张　敏，曹保利，宋殿荣，许瑞青

（1.天津市南开医院，天津　300100；2.天津市中医药大学，天津　300193；3.天津市中医药大学第二附属医院，天津　300150）

中西医结合联合疗法治疗盆腔炎性疾病对患者血清TNF-α表达的影响*

张敏1，2，曹保利1，宋殿荣3，许瑞青1

（1.天津市南开医院，天津300100；2.天津市中医药大学，天津300193；3.天津市中医药大学第二附属医院，天津300150）

［目的］初步探讨治疗盆腔炎性疾病的可能作用机制，为临床提供有效的治疗方法及理论依据。［方法］选择天津市南开医院盆腔炎性疾病住院患者110例。随机分为对照组（单纯抗生素治疗）和治疗组（抗生素治疗基础上中药口服兼灌肠并腹部外敷芙蓉散），各55例。连续用药14 d，对比观察两组患者治疗1周、治疗2周时与治疗前的临床疗效、盆腔包块、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的变化。［结果］1）对照组、治疗组的总有效率分别为78.2%、92.7%，有统计学差异（P＜0.05）。2）用药1周时：对照组与治疗组比较盆腔包块大小无统计学差异（P＞0.05），治疗组则与治疗前比较有统计学差异（P＜0.05）；用药2周时，对照组与治疗组均跟治疗前、治疗1周时比较均有统计学意义（P＜0.05），而治疗组作用优于对照组。3）两组治疗前后血清TNF-α的变化与盆腔包块变化一致。4）两组治疗前WBC，CRP比较均无统计学差异（P＞0.05）；治疗后两组WBC，CRP均明显下降，且存在时间依赖性关系。治疗2周、治疗1周时均与治疗前比较WBC，CRP均有统计学差异（P＜0.05），而治疗1周与治疗2周时两组间比较均无明显统计学差异（P＞0.05）。［结论］抗生素治疗的基础上中药口服兼灌肠同时腹部芙蓉散外敷的中西医结合治疗方法明显提高临床疗效，明显减小盆腔包块，其机制可能与降低TNF-α的表达有关，值得临床进一步研究和推广使用。

盆腔炎性疾病；中药口服兼灌肠；芙蓉散；肿瘤坏死因子-α

盆腔炎性疾病是妇科常见疾病，临床常表现为下腹疼痛、阴道分泌物增多。病情严重出现发热甚高热、寒战等可伴有月经改变等症状，若得不到及时、彻底的治疗可导致不孕，慢性盆腔痛，炎症反复发作，缠绵难愈，严重影响妇女的身心健康，且增加患者的经济负担。因此寻找积极有效的治疗方法，成为众多医家研究的重点。本科室采用抗生素治疗基础上，中药口服兼保留灌肠及芙蓉散腹部外敷治疗盆腔炎性疾病，疗效显著，同时通过临床观察中西医结合治疗方法可明显改善症状，缩小盆腔包块，降低患者白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的表达。为推广使用现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料观察收集的2014年6月—2015年11月，天津市南开医院妇产科住院盆腔炎性疾病患者110例，采用随机数字表法随机分为两组：治疗组55例，年龄（41.43±7.53）岁；对照组55例，年龄年龄（38.45±9.18）岁，两组患者年龄无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断及纳入病例标准1）西医诊断标准：盆腔炎性疾病诊断标准参照第8版《妇产科学》［1］；主要症状：下腹部疼痛，腰骶酸痛；阴道分泌物增多；月经改变（经量增多或经期延长）。主要体征：（1）妇科检查子宫常后倾后屈位，活动受限，宫体压痛；（2）宫颈举痛，双附件区有压痛，一侧或双侧附件区有炎性包块；（3）宫骶韧带增粗触痛。以上主要症状必备，体征必备（1），（2）。2）中医辨证标准：湿热瘀结证参照新世纪全国高等中医药规划教材《中医妇科学》［2］。主症：（1）下腹部疼痛或疼痛拒按，痛有定处；（2）腰骶胀痛；（3）带下异常，量多，色黄，味臭；次症：（1）低热起伏；（2）神疲乏力；（3）月经量多或经期延长，阴道不规则流血，经色暗红，伴有血块；（4）经行腹痛加重；（5）小便黄赤，大便秘结；以上主症必备，次症具备其中一项或一项以上，参照舌脉即可辨证。3）盆腔超声检查提示盆腔炎性包块。

*基金项目：天津市卫生和计划生育委员会中医中西医结合科研课题（2015053）。

作者简介：张敏（1984-），女，硕士，主治医师，主要研究方向为中医妇科学。

1.3排除标准1）不符合盆腔炎性疾病的西医及中医诊断标准。2）妊娠及哺乳期或准备近期妊娠的患者。3）合并有心、脑、肾、骨髓造血系统严重疾病患者。4）对治疗药物过敏，具有过敏体质者。5）患有严重的精神类疾病，无法合作者。6）排除经检查患有妇科肿瘤、子宫腺肌病、结核性盆腔炎、急性宫颈炎者。

1.4治疗方法1）对照组：静脉点滴头孢西丁钠2g，每12 h 1次或克林霉素（头孢过敏者）0.3 g，每12 h 1次。2）治疗组：对照组基础上，每日中药方剂煎制600 mL，200 mL口服，每日2次，余200 mL保留灌肠，嘱患者排空大便，取侧卧位，用一次性肛管插入直肠10～15 cm，连续注入后患者取仰卧位，臀部抬高，保留至少30 min，每日1次。同时芙蓉散以黄酒（乙醇过敏者改用白醋）为引，调成糊状局部外敷包块处（硬币厚度），外盖塑料薄膜以防蒸发，每日1次。

中药方剂（治则：清热解毒化湿）：金银花30 g，连翘15 g，败酱草15 g，牡丹皮10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，莪术10 g，丹参15 g，赤芍15 g，香附10 g，桃仁10 g，地锦草30 g。

芙蓉散：由天津市南开医院提供，组成：芙蓉叶、黄柏、大黄、黄芩、泽兰、冰片。

两组均以7 d为1个疗程，共2个疗程，连续使用，经期停用。

1.5观察指标观察治疗前，治疗1周及2周时的临床症状、体征、血常规、CRP、TNF-α及超声检查盆腔包块大小。

1.6疗效判定标准参照《中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则》［3］制定。

痊愈：临床症状、体征、B超检查正常显示均恢复正常。显效：治疗后患者症状、体征消失，妇科检查及B超显示盆腔包块明显减小，大小≤原包块1/2。有效：治疗后症状，体征均有所减轻，妇科检和B超检查包块减小，但大小＞原包块1/2。无效：患者治疗前后主要症状、体征未见明显改善或有加重趋势，妇科检查及B超无明显改变或包块较前增大。

总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%

1.7实验室指标两组患者分别于治疗前及治疗1周，2周时查血常规，血清CRP及TNF-α的表达。

具体方法：取各组患者治疗前，治疗1周，治疗2周时晨起空腹的静脉血查血常规及采用对应酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒进行检测，比较各组治疗前后的WBC、CRP及TNF-α表达水平（具体由天津市南开医院化验室操作完成）。

1.8统计方法所有资料均采用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，非独立计量资料采用重复测量设计资料的方差分析进行检验，计数资料的比较用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗后疗效比较见表1。

表1　治疗后两组患者综合疗效比较Tab.1　Comparison of comprehensive therapeutic effect before and after treatment of two groups例（%）

通过以上观察，治疗组总有效率为92.7%，对照组总有效率为78.2%。经统计学分析，两组患者疗效比较有统计学差异（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。

2.2两组患者治疗前后盆腔包块的大小变化治疗前组间比较，包块大小无统计学差异（P＞0.05）。治疗1周、2周后两组患者B超附件区包块较治疗前均减小，且包块随着治疗时间延长而有减小趋势。。治疗2周时治疗组包块缩小的程度大于对照组，且对比有统计学差异，说明治疗组作用明显优于对照组，即中西医结合治疗作用，疗效明显优于单纯西药治疗。同时，治疗组：治疗2周时包块与治疗1周及治疗前比较，各组间均有统计学差异（P＜0.05）；对照组：治疗2周与治疗1周及治疗前包块比较，有减小趋势，但治疗1周与治疗前包块比较无统计学差异（P＞0.05）。体现中西医结合方法治疗作用起效快，作用时间长的特点。见表2。

表2　两组患者治疗前后盆腔包块的大小变化（±s）Tab.2　Comparison of pelvic mass before and after treatment of two groups（±s）cm

表2　两组患者治疗前后盆腔包块的大小变化（±s）Tab.2　Comparison of pelvic mass before and after treatment of two groups（±s）cm

注：组内比较，#P＜0.05；组间比较，*P＜0.05，△P＜0.05。

治疗前　治疗1周　治疗2周治疗组　55　5.33+0.22#*　4.24+0.28#*　2.37+0.31#△对照组　55　5.16+0.42#　4.59+0.45#　4.03+0.63#组别　例数

2.3两组患者治疗前后WBC，CRP、TNF-α的比较两组患者治疗前WBC，CRP比较均无统计学差异（P＞0.05），治疗后两组白细胞计数，CRP均明显下降，且存在时间依赖性关系。两组治疗2周、治疗1周时与治疗前比较WBC，CRP均有统计学差异（P＜0.05），而组间比较，治疗1周与治疗2周时均无明显统计学差异（P＞0.05）。见表3。

两组患者血清TNF-α在治疗前组间比较无统计学差异（P＞0.05），随着治疗时间延长，TNF-α均呈下降趋势。治疗1周时，治疗组与治疗前比较血清TNF-α有统计学差异（P＜0.05），对照组与治疗前比较则无统计学差异（P＞0.05）。治疗2周时，治疗组与对照组与治疗前比较TNF-α的表达均有统计学差异，而此时治疗组对TNF-α的表达降低明显大于对照组，两组之间比较存在统计学差异（P＜0.05）。亦体现中西医结合方法降低TNF-α，作用快，效果佳的优点。见表3。

表3两组治疗前后WBC、血CRP、TNF-α的变化（±s）Tab.3　Comparison of WBC CRP and TNF-α before and after treatment of two groups（±s）

表3两组治疗前后WBC、血CRP、TNF-α的变化（±s）Tab.3　Comparison of WBC CRP and TNF-α before and after treatment of two groups（±s）

注：组内比较，*P＜0.05；组间比较，#P＞0.05；与组内治疗2周后比较，△P＜0.05。

组别　时期　WBC（×109）　CRP（mg/L）　TNF-α（μg/L）治疗组 治疗前　18.41±3.27*　89.91±10.08*　3.35±0.42*治疗1周　14.62±1.06*#　30.49±6.58*#　2.56±0.12*治疗2周　10.68±1.12*#　8.63±3.22*#　1.59±0.41*对照组 治疗前　19.23±2.00*　85.21±9.12*　3.44±0.16*治疗1周　15.23±1.12*#　29.37±9.16*#　3.20±0.27△治疗2周　13.66±1.24*#　9.66±4.24*#　2.44±0.16*

3　讨论

古代医籍中没有盆腔炎性疾病的病名，而本病在中医学的“妇人腹痛”、“带下”、“癥瘕”中均有记载。《医学入门》有“间有痛者，湿热拂郁，甚则肚腹引痛，妇人服食燥热，性行乖决，以致肝旺脾亏，而生湿热，热则流通”的记载。《傅青主女科》曰：“带下而黄者，……其气腥秽，……乃任脉之湿热也。”本科总结前人经验，同时在多年的临床实践中，证实湿、热、瘀血为本病主要病因。而湿热瘀结为主要病理基础。故治疗上宜清热解毒利湿为原则，以中药口服兼保留灌肠及局部外敷，通过皮肤及直肠黏膜吸收使药效直达病所，促进局部血液循环，利于病灶的吸收，同时中药保留灌肠加外敷有加速局部组织新陈代谢作用，促进纤维组织软化，松解粘连，促进包块的消散，达到缓解疼痛等治疗目的［4］，弥补内服药物的缺陷。

现代医学认为，盆腔炎性疾病的病原体有外源性及内源性两个来源，两者可单独存在，也可混合感染。常见病原体为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。当患者抵抗能力下降，无力抵御外来细菌而致病。C-反应蛋白则与炎症和损伤有关，是公认的感染的敏感指标［5］，与炎症及损伤的严重程度成正相关。盆腔炎性疾病的主要病理变化是子宫、附件、盆腔腹膜及周围组织充血、水肿而造成器官、组织纤维化机构改变，甚至影响脏器功能。而组织器官的纤维化与多种细胞因子有关［6］。

TNF-α是活化的单核和巨噬细胞产生的一种炎症因子和免疫调节因子，也是一种很强的前炎症因子，是促发其他重要炎症因子的激动剂，可诱导分泌白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）以及粒细胞-单核细胞集落刺激因子等，在炎症的发生和发展过程中起促进作用［6-7］。

当病原体进入机体后，TNF-α通过刺激内皮细胞表达黏附因子，使之黏附于白细胞，刺激单核，巨噬细胞分泌趋化性细胞因子，引起白细胞在炎症部位聚集，促进炎症反应。它不仅参与炎症反应，与抗肿瘤、免疫调节和组织损伤纤维化也关系密切［8］。有报道［9］，TNF-α是肺纤维化发生发展过程中的一个重要因子，尤其可激发其他致纤维化细胞因子的活性，而加重病情发展。姜宪辉等［10］用免疫组化法，检测TNF-α在肝纤维化发展不同时期的组织中的表达情况，结果TNF-α的阳性表达随肝组织炎症及纤维化程度增加而增强，因此认为TNF-α对组织纤维化的形成有一定的促进作用，是重要的致纤维化细胞因子。TNF-α在机体的各种生物学活动中起到的抗肿瘤及免疫调节作用也不断地被临床所共识，通过检测血清中TNF-α浓度可有效地评估机体的免疫功能。师伟等［11］发现活血化瘀法可以影响慢性盆腔炎大鼠血清前炎症细胞因子TNF-α水平，明显降低TNF-α在血清中的表达，以抑制炎症反应，这可能是活血化瘀法治疗盆腔炎和预防、缓解盆腔粘连的作用机制之一。

目前临床尚未找到最理想的治疗盆腔炎性疾病方法。西医学仍以抗生素治疗为主，其可控制感染，但无法改变致病菌引起的病理损害，且存耐药性。

本研究中中药方剂以金银花、丹参为君药。金银花苦寒，具有清热解毒，活血的功效。丹参活血调经，祛瘀止痛，性味苦、微寒，祛瘀生新而不伤正，并有清热凉血作用，是妇科常用药物。两者合用共奏清热解毒化湿，活血止痛之效。赤芍、牡丹皮清热凉血，散瘀止痛，可帮助丹参活血化瘀止痛，并有清热作用。桃仁破血祛瘀作用强，《本经逢原》曰：“桃仁，为血瘀血闭之专药。”连翘、败酱草、地锦草味辛、苦、微寒，清热解毒，凉血化湿，与金银花配伍，共奏清热利湿，活血止痛之功。延胡索辛散温通，是活血行气止痛的良药。《本草纲目》：“玄胡索，...活血行气，第一品药也。”川楝子苦寒将泄，能泄郁热，行气止痛。常与延胡索配伍，两药一入气分，一入血分，气行则血行，使全身气血调畅，疼痛自止。以上为臣药，共助君药之功效。香附辛散奏窜，内能宣通脏腑气血，外能透达经络。莪术入血分及气分，破血消癥散积，且行气止痛，两者为佐药。

芙蓉散是天津市南开医院多年的常用外用制剂。具有清热、解毒、凉血的功效。有文献报道，芙蓉散对毛细血管通透性的增加具有明显的抑制作用，且能抑制和灭活常见浅表感染致病菌［12］。芙蓉叶作为君药，具有缓解肿胀，在跌打损伤方面治疗疗效显著［13］。黄芩有清热燥湿、泻火解毒的功效，其主要成分为黄酮类物，具有抗炎、抗菌、抗氧化、抗癌和抗病毒作用［14-15］。黄柏主要成分为生物碱类，有抗炎、抗菌和抗病毒的作用［16］，大黄中的主要成分蒽醌衍生物也起到重要的抗菌作用［17］。诸药合用清热凉血解毒。

现代药理学认为，活血化瘀的药物具有改善血液循环，使得毛细血管的通透性增强，减轻炎症反应，促进炎症病灶的消散和吸收的作用［18］。清热解毒利湿药物具有杀菌抑菌的作用，对于炎症所致的纤维组织等具有一定的治疗作用［19-20］。

通过本研究表明中西医结合治疗盆腔炎性疾病及单纯抗生素治疗均有改善临床症状，降低WBC、CRP的表达，明显缩小盆腔包块作用，但通过统计发现前者疗效明显优于后者，虽然单纯西药治疗有减小包块作用，但治疗1周时作用并不明显。两种治疗方法用药2周后包块继续减小，虽与治疗前均存在统计学差异，但单纯抗生素减小包块程度远不足于中西医结合治疗方法，足以说明中西医结合治疗的优越性。

同时，本实验通过观察两组患者血清中WBC、CRP及TNF-α的表达情况，发现两组治疗方法都可以降低WBC，CRP的表达，且两组间比较两个治疗时期均无统计学差异。TNF-α的表达，治疗前两组无统计学差异，具有可比性。治疗后都存在表达下降趋势，但治疗1周时两组比较只有中西医结合方法较治疗前有统计学差异，且两组之间比较也存在统计学差异；治疗2周时，两组较治疗前虽然都存在统计学差异，但治疗组TNF-α的降低更明显。同时，TNF-α在两组患者治疗后的表达变化情况与盆腔包块减小呈一致性。

TNF-α作为致纤维化及促炎的重要细胞因子，通过以上研究说明抗生素治疗基础上联合中药保留灌肠兼芙蓉散外敷方法治疗盆腔炎性疾病，提高临床疗效，改善临床症状，缩小盆腔包块，其机制可能与降低患者外周血TNF-α的表达有关，为初步探讨盆腔炎性疾病的发病机制及临床推广使用提供理论基础。

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（本文编辑：滕晓东，高杉）

Effect of integrated Chinese-Western therapy on serum TNF-α expression in pelvic inflammatory disease

ZHANG Min1，2，CAO Bao-li1，SONG Dian-rong3，XU Rui-qing1（1.Tianjin Nankai Hospital，Tianjin 300100，China；2.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；3.The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

［Objective］Preliminary study of the mechanism of pelvic inflammatory disease，and it may provide effective treatment methods and theoretical basis for clinic.［Methods］Select inpatient 110 cases of pelvic inflammatory disease of Tianjin Nankai Hospital. They were randomly divided into control group（simple antibiotic treatment）and the treatment group（based on antibiotic therapy，add oral traditional Chinese medicine and enema and abdominal topical Hibiscus Powder），55 cases of each group.Continuous medication for 14 days，compared two groups who were cured for 1 week，2 weeks of treatment and before treatment of changes about clinical efficacy，pelvic mass，white blood cell count（WBC），C-reactive protein（CRP）and tumor necrosis factor-α（TNF-α）.［Results］1）In the control group，the total efficiency of the treatment group was 78.2%，92.7%in the treatment group，and it had significant difference（P＜0.05）.2）The size of pelvic mass before treatment had no significant difference compared with the control group（P＞0.05），and the treatment group was statistically significant compared with before treatment（P＜0.05）.Medication two weeks，both the control group and the treatment group compared with before treatment，1 week later，there were significant differences（P＜0.05），while the effect of the treatment group was better than the control group.3）Changes in serum TNF-α was consistent with pelvic mass before and after treatment.4）Before treatment，WBC，CRP showed no significant difference（P＞0.05）.After treatment，WBC，CRP were significantly decreased，being the time-dependent relationship.When the two weeks of treatment，one week of treatment were compared with before treatment，WBC and CRP were statistically significant（P＜0.05）.The comparison between one week of treatment and two weeks of treatment had no significant statistical difference in the two groups（P＞0.05）.［Conclusion］On the basis of antibiotic therapy，add oral traditional Chinese medicine and enema and abdominal topical Hibiscus Powder，this integrated Chinese-Western therapy obviously improve the clinical efficacy，reduce pelvic mass.The mechanism may be associated with decreased expression of TNF-α，and it is worthy of further research and application.

pelvic inflammatory disease；oral traditional Chinese medicine and enema；Hibiscus Powder；tumor necrosis factor-α

R711.33

A

1672-1519（2016）06-0343-05

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.06.07

2016-03-28）