王涛，陈海平，张瑜，吴大力

（南方医科大学第五附属医院 泌尿外科，广东 广州 510900）



可溶性髓样细胞触发受体1在尿源性脓毒血症患者中的临床意义

王涛，陈海平，张瑜，吴大力

（南方医科大学第五附属医院 泌尿外科，广东 广州 510900）

目的初步探讨可溶性髓样细胞触发受体1（sTREM-1）对泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症患者的早期诊断、预后评估价值。方法回顾性分析2008年1月-2015年12月南方医科大学第五附属医院收治的74例泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症患者（观察组）的临床资料。随机同期选取74例未发生尿源性脓毒血症的手术患者作为对照组，分析两组患者血清C反应蛋白（CRP）、血清降钙素原（PCT）、sTREM-1和尿液sTREM-1浓度的变化。通过Person法分析sTREM-1与尿源性脓毒血症死亡患者生存时间的相关性，应用Cox比例风险模型分析与尿源性脓毒血症患者死亡相关的危险因素，ROC曲线下面积判断血清CRP、PCT、sTREM-1和尿液sTREM-1的诊断效能。结果观察组在术后30 d内有22例死亡，病死率29.7%；观察患者组血清CRP、PCT浓度在术后1 d、3 d和7 d明显高于对照组，观察组患者血、尿sTREM-1浓度在术前、术后1 h、1 d、3 d和7 d明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；血sTREM-1诊断敏感性和特异性高于CRP、PCT；血sTREM-1和尿sTREM-1浓度是影响尿源性脓毒血症患者的独立危险因素，与预后呈负相关。结论血、尿sTREM-1的检测有助于泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症的早期诊断，血、尿sTREM-1的浓度水平是影响尿源性脓毒血症患者预后的独立危险因素。

尿源性脓毒血症；可溶性髓样细胞触发受体1；早期诊断；预后

泌尿系统感染导致的尿源性脓毒血症占脓毒血症中的9%～31%［1-2］，文献报道，其常发生于泌尿外科腔镜手术及尿路梗阻患者，病死率高达20%～40%［3］。因此，尿源性脓毒血症的早期确诊和针对性治疗是提高患者存活率的关键［4］，临床工作中常用的脓毒血症检测指标是血清降钙素原（Procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP），囿于其敏感性、特异性的差强人意，对早期尿源性脓毒血症的诊断价值有限。髓样细胞触发受体1（triggering receptor expressed on myeloid cells-1，TREM-1）是免疫球蛋白超家族中的一员，主要表达于中性粒细胞等炎症细胞表面，可溶性髓样细胞触发受体1（soluble triggering receptor expressed on myeloidcells-1，sTREM-1）是TREM-1溶解于血液、尿液等体液并发挥促进急性炎症反应作用的存在形式。相关研究证实肺炎、化脓性关节炎等感染性疾病患者的体液中sTREM-1浓度增高，与感染严重程度和疾病转归密切相关，但有关sTREM-1在尿源性脓毒血症患者血清、尿液中的表达及其早期诊断、预后判断价值的报道较少。为此，笔者回顾性分析南方医科大学第五附属医院院泌尿外科74例泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症患者的临床资料，观察患者血清、尿液sTREM-1的浓度变化，初步探讨血、尿sTREM-1对泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症的早期诊断及预后评估价值，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2008年1月-2015年12月于本科收治的74例泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症患者（观察组）的临床资料为回顾性分析的研究对象。其中，男性41例，女性33例，平均年龄（57.3±6.5）岁。原发疾病史：经皮肾镜碎石取石术17例，输尿管镜碎石取石术6例，输尿管镜手术9例，经尿道前列腺电切术25例，经尿道膀胱肿瘤电切术6例，其他11例。所有患者符合《严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》2012版全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）诊断标准［5］中的至少2项指标。SIRS诊断标准：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸频率＞20次 /min或动脉血二氧化碳分压＜32 mmHg或机械通气；④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或幼稚细胞比例＞10%。74例尿源性脓毒血症患者中段尿细菌培养：细菌培养阴性7例，大肠埃希菌26例，粪球菌5例，白色念珠菌感染，7例，肺炎克雷伯菌7例，其他细菌10例，2种或2种以上细菌12例。随机选取同时期本科行腔镜手术、但未发生尿源性脓毒血症的74例患者作为对照组。

1.2方法

回顾性分析两组患者的血清sTREM-1、CRP、PCT和尿液sTREM-1的浓度变化，其中血清、尿液sTREM-1的浓度检测采用双抗体夹心酶联免疫吸附法；血清CRP、PCT的浓度检测分别采用Beckman全自动生化分析仪、化学发光免疫分析法。血清和尿液采样时间：入院24 h内、术后1 h、1 d、3 d和7 d。根据患者术前的健康情况，计算患者入院24 h内的急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE II）。

1.3统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，用t检验；采用重复测量数据方差分析比较两组患者血清sTREM-1、CRP、PCT和尿液sTREM-1浓度的总体差异；计数资料用率或%表示，用χ2检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析患者血清、尿液sTREM-1浓度、血清CRP浓度、血清PCT浓度对尿源性脓毒血症的诊断价值；采用Person法分析分析sTREM-1与尿源性脓毒血症死亡患者生存时间的相关性；应用Cox比例风险模型分析与尿源性脓毒血症患者死亡相关的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的一般情况比较

74例对照组患者中男性38例，女性36例，平均年龄（54.6±5.8）岁，经皮肾镜碎石取石术21例，输尿管镜碎石取石术5例，输尿管镜手术6例，经尿道前列腺电切术27例，经尿道膀胱肿瘤电切术5例，其他10例，两组患者在年龄、性别、手术史的构成比无明显差异。观察组术前WBC、APACHEⅡ评分高于对照组；观察组术后细菌血培养阳性例数（67例）要高于对照组（18例），差异有统计学意义（χ2= 18.77，P=0.000），观察组在术后30 d内有22例死亡，病死率29.7%，明显高于对照组2.7%（2/74），差异有统计学意义（χ2=14.54，P=0.000）。见表1。

2.2两组患者血清CRP、PCT、sTREM-1和尿液sTREM-1浓度变化

两组血清CRP浓度在均在术后1 h开始增高，术后3 d达到峰值，随后逐渐降低，术后7 d仍高于正常水平，观察组血清CRP浓度在术后1 d、3 d和7 d高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组血清PCT浓度在术后1 d到达峰值，随后逐渐回落，但术后3 d和7 d仍然高于术前水平；对照组血清PCT浓度在术后1 h达到峰值，术后7 d已低于术前水平，观察组血清PCT浓度在术后1 d、3 d和7 d高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组血清sTREM-1浓度在5个采样点均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组血清sTREM-1浓度在术后7 d内均处于较高浓度水平，对照组在术后3 d基本恢复至正常水平。两组患者尿液中sTREM-1浓度的变化趋势基本与血清sTREM-1浓度的变化相似。见表2。

表1　两组患者的一般情况比较 （s）

表1　两组患者的一般情况比较 （s）

表2　两组患者血清CRP、PCT、sTREM-1和尿液sTREM-1浓度变化　（?±s）

2.3血清CRP、PCT、sTREM-1和尿sTREM-1浓度对泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症的诊断价值分析

采用ROC曲线分析血清CRP、PCT、sTREM-1和尿液sTREM-1浓度对尿源性脓毒血症患者严重程度的诊断有效性，血清CRP的ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.753，敏感性和特异性分别为0.797和0.784，最佳阈值浓度为64.8 mg/L；血清PCT的AUC为0.813，敏感性和特异性分别为0.825和0.726，最佳阈值浓度为3.41μg/L；血sTREM-1的AUC为0.882，敏感性和特异性分别为 0.864和0.875，最佳阈值浓度为2.76μg/L；尿sTREM-1的AUC为 0.727，敏感性和特异性分别为 0.761和0.824，最佳阈值浓度为1.24μg/L。见图1。

2.4泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症患者死亡危险因素评估

74例泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症患者术后30 d内死亡22例，病死率29.7%，平均存活时间为 11.6 d，22例死亡患者血清 CRP、PCT、sTREM-1和尿液sTREM-1的峰值浓度分别为（155.6±11.7）mg/L、（6.28±0.86）μg/L、（4.64± 0.61）μg/L、（1.57±0.38）μg/L，明显高于未死亡患者血清 CRP（124.6±8.65）、PCT（3.77±0.52）、sTREM-1（2.19±0.32）和尿液sTREM-1（0.56± 0.13）的峰值浓度，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过Cox比例风险模型分析与尿源性脓毒血症患者死亡相关的危险因素，血sTREM-1和尿sTREM-1浓度为独立危险因素。患者血清、尿液sTREM-1浓度与尿源性脓毒血症死亡患者生存时间的相关性分析结果显示，患者血清sTREM-1峰值浓度（r=-0.651，P＜0.01）、尿液sTREM-1峰值浓度（r=-0.568，P＜0.01）与预后均呈负相关。见图2和表3。

图1　血清CRP、PCT、sTREM-1和尿液sTREM-1的ROC曲线

图2　患者血清、尿液sTREM-1浓度与尿源性脓毒血症死亡患者生存时间的相关性

表3　Cox比例风险模型分析与尿源性脓毒血症患者死亡相关的危险因素

3　讨论

泌尿系统结石、肿瘤是泌尿系统常见的疾病，由于腔镜手术具有创伤小、患者恢复快等优点，被广泛应用于泌尿外科手术［6］。多数泌尿系结石常为感染性结石，有研究发现，不同成分的结石均含有大量的细菌内毒素，其中鸟粪石，碳酸磷灰石含量最多［7］，结石导致泌尿系统梗阻、尿液潴留，为泌尿道中细菌逆行入血创造有利条件［8］，从而引起尿源性脓毒血症。文献报道，尿源性脓毒血症的发生与手术方式、手术通道、结石类型、术前合并症、术中灌注压及灌注液量等有关［9］。尿源性脓毒血症的病死率波动为20%～40%，本研究中74例尿源性脓毒血症患者术后30 d内死亡22例，病死率29.7%，死亡原因多为SIRS引起的多器官功能衰竭。

尿源性脓毒血症是已经存在潜在感染下进行手术引发的一种特殊脓毒血症，发病隐匿、发展迅速，导致脓毒症休克、死亡，早期进行有效的诊治是降低其病死率的关键［10］。临床工作中常用的脓毒血症检测指标主要有CRP、PCT、血细菌培养等。血细菌培养是诊断脓毒血症的重要指标，本研究中术后细菌血培养阳性率高达90.5%（67/74），但仍有7例患者血培养细菌阴性，加之血培养操作复杂、耗时久，对脓毒血症的早期诊断价值有限。PCT是一种由116氨基酸形成的多肽，MULLER等［11］研究发现，脓毒血症时，体内神经内分泌细胞参与PCT的合成、分泌，血清PCT的浓度可反应病情严重程度及评估预后。当机体受到感染、外伤等刺激后，血清CRP水平异常升高，临床常将CRP作为炎症标志物。然而，有学者［12］发现，CRP、PCT的诊断敏感性、特异性较低，本研究中发现观察组患者血清CRP、PCT在术后1 d以后才与对照组差异有统计学意义；而且CRP的诊断敏感性、特异性分别仅为0.797、0.784，PCT的诊断敏感性、特异性分别为0.825、0.726，CRP、PCT的最佳阈值浓度分别为64.8 mg/L、3.41μg/L。而观察组患者血清sTREM-1浓度在术前、术后1 h已经高于正常水平，血sTREM-1的诊断敏感性和特异性分别为0.864、0.875。虽然尿sTREM-1的诊断敏感性、特异性分别仅为0.761、0.824，但尿液采集相对于抽血检测，具有易操作、依从性好等优势，加之能区分尿源性与非尿源性脓毒血症。因此，血、尿sTREM-1的浓度检测均有助于尿源性脓毒血症的早期诊断。Cox比例风险模型结果也显示CRP、PCT不是影响尿源性脓毒血症患者预后的独立危险因素，因此，血清CRP、PCT水平对尿源性脓毒血症的早期诊断以及评估患者预后的临床价值有一定的局限性。

TREM-1是免疫球蛋白超家族中的一员，通过表达于成熟单核-巨噬细胞、中性粒细胞等细胞表面，具有促进炎症发生的作用［13］。sTREM-1是TREM-1的可溶性形式，在机体感染过程中释放于体液，对诊断脓毒血症有一定的临床价值。GIBOT等［14］研究发现，sTREM-1的对脓毒血症的诊断价值高于CRP和PCT，笔者的结果也与此相似，观察组与对照组的血、尿sTREM-1浓度在5个采样点均存在差异，提示早期连续监测泌尿外科腔镜手术患者体液中的sTREM-1浓度可能有助于早期发现尿源性脓毒血症。同时，本研究也发现血、尿sTREM-1是影响尿源性脓毒血症患者预后的独立危险因素，因此，监测血、尿sTREM-1浓度变化可能有助于早期诊断尿源性脓毒血症以及评估患者预后。

综上所述，通过连续监测泌尿系统结石手术患者的血、尿中的sTREM-1浓度变化，能够早期诊断尿源性脓毒血症，血、尿sTREM-1的浓度水平是影响尿源性脓毒血症患者预后的独立危险因素。

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（张蕾编辑）

Clinical significance ofsTREM-1for patients with urine-derived sepsis

Tao Wang，Hai-ping Cheng，Yu Zhang，Da-li Wu
（Department of Urology，the Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University Guangdong，Guangzhou，Guangdong 510900，China）

Objective To evaluate the value ofsTREM-1in the early diagnosis and prognosis of patients with urosepsis after urologic endoscopy surgery.Methods One hundred and forty-eight patients，who were treated in Department of Urology，the Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University from January 2008 to December 2015，were divided into observation and control groups according to the infection status.Serum and urine levels of sTREM-1，and serum levels ofPCTandCRPwere analyzed retrospectively.Indicators includingCRP，PCTand sTREM-1were managed by receiver operating characteristic.The risk factors were analyzed by Cox proportional hazards analysis.The relevance betweensTREM-1and survival time of patients with urosepsis was analyzed by Person.Results Twenty-two patients died in the observation group，and the fatality rate was 29.7%.The serum levels of PCT and CRP increased at 1 d，3 d and 7 d after the operation in the observation group，while the serum and urine levels ofsTREM-1increased at pre-operation，1 h，1 d，3 d and 7 d.The sensitivity and specificity of sTREM-1were higher thanCRP，PCT.Serum and urine levels ofsTREM-1were independent risk factors for theprognosis of urosepsis，and were negative correlated with the prognosis.Conclusions The detections of serum and urine levels ofsTREM-1help the early diagnosis of urosepsis after urologic endoscopy surgery，and are independent risk factors for urosepsis.

urosepsis；sTREM-1；early diagnosis；prognosis

R691.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.012

1005-8982（2016）16-0057-06

2016-01-26