龙清志，李　翔，贺大林，陈兴发，王新阳，樊　荣，张　露，何　辉

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安　710061)



经皮肾镜碎石术治疗1 584例肾和输尿管结石患者的并发症及处理

龙清志，李翔，贺大林，陈兴发，王新阳，樊荣，张露，何辉

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安710061)

目的总结1 584例行经皮肾镜碎石术的肾和输尿管结石患者的并发症和处理方法。方法从2006年6月到2015年6月，对我院连续收住的1 584例肾和输尿管结石患者，术前采用B超、尿路平片、静脉尿路造影、CT、ECT、尿培养等检查评估结石及肾功能情况。采用Olympus输尿管镜或Wolf肾镜，对所有患者行经皮肾镜碎石术(PCNL)，记录患者并发症及处理方法。结果定义结石碎片<4 mm为结石清除，在1 584例肾和输尿管结石患者中，一次治疗结石清除1 450例(91.5%)，结石残留134例(8.5%)。术中取好俯卧位后出现血压、心率下降11例; 一次通道建立失败103例；严重肾出血24例，术中16例、术后迟发性出血8例。肾脏穿孔17例。气胸3例，胸腔积液8例。无肝脏、脾脏、结肠损伤发生。发热298例，尿路感热48例，尿脓毒症8例。所有并发症均进行相应处理。结论经皮肾镜碎石术治疗肾和输尿管结石效果理想。但该手术存在一定的并发症，甚至有些会造成严重后果，了解这些并发症有助于泌尿外科医生安全实施这种手术。

肾和输尿管结石；经皮肾镜碎石术；并发症

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.006

经过数十年发展，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)治疗肾及输尿管结石清石效果肯定，手术成功率高，但该手术不可避免地也存在一定的并发症[1-3]。目前国内经皮肾镜碎石术发展迅速，也取得令人满意的临床效果[4-5]。经皮肾镜碎石术要求医生具有较高的操作技术，否则不仅会造成手术失败，也会带来严重的后果。本研究总结我院从2006年6月到2015年6月行经皮肾镜碎石术的1 584例肾和输尿管结石患者的手术并发症，为泌尿外科医生实施该手术时提供经验。

1　资料与方法

1.1临床资料1 584 例肾和输尿管结石患者为我院泌尿外科收住，所有患者均行经皮肾镜碎石术。其中男性860例，女性724例。年龄17～82岁，平均45岁。输尿管上段结石580例，肾结石1 004例，结石大小12～69 mm，平均24.7 mm。采用B超、尿路平片、静脉尿路造影 或计算机断层扫描(computed tomography，CT)、肾动态显像、尿培养等检查评估结石情况。具体情况见表1。

表1病例特征描述

参数数值总例数1584性别[例(%)] 男860(54.3) 女724(45.7)年龄(岁)45(17～82)输尿管上段结石[例(%)]580(36.6)肾结石1004(63.4)左右侧结石[例(%)] 左侧850(53.7) 右侧734(46.3)结石发生[例(%)] 单发430(27.2) 多发1154(72.8)结石长径(mm)24.6(12～69)

1.2手术方法采用Olympus输尿管硬镜或 Wolf肾镜，2006年6月到2007年7月碎石设备使用Hawk气压弹道碎石机，2007年8月到2015年6月碎石设备使用科医人100 W钬激光碎石机。患者采用全身麻醉，满意后先取截石位，常规消毒铺无菌巾单，留置结石侧输尿管导管。改俯卧位或斜仰卧位，重新消毒铺无菌巾单。在B超定位下，综合根据结石分布和肾积水情况，选择合适穿刺点，一般在肩胛下角线与腋中线之间区域，肋上或肋下区域。确定穿刺成功后退出针芯，置入扩张导丝，用筋膜扩张器由F8扩张到F16～F20，留置工作鞘。用气压弹道碎石器或钬激光直视下将结石击碎，冲出或用异物钳取出。取石后常规留置双J管，留置肾造瘘管，在结石完全清除，且无明显出血时可不留置肾造瘘管。术后3 d行腹平片或B超检查，确定结石清除情况。一般5～7 d拔除肾造瘘管。存在肾内残留结石，且需行二次PCNL时，保留肾造瘘管二期手术。术中注意要点：①术中操作动作轻柔，切记过度用力。②术中注意灌洗泵流速和压力调节，保证视野清晰，可实施碎石即可。③如严重出血，必要时分期手术。④控制手术时间，可选择分期PCNL、F-URS或ESWL处理残留结石。⑤肾脏穿孔时需缩短手术时间，甚至分期手术。⑥充分利用逆行留置的输尿管导管，保持其引流通畅。⑦无积水或积水轻的结石，通道建立时谨防失败。⑧发现肾积脓时先造瘘引流，二期处理结石。

2　结　果

在1 584例肾和输尿管结石患者中，建立穿刺通道1 603个，第十肋下23(1.4%)个，十一肋下1 225(76.4%)，十二肋下355(22.1%)。采用单通道患者1583例(98.7%)，多通道患者20例(1.2%)。术中碎石时间平均55.9min(11.0～126.0)。定义结石碎片<4 mm为结石清除，一次治疗结石清除1 450例(91.5%)，结石残留134例(8.5%)，80例二次PCNL，18例ESWL，7例结石排入输尿管行URS，29例保守排石。术中取好俯卧位后出现血压、心率下降11例，均为肥胖患者，血压最低者达60/40 mmHg，心率最低达43次/min。所有患者改为斜仰卧位，血压、心率恢复，顺利完成手术。一次通道建立失败103例(6.4%)，多发生在无积水和积水轻患者，先尝试直视下顺着扩张导丝进镜，沿扩张通道进入集合系统，失败者重新穿刺建立通道。101例患者成功建立通道完成碎石，2例患者改为二期手术。严重肾出血24例(1.5%)，术中16例，夹闭肾造瘘管停止手术，13例出血停止，二期手术，3例需选择性肾动脉栓塞；术后迟发性出血8例，2例气囊压迫止血，6例选择性肾动脉栓塞，1例经两次栓塞无效行肾切除。肾脏穿孔17例(1.1%)，7例结石清除，肾造瘘管留置10～14 d，10例结石残留，1月后经原通道二期手术。气胸3例(0.2%)，保守治疗后自行吸收。胸腔积液8例(0.5%)，1例穿刺引流，7例保守治愈。无肝脏、脾脏、结肠损伤发生。发热293例(18.5%)，术后第1天出现，预防性使用抗生素体温正常。尿路感染48例(3.0%)，根据药敏结果使用抗生素治疗恢复。尿脓毒症8例(0.5%)，患者入住重症监护室，按药敏结果选用强效的抗生素加强抗感染，并进行综合治疗后恢复。

3　讨　论

有关经皮肾镜碎石术的结石清除率，研究报道大致在78.3%～85.7%[6-8]，这种微创方法甚至可用于治疗马蹄肾、移植肾等特殊类型肾结石[9-10]。在我们的研究中，1 584例肾和输尿管结石患者，一次治疗结石清除1 450例(91.5%)，结石残留134例(8.5%)。对残留结石，80例行二次PCNL，18例行体外振波碎石，7例结石排入输尿管行URS，29例保守排石。经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石效果良好，但技术要求较高，并发症多样，降低和避免手术并发症十分必要。本文结合文献和我们的经验，对这些并发症及其处理进行总结分析。

在我们的研究中，发现11例肥胖患者术中取好俯卧位后出现血压、心率下降，血压最低者达60/40 mmHg，心率最低达43 次/min，药物无法纠正。所有患者即刻改为斜仰卧位，血压、心率恢复，顺利完成手术。对肥胖患者来说，习惯性的俯卧位在麻醉后会造成对神经、循环、血流动力学和呼吸的不良影响[11-12]。我们考虑在俯卧位时，腹部垫高，肥胖患者容易影响下腔静脉回流和心脏搏动调节，可能是出现这种现象的原因。在行经皮肾镜碎石术时，取好俯卧位后宜先观察生命体征，平稳状态下再进行手术。

经皮肾镜碎石术的关键是工作通道的成功建立，而一次性成功建立通道有一定难度，有时需重复穿刺扩张和调整，这种反复操作会导致手术无法进行。陈奇等[13]用B超引导下行微创经皮肾镜取石术，其中工作鞘置入失败184例(8．00%)，6例改二期手术，其余通过调整完成手术。在我们的研究中，一次通道建立失败103例(6.4%)，多发生在无积水和积水轻患者，先尝试直视下顺着扩张导丝进镜，沿扩张通道进入集合系统，失败者重新穿刺建立通道。101例患者成功建立通道完成碎石，2例患者改为二期手术。根据我们的经验，可采取以下措施提高通道建立成功率：①拔出针芯，可见尿液流出(可自输尿管导管注水观察)，确定穿刺针到达集合系统。②对无积水和轻度积水情况，拔出针芯后稳定穿刺针，防止呼吸时肾脏移动穿刺针脱出。缓慢放入扩张导丝，触及结石时转动、进退结合，确保扩张导丝柔软部分完全进入集合系统。③沿扩张导丝方向旋转扩张。④如一次通道建立失败，可先尝试直视下找到通道进入集合系统，否则重新穿刺扩张。

肾脏穿孔在通道扩张建立及碎石过程中均可发生。MOUSAVI-BAHAR等[14]回顾性总结671例经皮肾镜碎石术患者的并发症，发现35例患者发生肾脏集合管道损伤，发生率为5.2%。另有研究总结全球5803例经皮肾镜碎石术患者，3.4%(197例)的患者发生肾盂穿孔[15]。两组研究均有患者需要分期处理结石。在我们的总结中，肾脏穿孔17例(1.1%)，7例结石清除，肾造瘘管留置10～14 d，10例结石残留，1月后经原通道二期手术。肾脏穿孔可发生于肾实质和肾盂肾盏集合系统，一旦这种情况发生，采用低压灌注、结石分期手术可减少液体吸收，降低对心肺的影响[16]。据我们的经验，肾脏穿孔情况下行经皮肾镜碎石，除可增加心肺负荷外，感染的危险性也增加。预防和处理肾脏穿孔需注意以下几个方面：①确定扩张导丝进入集合系统，扩张方向与导丝一致。②以穿刺针自皮肤表面到针尖距离为扩张深度，扩张过程中遵循“宁浅勿深”原则。③碎石过程中尽量保持清晰视野，防止碎石设备对肾实质和肾集合系统损伤。④一旦发现肾脏穿孔，如结石较大、伴有感染或患者全身状况欠佳者，需分期处理结石。

经皮肾碎石术穿刺过程中可发生临近脏器损伤。研究报道结肠、脾脏、肝脏穿孔的发生率在0～0.4%[15,17]。胸膜损伤的风险与穿刺肋间相关，十一肋上穿刺的胸腔并发症发生率达35%，而十二肋上为10%[18]。在我们的研究中，气胸3例(0.2%)，保守治疗后自行吸收。胸腔积液8例(0.5%)，1例穿刺引流，7例保守治愈。无肝脏、脾脏、结肠损伤发生。比较之下，我们的胸腔并发症更低，这与我们多选择十一肋下穿刺有关。预防临近脏器损伤措施如下：①在不影响结石清除时，宜选择十一肋下或十二肋下穿刺，在实施十一肋上穿刺时，仔细辨别胸腔位置，避免通道直接穿过胸腔。②B超引导穿刺过程中，需清楚观察穿刺针行进，避开肝脾、结肠。③穿刺位置越靠近肩甲下角线，损伤风险越低。④选用调整后的斜仰卧位(斜45度)，可减少结肠损伤。

肾脏出血一直是经皮肾镜碎石术难以避免的一个问题，通道数目和大小[19]、穿刺位置[20]、凝血功能异常等可加重肾脏出血风险。UN等[21]对1 405例肾结石患者行经皮肾镜碎石术，147例(10.4%)患者因肾脏出血需输血，14例(0.99%)患者需行动脉造影及动脉栓塞处理。有报道肾脏出血栓塞失败后需行肾切除术[22]。在我们研究中，严重肾出血24例(1.5%)。术中16例，夹闭肾造瘘管停止手术，13例出血停止，二期手术，3例需选择性肾动脉栓塞。术后迟发性出血8例，2例气囊压迫止血，6例选择性肾动脉栓塞，1例经两次栓塞无效行肾切除。为防止肾脏严重出血，可采取以下方法:①在确保结石清除前提下，尽可能选择积水的肾盏作为穿刺目标。②穿刺过程中，力争穿刺肾盏穹窿部，避免自肾椎体穿入肾集合系统。③操作轻柔，避免大幅度摆动内窥镜，以免撕裂肾实质。④宜选择小通道和单通道，残留结石可联合ESWL或F-URS处理。⑤如发生肾脏严重出血，可采用夹闭肾造瘘管、气囊压迫止血，无效时需行动脉造影和选择性肾动脉栓塞。

经皮肾碎石术后泌尿系感染时常发生，个别患者甚至可发展为严重尿脓毒血症，可危及生命。尤其对感染性结石，术后尿脓毒血症发生风险更高[23]。HOSSEINI等[24]采用经皮肾碎石术治疗412例单发肾结石，结果术后发热患者34例(8.2%)，尿路感染9例(2%)，尿脓毒血症1例(0.2%)，在经过抗感染治疗后感染及尿脓毒血症患者均痊愈。我们的结果发现发热298例(18.5%)，术后第1天出现，预防性使用抗生素体温正常。尿路感染48例(3.0%)，根据药敏结果使用抗生素治疗恢复。尿脓毒症8例(0.5%)，患者入住重症监护室，按药敏结果选用强效的抗生素加强抗感染，并进行综合治疗后恢复。术后无临床意义的发热患者，多考虑为吸收热，一般短期可恢复，而术后感染患者均需要行抗感染治疗。为防止经皮肾碎石术后泌尿系感染，应注意以下几点：①术前诊断尿路感染患者，应行抗感染治疗5～7 d以上，复查尿常规白细胞计数尽可能低于50/μL。尤其有发热病史的尿路感染患者，术前抗感染治疗至关重要。②合并感染的复杂结石、术中有集合系统穿孔的感染结石，宜分期手术。③合并肾积脓的结石，宜先行肾造瘘术，二期处理结石。④注意控制手术时间和灌洗液量，术中灌洗压力和流速在确保能实施碎石时，尽量使用低压低速。⑤术后感染应尽早发现和诊断，尽早使用强效光谱抗生素，随后根据培养结果选用敏感药物抗感染治疗。

经皮肾镜碎石术的并发症发生在临床可接受范围。有些并发症虽然少见，如临近脏器损伤，严重肾出血导致肾脏丢失，尿脓毒症对生命的影响，但可造成严重后果。了解和掌握经皮肾镜碎石术的并发症，以期安全地开展这种手术。

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(编辑王玮)

Complications of 1 584 cases of renal and ureteral calculi treated by percutaneous nephrolithotripsy and the managements

LONG Qing-zhi,LI Xiang,HE Da-lin,CHEN Xing-fa,WANG Xin-yang,FAN Rong,ZHANG Lu,HE Hui

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

Objective To explore the complications and managements of renal and ureteral calculi treated by percutaneous lithotripsy (PCNL). MethodsA total of 1 584 cases of renal and ureteral calculi hospitalized during June 2006 and June 2015 were collected. All patients received ultrasound, KUB, intravenous urography, CT, ECT and urine culture. PCNL was conducted with Olympus’s semirigid ureterorenoscopy or Wolf’s nephroscopy. The complications and managements were recorded. ResultsStone-free was defined when the fragments were less than 4 mm. Of all cases, 1 450 (91.5%) were stone-free with one procedure, and 134 (8.5%) had residual stones. Blood pressure and heart rate decreased after prone position in 11 cases. The access failed in 103 cases. Serious renal hemorrhage occurred in 24 cases, 16 during operation, and 8 after operation. Kidney perforation occurred in 17 cases. Pneumothorax occurred in 3 cases. Hydrothorax occurred in 8 cases. No liver, spleen or colon injury was observed. A total of 298 patients developed fever, 48 cases were urinary tract infection and 8 were sepsis. All complications were treated with auxiliary methods. Conclusions PCNL is effective and safe to treat renal and ureteral calculi. However, complications may occur and some may even cause serious consequences. It is helpful to perform PCNL more carefully if urologists understand those complications and the managements.

renal and ureteral calculi; percutaneous lithotripsy; complication

2016-04-01

2016-05-02

龙清志(1975-)，男(汉族)，医学博士，主治医师．研究方向： 泌尿系结石、尿控及女性泌尿外科．E-mail：longqz2006@si-na．com

R69

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