陈娟红　刘景全　许金燕浙江省人民医院ICU，浙江杭州　310014

新斯的明足三里注射在AECOPD机械通气患者早期肠内营养联合应用中的效果评价

陈娟红刘景全许金燕
浙江省人民医院ICU，浙江杭州310014

目的探讨新斯的明足三里注射联合早期肠内营养（EEN）对AECOPD机械通气患者救治的效果。方法将48例AECOPD机械通气患者按随机数字表法分为EEN组和EEN+新斯的明组，每组24例。两组均予以等热量、等氮量的肠内营养（EN）支持，EEN+新斯的明组同时行双侧足三里穴注射新斯的明。分别于EN支持前及EN支持开始后第7、14天检测血清前白蛋白（PALB）、血红蛋白（Hb）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（MAMC）、氮平衡（NB）；记录EN使用期间达完全肠内营养（TEN）时间、血气指标、脱机成功率、EN相关并发症的发生率和相关预后指标。 结果EN治疗后各营养指标均较治疗前改善，且EEN+新斯的明组7 d时PALB、NB以及14 d时PALB、TSF、NB改善均明显优于EEN组（P＜0.05）；EEN+新斯的明组较单纯EEN组脱机成功率有所提高（62.50% vs 41.67%，P＜0.05），EN耐受性显著增强［（5.8±0.7）d vs（7.7±1.3）d，P＜0.05］，且EN相关并发症发生率明显降低；EEN+新斯的明组较单纯EEN患者机械通气时间缩短（P＜0.05）。结论 EEN支持联合新斯的明足三里注射能改善AECOPD有创机械通气患者营养状态，增强患者对EN耐受、降低EN相关并发症、缩短机械通气时间及提高脱机成功率。

慢性阻塞性肺病急性加重；机械通气；早期肠内营养；新斯的明；足三里

［Abstract］Objective To investigate the effectiveness of combination of tsusanli injection of neostigmine and early enteral nutrition（EEN）in the patients with AECOPD mechanical ventilation.Methods 48 patients with AECOPD mechanical ventilation were divided into EEN group and EEN+neostigmine group according to the random number table with 24 cases in each group.Patients from both groups were given isocaloric and isonitrogenous enteral nutrition（EN）support while patients of EEN+neostigmine group were concurrently given bilateral tsusanli injection of neostigmine.The levels of serum PALB，Hb，TSF，MAMC and NB before the EN support and at the 7th and 14th days after the EN support were examined；the time of reaching TEN，blood gas，successive rate of weaning from mechanical ventilation，incidence rate of EEN related complications and the related prognostic indexes were recorded.Results The nutritional indexes after EN treatment were all improved than those before the treatment and the improvement of PALB，NB at 7 d and PALB，TSF，NB at 14 d of EEN+neostigmine group were significantly obvious than the simple EEN group（P＜0.05）；the successive rate of weaning of mechanical ventilation of EEN+neostigmine group was higher than the EEN group（62.50% vs 41.67%，P＜0.05），the EN tolerance was strengthened significantly［（5.8±0.7）d vs（7.7±1.3）d，P＜0.05］，and the incidence rate of EEN related complications was obviously decreased；the endurance of mechanical ventilation of patients from EEN+neostigmine group was shortened compared to the patients from the simple EEN group（P＜0.05）.Conclusion Combination of EEN support and tsusanli injection of neostigmine can improve nutritional statues of patients with AECOPD traumatic mechanical ventilation，strengthen EN tolerance，decrease the incidence rate of EEN related complications，shorten the endurance of mechanical ventilation and increase the successive rate of weaning of mechanical ventilation.

［Key words］Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Mechanical ventilation；Early enteral nutrition；Neostigmine；Tsusanli

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）机械通气患者普遍存在营养不良，早期肠内营养（enteral nutritiona，EN）支持治疗可以缩短机械通气时间、缩短ICU住院时间及改善临床预后［1，2］。由于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者胃肠道应激强烈，使得早期肠内营养（early enteral nutritiona，EEN）运用过程中易出现EN不耐受及各种并发症等［3，4］。因此，如何改善AECOPD患者EN的耐受性、安全性和有效性，已成为提高危重患者有效抢救的重要措施之一。相关研究表明，新斯的明能增强胃肠道对营养物质分解等作用［5，6］，但新斯的明联合肠内营养能否促进AECOPD机械通气患者肠内营养疗效、提高脱机成功率、减少肠内营养并发症和改善预后，相关临床研究甚少，本文探讨了新斯的明足三里注射联合早期肠内营养对AECOPD机械通气患者综合治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2015年6月我院重症监护室（ICU）及监护后收治的48例接受EN的AECOPD机械通气患者，男28例，女20例，年龄26～80岁，平均（61.9±20.4）岁。患者具有各创机械通气的应用指征，并符合以下条件：①年龄≥18岁；②入住ICU 48 h内予以肠内营养；③预计有创机械通气时间≥72 h；排除标准：①排除代谢性疾病和消化道其他疾病如肠功能紊乱、肠吸收障碍者；②入住ICU前已经开始机械通气者；③排除血压下降、心绞痛、泌尿道梗阻、机械性肠梗阻、严重心律失常、支气管哮喘、癫痫等新斯的明禁忌证患者；④除外合并心功能不全、气胸和肿瘤患者。

从气管插管类型上来讲，结合患者实际情况，分别放置鼻肠管（14例）和鼻胃管（34例）。经临床诊断和病理实验检查，患者确诊，符合2013年中华医学会呼吸系统疾病学会中关于慢性阻塞性肺炎的临床诊治标准［7］。依照就诊单双号顺序，将患者分成EEN组与EEN联合新斯的明组，每组24例，其中：EEN+新斯的明组与EEN组患者入院时APACHEⅡ评分（18.4±1.9 vs 18.5±1.8）以及年龄（岁）（68.4±3.9 vs 68.7±3.5）、身高（cm）（166.5±4.5 vs 165.8±4.7）、体重（kg）（62.7±5.6 vs 63.3±4.9）、营养状况指标：PALB（mg/L）（176.00±15.26 vs 172.00±13.25），Hb（g/L）（102.3± 10.3 vs 104.4±9.8），TSF（mm）（7.2±1.3）vs 7.3±1.8），MAMC （cm）（17.3±2.8 vs 16.8±1.9），NB（g/d）（-4.5±0.8 vs-4.3± 1.1）气管插管方式、EN治疗途径：鼻肠管（8例 vs 6例），鼻胃管（18例vs 19例）等方面比较均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1肠内营养患者均在入住ICU后24 h内完成各项监护及相关检验，根据AECOPD机械通气指南［5］，结合患者病情在ICU进行规范治疗。肠内营养制剂用能全力（纽迪希亚制药有限公司生产）。确认无消化道出血且胃潴留量≤200 mL/d，两组均给予等氮、等热量的EN。用肠内营养控制泵控制输注速度和计量，根据患者胃潴留量和临床表现（是否存在腹胀、呕吐、腹泻、返流和误吸等），从开始的250 mL/d逐渐增至1000～1500 mL/d的营养液输注，营养不足部分经静脉营养补充。总热量125.52 kJ/（kg·d），非蛋白热量107.75 kJ/（kg·d），氮量0.17 g/（kg·d），非蛋白热量和氮量比621.74 kJ∶1 g。

1.2.2治疗方法 EEN组予以口服缓泻剂（乳果糖、果导片）及胃肠动力药物（莫沙比利）等；EEN+新斯的明组在同EEN组处理的基础上，在EN开始后行双侧足三里穴注射新斯的明（浙江仙琚制药有限公司，1 mL∶0.5 mg，国药准字H20057097），每侧各0.5 mg，前6 d每天1次，后6 d隔天1次，共12 d，注射9次，观察新斯的明不良反应，给予对症处理。

1.3评价指标

1.3.1营养指标分别EN支持前及开始后第7天、第14天，采取两组患者静脉血测定血清前白蛋白（PALB）、血红蛋白（Hb）均用本院自动生化检测仪检测；行肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（MAMC）测量和氮平衡（NB）测定。

1.3.2血气指标及脱机率分别检测EN治疗期间入院前以及脱机后6 h动脉血气分析，记录pH、PaO2、PaCO2和脱机成功例数。

1.3.3并发症记录EN使用期间两组患者达到TEN时间、EN相关并发症（呕吐、返流、误吸、腹胀和腹泻等）发生率。

1.3.4预后记录机械通气时间、28 d脱机存活率（定义为28 d存活，期间连续脱机至少48 h）、ICU住院时间、住院时间、ICU病死率、住院病死率。

1.4统计学处理

采用SPSS18软件进行统计学分析，正态分布计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示。计数资料以［n （%）］表示。正态分布计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。多时点比较采用重复测量方差分析，组间同一时点的两两比较采用LSD检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1营养指标

治疗7 d后，EEN+新斯的明组死亡2例（本组例数变为22例），EEN组死亡3例（本组例数变为21例）；治疗8～14 d期间，EEN+新斯的明组死亡1例（本组例数变为21例），EEN组死亡1例（本组例数变为20例）。

本研究营养指标数据经正态性检验证实均为正态分布数据。营养指标：重复测量方差分析提示，两组间不同时间点的5种营养指标变化趋势差异具有统计学意义（P均＜0.05）。两组患者治疗前各营养指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。EEN+新斯的明组7 d 时PALB、NB以及14 d时PALB、TSF、NB改善均明显优于EEN组（P＜0.05），表明EEN联合新斯的明治疗能更好的改善AECOPD患者营养状况，对疾病转归起到积极作用，见表1。

表1　两组患者EN治疗前后营养状况指标比较（x±s）

2.2脱机成功率及血气指标

EN治疗期间（14 d）EEN+新斯的明组脱机成功率为62.50%（15例），EEN组脱机成功率为41.67% （10例），两组比较具有统计学意义（χ2=6.281，P＜0.05）；两组患者上呼吸机前血气指标提示低氧血症、严重二氧化碳潴留，给予EN支持后在撤机条件下两组患者低氧血症及二氧化碳潴留得到纠正（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者EN治疗期间脱机率及血气指标比较（x±s）

2.3EN相关并发症

EEN+新斯的明组并发症明显低于EEN组，尤其是胃肠道并发症：呕吐（12.5%vs 20.8%）χ2=14.28、返流误吸（8.3%vs 25%）χ2=15.24、腹胀（12.5%vs 29.2%）χ2=16.21（P＜0.05），腹泻（37.5%vs 33.3%，P＞0.05）；但EEN+新斯的明组易诱发高血糖产生（29.2%vs 20.8%，χ2=16.84，P＜0.05）。

2.4EN支持耐受性

EEN组达到TEN时间为（7.7±1.3）d，EEN+新斯的明组为（5.8±0.7）d，与EEN组比较明显缩短（P＜0.05）。在2周时间内，EEN+新斯的明组患者90.48%实现了TEN；而EEN组患者仅有73.33%实现了TEN。

2.5两组患者预后比较

与EEN组比较，EEN+新斯的明组患者机械通气时间缩短（P＜0.05），但两组患者ICU住院时间、住院时间、ICU病死率、住院病死率和28 d脱机存活率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3　讨论

AECOPD机械通气患者常并发胃肠道血流灌注异常，出现早期胃肠功能障碍，造成危重患者早期肠内营养实施困难。足三里穴位注射采用循经取穴的方法可调整胃电活动，提高多种消化酶的活性，促进胃肠蠕动，对胃肠功能具有良性调节作用。新斯的明的作用机制是直接作用于胃肠道平滑肌的胆碱受体，使胃肠道平滑肌收缩，并增强胃酸的分泌，从而促进胃肠蠕动［6，7］。新斯的明通过足三里穴位注射后即发挥了药物的疗效又协同了穴位治疗的功能，起到了药物和穴位的双重功效。本文分析显示，两组患者一般情况无明显差异，而EEN+新斯的明组明显降低了患者胃肠道并发症的发生率；研究表明，EEN联合新斯的明足三里注射对危重患者胃肠道功能的恢复有促进作用，可降低EN并发症发生［8］。本研究也显示，单纯EEN组达完全肠内营养（TEN）时间为（7.7±1.3）d，而EEN+新斯的明组为［（5.8±0.7）d，P＜0.05］，且TEN实现率提高，说明早期肠内营养联合新斯的明治疗可以增强EN耐受性，改善EEN实施状况，减少EN相关并发症发生，对疾病转归起到积极作用。

机械通气患者早日脱机并提高脱机的成功率，是临床研究的重点与热点，患者全身营养状况在脱机失败中起着重要作用［9，10］。国外流行病学资料显示，门诊COPD患者营养不良的发生率约为20%～35%，营养不良是独立衡量COPD预后的重要指标之一，而COPD急性发作伴呼吸衰竭存在营养不良发生率更可升至70%［11-13］。AECOPD机械通气患者由于摄入不足或三大产能营养素供能比例不合理、应激反应剧烈、能量消耗和机体分解代谢增加，以及缺氧、高碳酸血症及胃肠道淤血等原因，机体易出现负氮平衡，蛋白合成速度下降，进而呼吸肌因营养不良逐渐出现失用性萎缩，发生呼吸肌疲劳，延长机械通气时间［14］。本研究显示，单纯EEN组机械通气时间为（11.6±4.4）d，脱机成功率为61.11%，而EEN+新斯的明组机械通气时间［（9.1±1.1）d，P＜0.05］，且提高了脱机率（71.42%，P＜0.05），这可能与早期肠内营养联合新斯的明治疗后明显改善AECOPD机械通气患者营养状态有关。分析其机制，一方面可能与早期肠内营养有助于为胃肠道黏膜细胞提供足够的营养成分，改善胃肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌易位，促进胃肠蠕动恢复，加速门静脉系统血液循环保护肝脏，有利于内脏蛋白合成等［15，16］，相关研究表明，机械通气患者给予EN支持可有效的刺激胃肠道激素分泌，促进胃肠道功能的恢复，从而有利于早期拔管［10］，减少危重患者并发症发生［17，18］；另一方面，新斯的明足三里穴穴位注射可以促使胃肠传化顺畅，增强胃肠蠕动，改善肠内营养实施状况，增强胃肠道对营养物质分解。因此，EEN联合新斯的明治疗后可明显改善机械通气患者营养状态，呼吸肌力度得到增强，肺功能得到改善，机械通气时间缩短，脱机成功率大大提高［19-21］。

本研究显示，EEN联合新斯的明足三里注射治疗虽对AECOPD远期预后无明显改善，但对AECOPD机械通气患者的营养改善、缩短机械通气时间、提高脱机成功率更加有效，优于目前普遍采用的单纯肠内营养，明显提高AECOPD机械通气患者综合治疗效果。

表3　两组机械通气患者预后情况比较（x±s）

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Evaluation of the effectiveness of combination application of tsusanli injection of neostigmine and early enteral nutrition in the patients with AECOPD mechanical ventilation

CHEN JuanhongLIU JingquanXU Jinyan
Department of ICU，Zhejiang People's Hospital，Hangzhou310014，China

R459.3

B

1673-9701（2016）17-0070-05

浙江省医药卫生一般研究计划（2015KYB014）

（2016-01-22）