李筱，王谦，徐永成

(1南京医科大学附属无锡市人民医院，江苏无锡214000；2南京中医药大学附属无锡中医医院)



术毕前静注羟考酮对七氟醚吸入麻醉开胸手术患者苏醒期躁动的预防效果

李筱1，王谦1，徐永成2

(1南京医科大学附属无锡市人民医院，江苏无锡214000；2南京中医药大学附属无锡中医医院)

目的观察术毕前15 min静注羟考酮对七氟醚吸入麻醉开胸手术患者苏醒期躁动的预防效果。方法择期行开胸手术的患者80例，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级，采用随机数字表法分为羟考酮组(Q组)和对照组(C组)各40例。两组均行常规麻醉诱导和麻醉维持。Q组于手术结束前15 min静注羟考酮0.1 mg/kg，C组给予等量生理盐水。分别于术毕(T1)、拔除气管导管前1 min(T2)及拔除气管导管后1 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)进行Riker镇静-躁动评分，术后观察躁动发生情况并计算躁动发生率；记录两组手术时间、舒芬太尼用量、苏醒时间和拔管时间；记录T1～T5时两组HR、MAP及麻醉苏醒期恶心呕吐、呼吸抑制发生情况。结果与C组相比，Q组T2～T5时点Riker镇静-躁动评分降低，HP、MAP减少(P均<0.05)，术后躁动发生率降低(P<0.05)。与C组相比，Q组气管拔管时间缩短(P<0.05)。Q组术后出现恶心呕吐2例、C组3例，两组均未出现呼吸抑制。结论手术结束前15 min静注羟考酮0.1 mg/kg可有效预防七氟醚吸入麻醉开胸术患者苏醒期躁动的发生。

麻醉；苏醒期躁动；羟考酮；吸入麻醉；七氟醚

全麻苏醒期躁动(EA)为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋、躁动和定向障碍。严重的EA易诱发高血压、心动过速和心律失常，甚至导致手术失败[1]。因此，探讨EA的预防措施有重要意义。七氟醚是一种临床常用的吸入麻醉药物，具有不良反应少、麻醉苏醒快的优点，但七氟醚吸入麻醉患者苏醒期躁动发生率较高[2]。羟考酮为纯阿片μ、κ受体激动剂，是目前临床上惟一可使用的阿片双受体激动剂，该药起效快、不良反应少，对内脏痛和神经病理性疼痛有较好的缓解作用[3]。2014年1月～2015年2月，我们观察了术毕前15 min静注羟考酮对七氟醚吸入麻醉开胸术患者苏醒期躁动的预防效果。现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择于全麻下接受开胸手术的患者80例，男53例、女27例，年龄48～62岁，体质量45～85 kg，ASA Ⅰ级或Ⅱ级。纳入标准：肝肾功能无明显异常，无哮喘病史，无精神疾病病史，无羟考酮及阿片类药物过敏史和成瘾史。采用随机数字表法，将80例患者分为对照组(C组)和羟考酮组(Q组)各40例。两组一般资料具有可比性。本研究获南京医科大学附属无锡市人民医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2麻醉方法及羟考酮用法常规术前及麻醉前准备。麻醉诱导：依次静注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.8 μg/kg、异丙酚1～2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。经口插入左双腔支气管导管行机械通气。麻醉诱导后行右颈内静脉穿刺和桡动脉监测有创血压。麻醉维持：1.5%～3.5%七氟醚吸入，顺苯磺酸阿曲库铵1～2 μg/(kg·min)泵注，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)持续泵注。术中维持血压不超过基础值的20%、呼气末CO2分压在35～45 mmHg、脑电双频指数(BIS)30～50。手术结束前30 min停用顺苯磺酸阿曲库铵，手术结束前5 min停用七氟醚，缝合皮肤时停用瑞芬太尼。手术结束前15 min Q组静脉注射羟考酮0.1 mg/kg。C组给予等量生理盐水。麻醉苏醒期符合气管拔管指征后拔除气管导管。

1.3观察方法①分别于术毕(T1)、拔除气管导管前1 min(T2)及拔除气管导管后1 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)对进行Riker镇静-躁动评分：对恶性刺激无或仅有轻微反应、不能交流及服从指令计1分；对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动计2分；嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡计3分；安静，容易唤醒，服从指令计4分；焦虑或身体挣扎，经语言提示劝阻可安静计5分；需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，口咬气管导管计6分；拉拽气管内导管，试图拔除导管，挣扎明显计7分。术后观察躁动发生情况并计算躁动发生率。②记录两组手术时间、舒芬太尼用量、苏醒时间和气管拔管时间。③记录T1～T5时两组HR、MAP和麻醉苏醒期患者恶心、呕吐、呼吸抑制发生情况。

2　结果

Q组、C组术后躁动发生率分别为7.5%(3/40)、37.5% (15/40)，两组相比，P<0.05。与C组相比，Q组T2～T5时点Riker镇静-躁动评分降低，HP、MAP减少(P均<0.05)，术后躁动发生率降低(P<0.05)。与C组相比，Q组气管拔管时间缩短(P<0.05)。详见表1～3。Q组术后出现恶心呕吐2例、C组3例，两组均未出现呼吸抑制。

表1　两组Riker镇静-躁动评分比较(分，

注：与C组相比，*P<0.05。

表2　两组手术时间、苏醒时间、气管拔管时间及术中舒芬太尼用量比较±s)

注：与C组相比，*P<0.05。

表3　两组T1～T5时HR、MAP比较

注：与C组同时点相比，*P<0.05。

3　讨论

七氟醚吸入麻醉术后躁动的发生机制尚不完全清楚。国外研究[4]表明，七氟醚术后躁动在儿科患者发生率高达80%，可能原因是七氟醚溶解性低，术后苏醒过快，中枢恢复时间不一，大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被激活，这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力，在某些有害刺激的作用下，中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发躁动[5]。邓立琴等[6]发现全麻后99.44%的躁动与术后疼痛有关。羟考酮是μ、κ受体激动药，作用部位主要是中枢神经系统和平滑肌，适用于中等程度以上的镇痛治疗，尤其对内脏痛有很好的镇痛效果[7]。

开胸术患者手术创伤大，组织损伤严重，加上胸管的放置，术后疼痛较一般手术更严重[8]。有研究[9～11]表明，对手术疼痛积极预处理是防止术后躁动的一大关键。本研究参照文献[11]选择羟考酮的剂量为0.1 mg/kg。羟考酮静脉注射起效时间为2～3 min，作用达到高峰时间为5～15 min，所以本研究采用手术结束前15 min给药，以确保手术结束时镇痛效果处于最好的状态。本研究结果显示，与C组相比，Q组苏醒期多个时点Riker镇静-躁动评分降低，麻醉苏醒期躁动发生率明显降低，苏醒期气管拔管时间明显缩短。其可能的原因为：①羟考酮作为强效镇痛药，对内脏痛更有效，呼吸抑制作用更小，羟考酮抑制了疼痛等不良刺激对患者的影响，降低了躁动发生率；②C组Riker镇静-躁动评分高，患者苏醒后不能配合医生指令，因此给予丙泊酚或右美镇静，拔管时间延长，而Q组苏醒期躁动发生率低，患者能够完成医生的指令，拔管时间缩短；③C组停用瑞芬太尼后没有采取必要的镇痛措施，可能出现部分痛觉敏感[12]，增加了术后躁动的发生率，从而导致拔管时间延长，各时点Riker镇静-躁动评分增高。

本研究结果还显示，两组患者术后恶心、呕吐及呼吸抑制发生率相近。许幸等[11]研究表明羟考酮具有良好的耐受性，患者恶心呕吐发生率显著低于吗啡。本研究与其结果保持一致，说明羟考酮不仅可以有效镇痛，还能降低术后不良事件的发生率，提高患者满意度。

本研究尚存在局限性，如未设置不同剂量羟考酮组，羟考酮预防苏醒期躁动的适宜剂量还需进一步探讨，以及苏醒期七氟醚停药后大氧流量快速进行药物排出与低流量自然苏醒对苏醒期躁动的影响也需进一步研究。

[1] 鲍扬，史东平，封卫征.全麻苏醒期患者躁动的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2010,26(2)：183-184.

[2] Kuratani N.Emergence agitation in pediatric anesthesia[J].M Asui,2007,56(5):554-559.

[3] 徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J].临床麻醉学杂志,2014,30(5):511-513.

[4] Kulka PJ,Bressem M,Tryba M.Clonidine prevents sevofluraneinduced agitation in children[J].Anesth Analg,2001,93(2):335-338.

[5] 朱焱林,肖洪波.小儿七氟醚麻醉苏醒期间躁动的研究[J].临床麻醉学杂志,2010,26(11):988-989.

[6] 邓立琴,丁凤兰,刘红.全麻术后躁动225例分析[J].实用医学杂志,2006,22(2):165-167.

[7] 徐建国.成人术后疼痛治疗进展[J].临床麻醉学杂志,2011,27(3):299-301.

[8] Wildgaard K,Ravn J,Kehlet H.Chronic post-thoracotomy pain:acritical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,36(1):170-180.

[9] 郑勇萍,郭伟,张宗泽,等.右美托咪定、地佐辛单独或复合用药对开胸术患者苏醒期躁动的影响[J].中华麻醉学杂志,2013,33(6)：672-675.

[10] 钱怡玲,王军,王志萍,等.右美托咪定对开腹术患者七氟醚复合麻醉恢复质量的影响[J].中华麻醉学杂志,2015,35(7):831-833.

[11] 许幸,吴新名,薛张纲,等.盐酸羟考酮注射液用于全麻患者术后镇痛的有效性和安全性：前瞻性、随机、盲法、多中心、阳性对照临床研究[J].中华麻醉学杂志,2013,33(3)：269-274.

[12] Angst MS,Koppert W,Pahl I,et al.Short-term infusion of the mu-opioid agon-ist remifentanil in humans causes hyperalgesia during withdrawal[J].Pain,2003,106(1-2):49-57.

王谦(E-mail: 356448355@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.19.033

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1002-266X(2016)19-0089-03

2015-04-03)