丘美蓉 梁玉枫 陈勇平

血液透析与腹膜透析对尿毒症患者营养状况的比较分析

丘美蓉 梁玉枫 陈勇平

目的 通过对尿毒症患者替代治疗下的营养状态的研究，分析不同透析方式对尿毒症患者营养状况的影响。方法 选取维持性血液透析（HD）患者44例（血透组），连续不卧床腹膜透析（CAPD）患者42例（腹透组），透析时间均≥12个月。对维持性透析替代治疗12个月以上的尿毒症患者，记录其年龄、性别、原发病、透析龄等数据，同时结合主观综合性营养评估法（SGA）分析2组患者的营养状况，利用统计软件对相关数据进行比对。结果 2组患者在年龄、性别、透析时间及原发病疾病的构成方面差异均无统计学意义（P＞0.05），两组在Alb、PAlb、TG、CHOL、HGS、MAMC、SGA等方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者在Hb、hs-CRP、BMI差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 对长期透析替代治疗的患者研究发现，血透患者营养状况优于腹透患者。并且，腹透组患者脂代谢紊乱较血透组严重。

血液透析；腹膜透析；营养状况；营养不良

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.050

【Abstract】

Objective To compare the effect of hemodialysis and peritoneal dialysis to nutritional status of patients with uremia. Methods 44 patients in maintenance hemodialysis（HD）group and 42 patients in discontinuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD）group were investigated，all patients were on dialysis for more than one years. We collected the clinical characteristics on age，gender，primary disease，duration of dialysis，and so on，combination with subjective global assessment（SGA）to analyze the nutrition status of two group patients . We compared clinical information on the usage of statistical software. Results There were no significant difference in age，gender，primary disease between the two groups（P＞0.05）. The two groups showed significant difference in Alb，PAlb，TG，CHOL，HGS，MAMC，SGA（P＜ 0.05），however，there were not significant difference in Hb，hs-CRP，BMI（P＞0.05）. Conclusion We access the nutritional status of patients with ESRD who were suffered maintenance dialysis，and found that the hemodialysis have a better nutritional status compared to peritoneal dialysis，otherwise，patients in peritoneal dialysis could face more severe situation with dysregulation of lipid metabolism.

【Key words】Hemodialysis，Peritoneal dialysis，Nutritional status，Malnutrition

目前肾脏替代治疗的方案主要是血液透析和腹膜透析，不同透析方式下患者生存质量的研究表明，血液透析与腹膜透析的患者的生存质量无差异。但是随着透析时间的延长，不同替代治疗患者的营养状况逐渐不同［1］。本文通过回顾性分析我科维持性血液透析和腹膜透析治疗超过1年的84例尿毒症患者，旨在了解两种不同替代治疗方法对患者的营养状态的影响，并分析可能的影响因素。

1　材料与方法

1.1一般资料

2　结果

2组患者在年龄、性别、透析时间及原发病疾病的构成方面差异均无统计学意义（P＞0.05），两组在Alb、PAlb、TG、CHOL、HGS、MAMC、SGA等方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者在Hb、hs-CRP、BMI差异均无统计学意义（P＞0.05）。相关数据见表1，表2。

表1　不同透析方式患者临床指标比较 （±s）

表1　不同透析方式患者临床指标比较 （±s）

注： 与血透组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

指标　血透组（n=44）　腹透组（n=40）Hb（g/L）AIb（g/L）PAlb（g/L）CHOL（mmol/L）TG（mmol/L）BUN（μmol/L）CREA（mmol/L）CO2CP （mmol/L）hs-CRP MAMC BMI（kg/m2）HGS 102.35±9.13 35.74±3.29*22.52±2.39**5.67±1.24**2.57±0.81**20.21±4.36**821.30±169.38*20.01±1.89**10.38±1.91 13.99±1.80**21.18±1.72 23.72±3.91**103.57±12.17 38.03±2.63 26.13±4.81 4.25±0.89 1.47±0.50 26.28±6.80 950.57±192.82 22.64±2.88 10.26±1.93 16.25±1.64 21.29±1.86 28.21±4.09

表2　两组患者SGA评估对比 ［n，（%）］

3　讨论

营养不良是尿毒症患者常见的并发症之一，营养不良可进一步导致微炎症状态、感染、心血管疾病发生，影响透析患者生活质量，导致透析患者病死率增高。营养不良在透析患者中普遍存在，Tennankore等人通过回归分析表明，它是影响尿毒症患者预后的独立危险因素，同时能够预测长期透析患者的发病率和死亡率［3］。在本研究中，血液透析组的营养状况指标如Alb、PAlb、MAMC、HGS等方面均优于腹膜透析组，这与滕兰波等［4］对尿毒症患者的营养状态分析结果相一致。另外，在多个临床研究中，均提到腹膜透析治疗后血Alb、PAlb等下降较血液透析治疗后明显，行腹膜透析较易造成患者营养不良情况发生［5］，与本研究结果相符。此外，为全面评估营养状态，本文使用SGA评估，通过患者体重变化、饮食变化、胃肠道症状、皮下脂肪、肌肉消耗程度等方面的主观感受评估发现，血透组患者营养良好较多，轻中度营养不良发生率较少，与腹透组相比差异存在统计学意义。综上考虑：（1）腹透液中含有葡萄糖，尿毒症患者糖负荷增高，食欲减退，营养摄入减少，并且透析液存腹易致腹胀，影响腹透患者消化吸收。（2）腹透患者从透析液中丢失较多的蛋白质、氨基酸及水溶性维生素。（3）循环容量负荷增加可加剧充血性心力衰竭、微炎症状态、胃肠道黏膜水肿等，导致吸收功能障碍［6-7］。（4）由于酸中毒情况下可能通过上调分解代谢相关和限制必需氨基酸氧化能力等途径，进而触发机体蛋白质分解代谢增加［8］。在本研究中营养状况较差的腹透组，其二氧化碳结合力低于血透组，存在酸中毒状态，可能是加剧腹透患者营养不良的原因之一。

肌酐来源于肌肉代谢，维持性透析患者透析方案恒定的情况下，其肌肉状态稳定，可将肌酐水平的波动作为尿毒症透析患者营养代谢间接依据之一。然而，本研究统计结果发现，腹透组患者的尿素氮及肌酐水平低于血透组，与多个中心的临床研究［3，9］结果不符，考虑存在腹膜透析组患者进入替代时间较早，且未对尿液肌酐排泄进行相关校正，无法排除混杂因素，可能导致研究结果不一致。

有作者［10］研究发现终末期肾衰竭患者的脂质异常，透析治疗不能消除，甚至加重的情况。脂质代谢紊乱可严重影响尿毒症患者的生活质量，并且可能导致患者发生心脑血管疾病的风险增加。我们需要采取积极的措施改善脂质代谢紊乱，以降低患者的心脑血管疾病的发生，提高尿毒症患者的长期生活质量［10］。 本研究针对透析患者血脂情况的研究结果显示，腹透组的血脂代谢紊乱高于血透组，这与何青莲等［9］研究结果相符合。腹膜透析患者的血脂异常原因是多方面的。腹膜透析基本原理就是利用自身腹膜作为半渗透膜，以配制好的透析液为渗透剂的透析方式。腹膜通过弥散原理对溶质进行转运，通过渗透超滤原理清除水分，其对中分子物质通透性较强，尤其在炎症状态下，可能导致大分子物质如氨基酸及蛋白质的丢失，尤其是脂质蛋白，脂蛋白载体、脂质代谢相关的酶等丢失，可导致脂质的降解障碍；并且脂蛋白的丢失会刺激肝脏合成脂蛋白增加［11-12］。另外腹透液留腹后葡萄糖可通过腹膜被人体吸收，长期治疗会增加糖负荷，甚至增加胰岛素分泌以及胰岛素抵抗，加重脂代谢紊乱。本研究对两组患者的HGS检查发现，血透组患者与腹透组患者HGS情况存在统计学差异，血透组患者HGS较好，另一个方面说明血透组患者营养状态具有优势。

合理处理营养问题是决定长期透析替代治疗患者远期预后的关键因素，因此，在长期透析替代治疗的行为过程中，应该尽量阻止营养不良的发生，避免可能导致营养不良发生的操作，如酸中毒未纠正、腹膜炎、心衰发作等［11］，作为医务人员，应该对存在营养不良状况的患者加强随访，必要时调整透析替代治疗处方，甚至更改透析模式等，以减少营养不良发生率。

腹膜透析患者的营养不良情况较血液透析患者多见，其影响因素具有多方面，我们应进行综合分析及评估，定期复查相关生理、生化等指标，早期发现问题，及时调整治疗方案，减少营养不良的并发症发生率，提高透析患者的生活质量。进一步的针对不同透析方式营养状态评估及相关影响因素分析、预后判断等临床研究还需要大规模的前瞻性的设计合理的多中心研究。

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Effect of Hemodialysis and Peritoneal Dialysis to Nutritional Status of Patients With Uremia

QIU Meirong LIANG Yufeng CHEN Yongping Department of Nephrology，The Second Hospital of Longyan City，Longyan Fujian 364000，China

R692.5

A

1674-9316（2016）13-0079-03

多元统计分析方法在医学科研中的应用研究；福建省中青年教师科研项目（JA15487）

福建省龙岩市第二医院肾内科，福建 龙岩 364000

选择2013年1月～2015年1月于龙岩市第二医院透析的尿毒症患者84例。根据透析方式的不同，分为血透组和腹透组。（1）血透组：维持性血液透析患者44例，男性26例，女性18例，年龄（57.98±10.69）岁，透析时间（15.20±2.32）个月，原发病：慢性肾小球肾炎24例，糖尿病8例，高血压5例，其他7例；（2）腹透组：维持性腹膜透析患者40例，男性23例，女性17例，年龄（59.30±10.12）岁；透析时间（15.40±2.13）个月，原发病：慢性肾小球肾炎20例，糖尿病8例，高血压4例，其他8例。

1.2研究方法

血液透析组患者透析3次/周，4 h/次；采用聚醚砜透析器，血液速度为200～250 ml/min，透析液流速为500 ml/min，透析液钙浓度为1.75 mmol/L。腹膜透析组患者均采用上海长富公司生产的双联腹膜透析液，透析剂量6～8 L/d，透析液钙浓度1.75mmol/L。2组患者透析时间均≥12个月。根据肾性贫血指南，两组患者均以血色素达到110 g/L为目标，对未达目标的患者根据公斤体重推荐使用促红细胞生成药物（ESA）；两组患者蛋白摄入推荐0.8～1.0 g/kg。

1.3观察指标

记录2组患者年龄、性别、原发病、透析龄。在透析治疗12个月后随访记录血色素（Hb）、血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAlb）、胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、二氧化碳结合力（CO2CP）、超敏-C反应蛋白（hs-CRP）、上臂肌围（MAMC）、体重指数（BMI）、握力（HGS），并进行对比分析。生化指标均采用生化分析仪。BMI=体质量（kg）/身高的平方（m2）；上臂肌围MAMC=上臂围MAC（cm）-3.14×肱三头肌皮褶厚度TSF（cm）。

HGS测定应用WCS-10000型电子握力测试仪，测力者以非造瘘手持握力计，掌心向内，表盘向外，身体直立，双臂自然下垂，根据患者手型适当调整握距，握力计勿与身体和衣物接触，腹透患者均采用右手，测两次，取平均值。营养状态评估采用SGA［2］，内容包括年龄、体重、饮食、胃肠道症状等评估项目，分为营养良好者（A），轻中度营养不良者（B），重度营养不良者（C）。

1.4纳入标准

1.4.1入选标准 （1）年龄大于18岁；（2）明确诊断为终末期肾脏病；（3）规律血液透析或者腹膜透析治疗≥1年；（4）至少完成12个月的随访；（5）住院及门诊随访资料完整。

1.4.2排除标准 （1）接受过肾移植；（2）患有恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、慢性肝病及慢性感染等相关疾病；（3）近2个月内有急性感染病史；（4）不能完成随访。

1.5统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料以（均数±标准差）（±s）表示。计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。