783.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0101-03

前牙美观是口腔美学修复中最重要的组成部分，主要由以下要素组成，包括牙齿的形态、大小、排列、比例、颜色，以及牙龈的位置、形态、颜色等。然而，传统口腔美学修复治疗过程中，患者在治疗结束前无法预知最终牙齿的颜色、形态以及排列等的设计细节，更加难于抒发己见参与到具体的修复设计当中。数字微笑设计（digital smile design，DSD）是通过将一些精确拍摄的患者口腔照片导入图像处理软件，在软件中依照牙齿美学参数进行口腔美学分析生成DSD虚拟设计。由技师通过诊断蜡型（waxup）将DSD虚拟设计转移到石膏模型上，供医患之间进一步交流，修正最终设计；最后在诊断蜡型的基础上制作诊断饰面（mock up）转移到患者口内，帮助实现精确的口腔美学预告以及精准的基牙预备。DSD技术能够使患者观察到细节，与医师讨论，并参与到美学设计中来。比较常规口腔美学修复过程，DSD需要获取更加详尽的患者美学资料信息并加以分析处理，临床的护理配合环节是其中不可或缺的重要部分。自2012年来，我院口腔修复科在106例患者前牙的美容修复治疗中使用了DSD微笑美学设计，现将其中DSD分析的护理配合报道如下。

1.临床资料

1.1一般资料：选取2012年6月2015年12月本院就诊的106例共485颗前牙不同程度缺损、变色患者，其中男性35例，女性71例。年龄16～58岁，平均年龄（35.76±4.34）岁。所有患牙均为前牙，且出现牙间隙、切端缺损、畸形过小牙、牙体表面缺损、牙着色或变色等前牙缺陷，患者均有美学修复要求。其中牙齿变色31例、牙体缺损35例、牙列缺损28例、牙列不齐12例。

1.2临床修复流程与评价：常规临床检查与诊断，完成DSD信息采集（美学照片、微录像以及模型），采用DSD软件ezDSDpr05.0（西安知北信息技术有限公司）进行DSD分析，生成DSD虚拟设计，据此进行初次数字预告；参照DsD信息由技师制作诊断蜡型（wax-up），据此进行二次蜡型预告，进一步修正设计；最后在诊断蜡型的基础上制作诊断饰面（mock-up）转移到患者口内，据此进行第三次口内预告并在此基础上完成精准的基牙预备；常规制取模型，参照设计结果进行修复体技工制作，戴牙，评估患者满意度。采用直观模拟量表（visual analogue scale，VAS）分别于戴牙当天和戴牙后第3个月复诊时，由患者对修复体进行美学满意度评价，评分标准参照Gresningt，分值在0～10分，分值越高表明满意度越高，分值大于8即为患者对临床修复效果满意。

1.3结果：106位患者DSD辅助前牙修复后VAS总体平均满意度为（9.02±0.63），其中31例牙齿着色或变色患者VAS平均满意度为（9.11±0.85），35例牙体缺损患者VAS平均满意度为（8.92±0.76），28例牙列缺失患者VAS平均满意度为（9.38±0.47），12例牙列不齐患者VAS平均满意度为（8.54±0.43），其总体满意度分值和各项缺损类型的满意度分值均大于8分。

2.DSD护理配合

2.1临床接诊：安排患者于治疗椅上，取舒适体位，系胸巾，开漱口水。询问患者病史，根据缺损情况初步制定治疗方案。评估患者对修复后的效果认知及期望值。辅助医生向患者叙述整个DSD口腔美学修复的常规流程以及注意事项，与患者讨论治疗目标、治疗过程及治疗时间，正确引导和解答患者的疑问与顾虑，做好术前沟通，经患者同意后，制取研究模型，必要时采用面弓转移咬合关系，上咬合架，留取患者治疗前的原始信息。

2.2DSD信息采集：由于DSD是以照片作为基础进行设计的，所以照片采集的好坏将直接影响后期设计的效果。标准化详尽的影像信息采集包括33张照片和一段患者面部动态视频，这其中包含牙齿形态和唇齿关系、牙齿的形态、颜色、个体特征及牙龈缘曲线、笑线等各类美学修复所需的参考照片。虽然最基本的DSD仅需息止颌位、大笑和前牙黑背景特写等3张照片即可进行美学分析与设计，然而全面的临床影像是珍贵的原始资料，并且当进行了不可逆操作之后，原始资料不可能再补拍，故在治疗之前，应尽可能详尽地采集资料。拍照前查对准备好以下必备物品：相机（确认内存卡，电池）、反光板（咬合面及侧方各一块）、口内背景板（灰黑各一）、拉钩（对称口角拉钩一对，小拉钩一对，单侧颊侧拉钩一个）以及读卡器。33张照片中，椅位上17张照片，影棚内16张照片。椅位上17张照片包括：12点位照、侧貌照、侧貌微笑照、正面全牙列照、正面前牙列特写照、小开口照、前牙对刃照、前牙覆合覆盖照、左侧后牙咬合照、右侧后牙咬合照、上颌全牙列照、上颌前牙列照、上下颌全牙列照、下颌前牙列照、下颌黑板照、上颌黑板照以及微摄偏振镜照片。椅位上的照片拍摄数量多，在拍摄时护士应根据拍摄需要配合拍摄医生及时调整椅位和使用反光板、背景板以及拉钩等辅助器械来获取完整、清晰的目标视野图像。而影棚内16张照片包括息止位照、轻笑照、微笑照、大笑照、ma音照、e音照、s音照、fv音照、30°照、60°照、90°照、对侧30°照、对侧60°照、对侧90°、左侧45°息止位照以及右侧45°息止位照等多角度表情照片，可真实地反映牙齿与嘴唇、面型的匹配度。

DSD信息拍摄时多数患者头一次面对体积庞大，外形奇特的口腔专业摄影器材，难免会有恐惧心理，很多患者可能因紧张而无法完全展示自己的真实面貌。因此在拍照时，护士应配合医生指导并辅助患者放松心情，教会患者如何笑出唇齿关系的最佳效果，或者主动与患者交谈，适当转移其注意力和紧张情绪，让患者以最自然的状态配合完成整个DSD信息采集过程。

由于DSD美学评估全套信息项目繁多，熟练的医生亲自拍摄多数情况下也需近一个小时，大大占用了临床医生有限而宝贵的治疗操作时间。护士在熟练掌握口腔数码摄影技术和DSD流程的基础上，完全可以部分甚至全部的取代医生进行信息采集。此外，由于护士性别和职业的特点，在影像患者口腔美学信息采集方面更具有亲和力和便利性。

2.3DSD分析：将拍摄好的照片和视频导入电脑中，输入患者的一般信息，依照拍摄部位初步建立患者DSD信息资料库以方便下一步医生在此基础上调取不同资料照片进行个性化的DSD分析。最基本的DSD分析过程如下：利用ezDSDpro5.0软件的颜面美学分析工具标记大笑照中面部的面中线，牙弓中线，上下笑线，牙齿比例等参数，然后用前牙黑背景特写照片去重叠大笑照片中的前牙，当二者完全重叠时，撤掉面部大笑照，将所有参考线转移到前牙特写的背景中。依据休息位上前牙的暴露量、上中切牙牙冠的比例、微笑时牙龈的暴露量以及相邻上前牙的宽度比等美学标准，在前牙特写照片中设计最适合患者的牙齿长宽比例、牙齿形态、牙齿与上颌的关系以及牙齿与牙列的关系，最终完成DSD虚拟设计。也可以简单的利用现有设计完成的牙齿轮廓，通过替换前牙特写照片，可展现术前术后模拟效果。利用DSD制定的治疗计划，不仅能够向患者直观量化地说明美学修复前后牙体移位、长度调整、牙龈处高度等的具体数据，模拟出术后的修复效果，还可以传递至技工室作为医技交流的良好媒介，有效指导技师进行诊断蜡型，并在此基础上制作诊断饰面，进而指导最终修复体基牙预备和制作。

DSD分析最初采用的是keynote、powerpoint以及photoshop等通用软件工具，其操作繁琐，耗时，必须经过较长时间的专业软件操作培训和练习，技术难度较高，必须由专门培训过的临床医生来进行，并且需耗费大量的时间进行图形处理分析。然而，近年来随着DSD应用的不断升温，越来越多以ezDSDpro为代表的DSD专业设计软件被开发出来并普及应用，该类软件功能强大、简单易用，极大地降低了DSD分析的软件操作难度。当初复杂的参考线标记、图像配准、比例尺标定以及轮廓线描绘等均可以由护士来操作完成，大大提高了DSD分析的效率。

3.讨论

牙体缺损和牙列缺损的口腔修复治疗中，由于前牙修复不仅要注重功能，而且还要做到美观，因此其修复的难度往往高于后牙，需要口腔医师在制订治疗方案时进行全面、科学和个性化设计，以保证修复体的形态、颜色符合美学要求，既注重咀嚼功能，又要最大限度地兼顾理想的美学效果。医生技师交流的科学化、医生-患者交流的科普化，是整个医生技师患者交流的核心问题，也是高水平口腔美学修复成功的前提。DSD作为一种可视化的美学分析技术，医师可借助计算机进行可视化的精确的牙齿美学修复设计，通过线面设计，能够在患者照片上设计出符合其面部和唇齿关系的可量化牙齿形状，模拟最终修复效果，使患者在前牙美学修复治疗前感知修复效果，并且指导修复治疗过程中的医生、技师工作。口腔修复治疗中的DSD使用不仅局限于美学设计及牙齿制作，而且是非常有效的医患、医医和医技沟通工具。该方法不仅快捷，更重要的是该方法从诊断设计到最终完成实现了无缝隙的连接。通过数字设备以及软件，医师和患者还能够在此基础上反复进行沟通、检查和模拟，从而节省就诊的时间及成本。护理人员在DSDI临床接诊、美学信息采集以及软件分析操作等方面的默契配合则是这一技术在口腔修复临床工作中得以高效、顺利开展的重要保障。