何潇刘立波李锋

（1.珠海市公安局拱北口岸分局刑侦大队 广东珠海 519000 2.珠海市第二人民医院影像科 广东珠海 519000）

寰枢关节脱位的法医学鉴定分析

何潇1刘立波1李锋2

（1.珠海市公安局拱北口岸分局刑侦大队 广东珠海 519000 2.珠海市第二人民医院影像科 广东珠海 519000）

法医学；脱位；寰枢椎

在法医学鉴定的实践工作中，颈椎骨折、脱位是比较常见的损伤，严重的有当场死亡，有的伴有不同程度脊髓高位损伤，表现为四肢瘫或不全瘫，也有的仅为颈部疼痛和活动障碍，神经症状轻微。法医学损伤程度鉴定工作中，颈椎椎体骨折的损伤程度一般不难评定，但是颈椎椎体脱位，特别是寰枢关节的脱位和半脱位的鉴别分析在法医学鉴定实践中较难把握。现笔者搜集近3年来所鉴定的寰枢关节脱位伤者15例，讨论分析寰枢关节脱位和半脱位的法医学鉴定。

1 资料

1.1 一般资料

15例颈椎脱位损伤的被鉴定人中，男性5例，女性10例，受伤时平均年龄22岁，最大28岁，最小19岁，致伤方式均为钝性外力（拳脚）击打头面部。

1.2 症状体征

所有伤者均表现为头颈倾斜，颈项疼痛僵硬伴活动受限。均未出现脊髓受压表现及双上肢及手指感觉麻木无力等症状。

1.3 影像学资料

15例颈椎脱位伤者均经CT检查，其中椎体骨折2例；15例均出现齿突前间隙不同程度的增宽，3mm以内13例，3～5mm2例；15例均出现寰枢关节齿状突与枢椎两侧块间距不等宽，两侧间距差值＜3mm的12例，＞3mm的3例；4例出现寰椎侧块两侧下角连线中点垂直线与齿状突轴线不垂直，存在有齿状突偏位表现。

1.4 法医学检查所见

15例伤者验伤时均检见头面部的软组织挫伤，颈部疼痛及颈部活动受限。经阅片，符合寰枢椎骨折伴脱位的2例，其余均符合寰枢椎半脱位。

2 鉴定意见

根据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.4d条，颈椎骨折伴寰枢关节脱位鉴定为轻伤二级。根据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.5b条，存在颈椎寰枢关节半脱位的鉴定为轻微伤。

3 讨论

3.1 寰枢关节的解剖结构

寰枢关节由3个关节组成，正中的寰齿关节和两侧的侧块关节。寰枢关节沿齿突垂直轴运动，使头连同寰椎进行旋转运动。维持寰椎关节稳定的韧带由前至后依次有：齿突尖韧带、翼状韧带、寰椎横韧带和覆膜。

3.2 寰枢关节脱位的损伤机制

由于外伤或炎症使得构成关节的稳定因素（骨骼、肌肉、韧带及关节囊等）遭到破坏，进而使得组成关节的各骨的关节面失去正常的解剖对合关系，临床上根据其丧失稳定的轻重程度对这种非正常关系进行分类，称为关节脱位、半脱位和不稳定。脱位是指关节完全失去原来正常的解剖对和关系，丧失了正常的关节生理机能。半脱位主要是椎体间小关节之间发生的轻度的位移，但关节仍然存在一部分关节功能，只是正常的解剖对和关系已经遭到部分破坏。关节不稳定是一种状态，程度上要比半脱位还要轻。

寰枢关节脱位主要分为前脱位和旋转脱位。寰枢关节前脱位的损伤机制主要是当颈椎受到屈曲暴力或处于屈曲的颈椎受到纵向压缩暴力时，受作用椎体的前方压应力增加，而颈椎的后部结构受到张应力的作用，椎体在前屈过程中，相邻椎体的瞬时旋转中心处于椎间盘中心偏后的位置，此时椎体前部为支点，张应力侧为后方的关节韧带，弯曲力和压缩力的持续作用可以导致椎体前方的压缩性骨折和椎间盘的后突出，即使暴力强度未能导致骨折，也可引起张应力侧的关节囊、韧带的撕裂。当限制关节的韧带发生撕裂甚至断裂时，上位颈椎开始向前滑动并分离移位最终形成脱位。寰枢关节旋转脱位主要是头部受到屈曲旋转暴力，损伤了翼状韧带和寰枢侧块关节囊韧带，使寰枢关节过度旋转。

3.3 寰枢椎脱位的法医学鉴定

法医学鉴定中，确定寰枢关节脱位，首先必须要明确外伤史，其次在活检过程中能够见到伤者的颈部活动受限的症状和体征，最关键的是要经过影像学检查确定，应存在寰枢关节对应位置的改变。正常情况下，成人寰齿间距＜2mm，如果寰齿间距＞3mm，常提示损伤造成寰枢关节横韧带撕裂。当齿突前间隙成人＞3mm并且齿突侧间隙差值＞3mm时，应考虑存在寰枢关节脱位，必要时可以加拍寰枢关节MRI，判断韧带损伤情况，综合判断寰枢关节脱位情况。明确关节损伤性脱位后可依据相关条款鉴定为轻伤二级。值得指出的是，虽有明确的外伤史，也有相应的症状体征，但是影像学检查未能达到前述指标，在排除先天变异和病变的基础上可以诊断为寰枢关节半脱位，此时应依据相应条款鉴定为轻微伤。

3.4 关于伤病关系

法医学鉴定中，遇到伤病共存时，分析判断损伤与疾病的关系是一个重点，也是难点。在分析鉴定寰枢关节脱位时要注意鉴别寰枢关节先天异常和自发性半脱位二种情况。当齿突与双侧侧块不对称，而无寰枢外侧关节改变者，应注意是否有先天变异，此时外伤与寰枢关节位置异常没有因果关系。自发性半脱位多见于由于自身因素，使得韧带结构松弛、发育不良及退行性变等导致寰枢椎关节稳定性差的基础之上，微小的外力或无明显外伤即可造成关节半脱位，当影像学检查显示有退行性改变时，则可认为外力是引起半脱位的促发因素，此种情况不宜评定损伤程度，可说明因果关系。

D919.4

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1004-7344（2016）07-0307-01

2016-2-20

何潇（1978-），男，天津人，主检法医师，主要从事法医学活体损伤和病理检验工作。