探讨“肝失疏泄”与慢性阻塞性肺疾病的相关性*

2016-08-12陈学昂赵虎雷王明航李素云

中医研究 2016年7期

关键词：水液运化中医药大学

陈学昂，赵虎雷，王明航，李素云

(1.河南中医药大学2014级硕士研究生，河南郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院呼吸科，河南郑州 450000)

探讨“肝失疏泄”与慢性阻塞性肺疾病的相关性*

陈学昂1，赵虎雷1，王明航2，李素云2

(1.河南中医药大学2014级硕士研究生，河南郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院呼吸科，河南郑州 450000)

慢性阻塞性肺疾病的病位主要在肺，然其发病和(或)急性加重受肺外脏腑的影响，肝脏便是其中之一。肝主疏泄，能够促进水液、血液的运行布散，助脾胃运化，调畅情志，因此，肝失疏泄能引起相应的病症。通过论述“肝失疏泄”与慢性阻塞性肺疾病的相关性，期望能够更好地指导临床治疗。

肝失疏泄；慢性阻塞性肺疾病；辨证论治

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续气流受限为特征的疾病，其气流受限多不可逆，且呈进行性发展。COPD属中医学“肺胀”“咳嗽”“喘证”等范畴，主要累及肺脏，同时也可引起全身(或称肺外脏腑)的不良效应[1]。现代医家多认为：COPD的发生外因是外邪入侵，内因以虚为主，痰瘀始终贯穿本病发生、发展的过程[2]。《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝主疏泄，调畅气机；肺主宣发肃降。肝与肺的这种关系被后世医家称为“龙虎回环”，一升一降，组成气机升降的主要通道，共同调节人体气机运行。肝失疏泄会影响气机运行，导致痰湿、瘀血的形成，而痰瘀阻肺又是COPD发病的基本病机[3]。笔者在查阅大量文献的基础上，认为肝失疏泄与COPD的发病和(或)急性加重有一定的相关性，从“肝失疏泄”角度辨证论治COPD能够提高临床疗效。

1　肝主疏泄内涵及与肺脏关系

“疏泄”一词包括喜条达而恶抑郁，舒展、通畅(疏通、畅达)、排泄3种含义[4]。肝主疏泄的理论源于《素问·五常政大论》，其上载：“木曰敷和……木曰发生……其气端，其性随，其用曲直，其化生荣，其类草木，其政发散，其候温和，其令风，其藏肝”。此时还未将肝与疏泄直接联系起来，仅仅是根据运气理论取象比类地把疏泄的生理功能以木之舒展条达、升发宣散的特性来解释[5]。晋代朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”比较明确地将肝与疏泄联系到了一起。肝与肺脏的关系主要体现在肝主疏泄与肺主肃降，两者共同调节机体气机的升降。

2　肝失疏泄与COPD的相关性

肝失疏泄可导致机体血液和水液运行布散障碍、脾胃运化失司及情志出现异常。这些都与COPD的发病和(或)急性加重有一定的相关性。具体机制可见图1。

图1　肝失疏泄与COPD的具体机制

2.1水液、血液运化布散功能失司与COPD的相关性

2.1.1水液运化布散功能失司与COPD的相关性

水液的正常运行布散有赖于肝主疏泄功能的正常。肝主疏泄不仅能调节全身气机，而且能调节机体水液代谢。晋代朱丹溪在《丹溪心法》中曰：“气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”若肝失疏泄，往往能影响到水液的代谢，致水液停留，滋生痰饮。肝生痰的机制与肝主疏泄功能失常密切相关[6]。中医学认为：肺为储痰之器。痰是COPD的重要病理产物和致病因素[7]。痰邪一旦形成，停留于肺脏，阻碍肺气的宣降，加重痰邪阻肺；而痰邪久留于气道，是病原菌良好的培养基，会增加COPD急性发作的风险。曹璐敏等[3]认为：痰既是病理产物，又是内源性的致病因素。痰邪伏肺往往病程缠绵，易感外邪，外邪引动伏痰可诱发COPD急性加重。临床上，从痰邪论治COPD的报道历史悠久，《证治汇补·咳嗽》曰：“肺胀者……如痰夹瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰。”邰长利[8]通过具有调肝理肺、宣畅气机、祛痰化浊功效的理肺疏肝汤对60例肺虚肝郁痰浊内蕴证肺胀患者进行临床疗效观察，发现理肺疏肝汤能够明显改善COPD急性加重期肺胀患者的临床症状，并能在一定程度上提高患者的肺功能。涂颖廷等[9]认为：肺胀的病理因素为痰，气滞为重要病机之一，祛痰治气为基本治法。王进[10]通过运用自拟调肝理肺汤对210例具有典型咳、痰、喘3证的患者进行研究，认为咳喘证与肝肺二脏密切相关，调肝理肺法治疗咳喘症效果明显。综上所述，肝失疏泄能够引起水液代谢异常，导致痰邪伏肺而与COPD有一定相关性。

2.1.2血液运化布散功能失司与COPD的相关性

肝主疏泄，调畅气机，保证血液运行布散正常；同时肝主疏泄，还可使肝储藏血液和调节血量的功能正常。若肝失疏泄，气机抑郁不畅，影响血液运行布散及血液储藏、血量调节，均可导致血瘀证。李永峰[11]通过论述肝不调气、肝不调脾、肝不调心和情志不畅4个方面与血瘀证形成的关系，提出“肝失疏泄是重要的致瘀因素”。而瘀血作为病理产物之一，在COPD的发生、发展过程中起着重要的作用。《丹溪心法·咳嗽》云：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”提出了血瘀是肺脏疾病的重要致病因素。杨金星等[12]认为：COPD不仅存在血瘀表现，且微循环障碍是其血瘀证的本质。活血化瘀法是临床上治疗COPD的重要方法之一。田玉[13]通过总结曲妮妮教授的临床经验，认为血瘀贯穿COPD的始终，运用理气活血法治疗气滞血瘀型COPD患者(多表现为喘甚，胸胁胀痛，善太息，咽干口苦，面色晦暗，舌质瘀斑，脉弦等肝郁血瘀之证)，治疗以疏肝理气、活血化瘀为原则，使气血通畅则疾病可愈。孙璐璐等[14]认为：COPD病程始终存在慢性缺氧，加上感染和酸中毒易使血液呈高凝状态，而肝脏在缺血缺氧状态下易受损伤而出现肝功能异常，同时高凝状态与病理因素“血瘀”有一定相似性，运用活血化瘀药物可以通过改善血液循环达到协助治疗COPD的目的。

由上可知，肝失疏泄通过影响血液运化布散引起血瘀证而与COPD具有一定的相关性。

2.2脾胃运化失司与COPD的相关性

肝主疏泄与脾胃运化功能密切相关。脾主运化，包括运化食物和水液两个方面。《金匮要略》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝病最易伤及脾胃。若肝失疏泄，则脾胃运化功能势必受到影响。脾胃运化失司则导致食物、水液的消化、吸收障碍。一方面，“脾为孤脏，中央土以灌四傍”(《素问·玉机真藏论》)。若肝克脾土，脾失健运，影响食物的消化、吸收，易出现精、气、血生化不足，如营养不良、免疫力低下等。江璇认为：脾虚是COPD产生咳、痰、喘三大症状及营养不良、免疫力低下的病理基础[15]，并提出要重视脾胃功能在COPD中的决定性作用。董艳等[16]治疗肝郁乘脾证之咳嗽多运用疏肝健脾化痰法，治疗用四逆散合苍术二陈汤加减，可起到标本兼治之效果。另一方面，肝郁气滞致脾气运化水湿无力，聚湿成饮，正如“夫愤郁不得伸，则肝气乘脾，脾伤不化，故为留饮”(《儒门事亲》)。痰饮作为病理产物内伏于机体，日久易形成痰湿体质，可影响COPD的发病和(或)急性加重。张兴彩等[17]通过对158例COPD患者体质的研究，认为痰湿质是COPD的主要体质影响因素之一；痰湿体质与COPD急性加重风险和气流受限程度呈正相关。王家琳[18]认为：肝郁日久，脾失运化，湿痰内生，可使肺治节无权，临床多表现痰聚气阻，胀及背部，胸腹胀满，咳唾痰涎等症状。此时不能一味化痰止咳，应针对病因选用疏肝理气、健脾化痰的中药，使肝郁除，气机顺，而疗效显著。

综上可知，肝失疏泄通过影响脾胃运化功能，与COPD具有一定相关性。

2.3情志异常与COPD的相关性

肝主疏泄，调畅情志，可使人的情感、情绪正常。若肝失疏泄，可致情志异常，出现抑郁、焦虑、悲伤等情志改变，而这些情志方面的改变会影响患者生活质量，与COPD患者急性加重次数的增加密切相关[19]。同时，COPD患者容易发生抑郁焦虑障碍等情志异常，病因主要与COPD患者长期不良的负性情绪和中枢神经系统器质性损害有关[20]。同样，在COPD治疗过程中，有针对性的心理调理对COPD患者的心理健康、提高抗病能力有着不可估量的积极作用，能够有效缓解病情，进而缩短患者住院时间[21]。杨光等[22]通过报道80例COPD伴焦虑抑郁障碍患者，采用具有疏肝理气的柴胡疏肝散口服，结果显示：柴胡疏肝散对COPD伴发焦虑抑郁障碍患者疗效肯定。

由上可知，肝失疏泄通过引起患者情志异常，诱发或加重COPD而与其有一定相关性。

3　小　结

肝失疏泄可通过引起机体气血、津液运行布散障碍、脾胃运化失司和情志异常而诱发或加重COPD。张元兵等[23]认为：肝失疏泄的表现存在于COPD的各个阶段，急性期主要表现为气机失调，应以疏肝、通肝、清肝为主；缓解期则应以柔肝、平肝为主。有学者[24]研究发现：COPD模型大鼠已经有肝脏受损情况出现，而在急性加重时肝脏损害程度更明显，认为COPD日久可波及肝脏，形成肝郁肺虚，进而提出在COPD治疗过程中注意调肝，以进一步提高患者的生存质量。因此，无论是从中医学还是现代医学角度，肝脏都与COPD发病和(或)急性加重有一定相关性。COPD的治疗要以肺脏为主，但也需注意与肺外脏腑的相互影响。

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