王粤湘　彭锦绣　农秀明　柏志玉　张秀华

(广西中医药大学第一附属医院门诊，广西　南宁　530023)



护 理 研 究

中药辨证换药结合人性化护理慢性皮肤溃疡效果观察※

王粤湘彭锦绣农秀明柏志玉△张秀华

(广西中医药大学第一附属医院门诊，广西南宁530023)

【摘要】目的观察慢性皮肤溃疡实施中药辨证换药结合人性化护理的效果。方法将80例慢性皮肤溃疡患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。对照组进行常规护理及治疗，观察组在对照组基础上行中药辨证换药结合人性化护理。比较2组干预后临床疗效、依从性及患者对护理的满意度。结果2组总有效率、患者依从性及对护理满意度比较差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组高于对照组。结论中药辨证换药结合人性化护理能提高慢性皮肤溃疡患者的康复效果及对护理的满意度。

【关键词】皮肤溃疡；辨证施护；

慢性皮肤溃疡是指不同原因所致的身体表面组织坏死、溃烂、缺损的一类疾病，表现为皮肤溃疡，病程在1个月以上，迟迟不愈或收口后易反复发作，包括压迫性溃疡、静脉性溃疡、动脉性溃疡、烧伤性溃疡及外伤性溃疡等，具有迁延不愈且易复发的特点[1]。慢性皮肤溃疡不仅妨碍患者工作，而且经久不愈可导致各种感染，甚至败血症而威胁患者生命安全[2]，从而影响患者身心健康及生活质量。本研究在中药辨证换药基础上对40例慢性皮肤溃疡患者给予有效的人性化护理干预，并与红霉素软膏治疗及常规护理干预40例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012-02—2013-12我院门诊就诊的慢性皮肤溃疡患者80例，随机分为2组。观察组40例，男28例，女12例；年龄23～65岁，平均(49.95±12.22)岁；病程2个月～3.2年，平均(1.8±0.5)年；静脉曲张性溃疡18例，外伤性溃疡22例；溃疡面积最大3.0 cm×13.0 cm，最小1.2 cm×1.5 cm；溃疡最深2.5 cm，最浅在皮下；溃疡分布部位：左小腿8例，右小腿8例，腹部1例，手指3例，足跟6例，脚趾3例，乳房9例，肩部1例，骶部1例。对照组40例，男26例，女14例；年龄20～68岁，平均(45.55±15.07)岁；静脉曲张性溃疡15例，外伤性溃疡25例；病程3个月～3.5年，平均(2.0±0.6)年；溃疡面积最大2.5 cm×15.0 cm，最小1.0 cm×1.6 cm；溃疡最深3.0 cm，最浅在皮下；溃疡分布部位：左小腿8例，右小腿7例，腹部1例，手指4例，足跟6例，脚趾4例，乳房8例，肩部1例，骶部1例。2组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择

1.2.1诊断标准依据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]拟定。①慢性皮肤溃疡时间在1个月及以上；②慢性皮肤溃疡发生前患部皮肤有淤斑及粗糙现象，溃疡发生后疮面经久不愈或愈合后易复发；③溃疡多由局部创伤、术后切口愈合不良，或因疾病长期卧床导致局部长期受压引起； 或下肢血管性疾病引起，如下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎。

1.2.2纳入标准符合慢性皮肤溃疡的诊断标准，年龄 18～85 岁；病程≥1个月；心、肺、肝、肾功能良好，无低蛋白血症和电解质紊乱；患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2.3排除标准除外恶性肿瘤晚期呈恶液质状态者；正在接受糖皮质激素、免疫抑制剂及生长因子治疗、肿瘤化疗者；伴有糖尿病、结核者；合并有心脑血管、肝、肺、肾、神经系统及血液系统等严重原发性疾病者；精神病患者；妊娠期及哺乳期妇女；对治疗方案中相关药物过敏，不适合接受本治疗方案者及容易失访者。

1.3研究方法

1.3.1对照组于患者就诊时，结合创面情况给予常规护理路径，包括饮食起居护理、健康宣教。根据医嘱，换药室准备，创面换药。首先以75% 酒精消毒创面周围皮肤，外用0.9%氯化钠注射液棉球初步行创面清洗清创，去除坏死组织，然后以干棉球擦干创面表面水分，将红霉素软膏(广州白云山制药股份有限公司，国药准字H44023088)涂敷于创面上，最后用消毒纱布包扎固定，每日换药 1 次。

1.3.2观察组在对照组基础上予中医辨证换药联合人性化护理。

1.3.2.1辨证换药根据患者创面证型、类别、部位以及肉芽组织生长情况，选择合适的中药进行换药[4]，充分体现个体化，以更好的发挥药物作用，提高疗效。(1)按创面类别换药：有窦道时，先将拔毒生肌膏[5]纱布剪成条状或拧成绳状(或凡士林纱条裹上九一丹0.001 g)轻轻插入填满管道盲端，使药物均匀分布在管壁上，适当加厚棉垫，绷带加压包扎，2 d后换药。当腐肉已脱，新鲜肉芽组织生长良好，则改用拔毒生肌膏纱条(纱布上均匀涂抹厚2～3 mm的拔毒生肌膏)覆盖于创面，隔日换药1次，至疮口愈合[2]。(2)按创面部位换药：在清除干性坏死组织过程中，位于中、上焦创面外敷金黄膏[6]，位于下焦创面外敷三黄膏[7]，痂皮软化容易脱落时再予以清除。(3)按创面证型以及肉芽组织生长情况换药，即创面清洁后，根据创面的证型分别进行换药。①湿热内蕴，以三黄散掺九一丹外敷；肉芽组织生长良好后，以拔毒生肌膏外敷。②脾虚湿盛，创面位于中、上焦，以金黄散加十一方药酒[8]外敷；创面位于下焦，选三黄散加十一方药酒外敷；待新鲜肉芽组织长出后，予拔毒生肌膏外敷。③气虚血瘀，创面以拔毒生肌膏合九一丹外敷，创面周围组织以三黄散调十一方药酒外敷；当新鲜肉芽组织长出后，用拔毒生肌膏纱条外敷。视情况2～4 d换药1次，疗程30～60 d，直至创面愈合。

1.3.2.2人性化护理

1.3.2.2.1重视创面换药，体现个性化保持换药室环境清洁、整齐、安静，备齐换药物品和药物。护理人员言语得体，态度真诚，热情大方地接待并安置患者舒适体位，仔细观察和询问患者局部和全身情况，并做好记录，及时发现异常，报告医师处理。熟练换药程序，善于观察判断创面正常肉芽组织生长情况，尽量减少换药中对创面肉芽组织的损伤。换药时要耐心向患者解释换药的目的、方法、流程、换药中的感受和注意事项，如纱布渗湿，要及时更换外层纱布，防止污染衣物。提高患者换药的依从性，以利于疾病康复。换药时注意分清患者创面类型、肉芽组织生长情况和适用的中药，充分体现个体化，以更好的发挥药物作用，提高疗效。

1.3.2.2.2强化情志护理，坚定治疗信心对患者和患者家属或陪伴做好解释和安慰工作，以真诚的态度取得他们对治疗的信任及合作。慢性皮肤溃疡因久治不愈，加之反复治疗，往返于医院，患者及家属长期承受着经济和精神上的压力，影响正常生活和工作，患者常出现焦虑、烦躁或抑郁等负面情绪，不利于治疗。而且，有些患者对中药是否有作用了解甚少，信心不足。因此，护理人员应关心、体贴其疾苦，主动与患者进行沟通，给患者予心理疏导，帮助患者正确对待疾病，减轻不良情绪影响。同时，注重患者的心理感受，耐心介绍中药换药简便廉验、毒副作用少、效果显著的特点和治愈成功的病例，消除顾虑，坚定治疗的信心。另外，做好家属工作，动员家属积极支持和帮助患者保持良好的心态，坚持来门诊治疗，提高患者的遵医行为，促进疾病康复。

1.3.2.2.3加强饮食指导，提高临床疗效嘱患者注意科学合理的饮食，多进食高蛋白、高纤维素食物，如牛奶、鸡蛋、肉类、绿色蔬菜、水果，食、药搭配食用，依据患者情况制订饮食计划，帮助患者调节饮食[9]，增加营养，提高机体免疫力。①湿热内蕴型：饮食以清淡易消化为佳，不宜食用过于滋腻补品。可选用鸭肉、梨、橙子、冬瓜、排骨等食材搭配食用，如百合沙参玉竹老鸭汤、小米粥、薏苡仁冬瓜排骨汤。忌食煎炒、油炸、烧烤、辛辣、烟酒鱼荤等助热之品，以及肥甘厚味、酸辣腌制、寒凉生冷等生痰助湿之品。②脾虚湿盛型：饮食以健脾祛湿、清淡易消化为宜。可选用粳米、小米、薏苡仁、山药、赤小豆、扁豆、陈皮、海带、莲子、鸡蛋、瘦肉、鲫鱼等血肉有情之品搭配食用，如山药粳米粥、赤小豆粳米粥、薏苡仁山药小米粥、薏苡仁甘草鲫鱼汤、陈皮萝卜猪排汤(去油)。忌油炸、煎烤等助热之品，忌肥甘厚味、咸菜、腌肉、寒凉生冷发物等生痰助湿之品。③气虚血瘀型：宜多食补中益气、行气活血温阳之品。可选用萝卜、葱、洋白菜、桃仁、香菇、排骨、鸡肉、牛肉、羊肉、黑木耳、三七、红糖、黄芪、大枣、山楂、番木瓜等食材搭配食用，如黄芪大枣瘦肉汤、三七鸡汤、肉片香菇大蒜炒木耳、桃仁红花粥，或黄芪煎水代茶饮，以扶助正气。忌生冷、肥甘、厚腻及生冷冰冻等凝涩之品。食药内服与中药外用相结合，全身作用与局部作用相结合，从而达到改善机体营养状况，避免疾病反复或加重，减少并发症，促进创面肉芽组织生长，减少瘢痕组织形成的目的。

1.3.2.2.4注重健康教育，彰显整体性慢性皮肤溃疡创面肉芽组织正常生长愈合需要一定的时间，而康复过程是一个整体调理的过程，药物、情绪、饮食、卫生生活习惯、疾病类型、体质特性都会影响创面的愈合。因此，应坚持向患者做有关疾病防治知识的健康教育。①开展心理健康调护。告诉患者本病治疗的重要性，不能操之过急，要保持情绪稳定、心态积极乐观，树立坚持治疗的信心。鼓励患者坚持按要求换药，并嘱咐家属关心、支持以及督促患者，不要中途停止或改用其他方法治疗，避免用药不规律或不适用引起病情反复或加重，减少不良的情绪发生。②进行疾病防治常识宣教。督促患者养成良好的生活习惯，注意劳逸结合，在保证睡眠的基础上，每日进行力所能及的体育锻炼、学习和工作，增强体质。注意保持居住室内外环境清洁、干燥，勤换洗衣被，常修剪指甲。尤其是保持溃疡局部皮肤清洁，敷料干燥，防止抓挠和不洁物品污染创面加重感染。积极查找并控制原发疾病，及时去除诱因，促进溃疡早日愈合。③加强饮食知识指导。提高患者对慢性皮肤溃疡饮食知识的了解和重视程度，根据疾病类型、体质特性帮助患者制订饮食调护方案，每位患者发放饮食健康教育处方。告知患者要注意饮食营养均衡和饮食宜忌，以利于创面早日愈合。④建立良好的咨询服务方式。由专人负责宣传栏的更新，宣传栏上要有联系电话、健康教育服务内容等，方便患者出院后联系和电话咨询。同时，注意进行电话随访，告知复诊时间，使患者得到连续性护理，以有利于疾病康复。

1.4观察指标

1.4.1患者满意度调查采用自行设计的满意度调查问卷，对患者进行调查。调查内容包括处置室工作人员服务态度、服务交流、服务技能、服务及时性、服务环境、服务价格的满意度及对处置室的服务意见等。总分100分，得分≥90分为非常满意，80～89分为满意，50～78分为比较满意，<50分为不满意。满意度=[(非常满意人数+满意人数)/总调查人数]×100%[10]。

1.4.2患者依从性参考文献[11]，设计调查问卷，从生活起居饮食、接受换药护理等情况评价患者依从性。患者积极配合医嘱和遵循护理要求，愉快地接受中药换药，为完全依从；患者基本能够配合医嘱和遵循护理要求，但对护理人员有所埋怨，为基本依从；患者不能遵医嘱和遵循护理要求，为不依从。依从率=[(完全依从+基本依从)/总调查人数]×100%。

1.5疗效标准依据《中医病证诊断疗效标准》[3]拟定。痊愈：创面完全愈合，临床症状消失；显效：创面缩小≥75%，临床症状消失；好转：创面缩小≥25%，<75%，临床症状改善；无效：创面缩小不足 25%，临床症状无改善。

2结果

2.12组临床疗效比较见表1。

表1　2组临床疗效比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组临床疗效优于对照组。

2.22组患者依从性比较见表2。

表2　2组患者依从性比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组依从率比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组依从率高于对照组。

2.32组患者满意度比较见表3。

表3　2组患者满意度比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，2组满意率比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组满意率高于对照组。

3讨论

慢性皮肤溃疡又称之为难治性溃疡，是一种常见病，主要是由感染、外伤、循环障碍等导致的皮肤损伤[12]，多难愈合，属中医学疮疡、臁疮、席疮范畴。《素问·生气通天论》曰“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，其病因病机为久病正虚，营卫不畅，气血瘀滞，复染邪毒，肌肤失养，疮溃不能煨脓生肉，肌肉冷涩，久不收口[5，13]。现代研究发现，慢性溃疡愈合在宏观上历经清创→炎症→肉芽组织形成→上皮覆盖→愈合后塑形改建→功能恢复等一系列生物学过程[14]。由此可见，慢性皮肤溃疡具有病程较长、愈合缓慢的特点。因此，在治疗中既要调动患者的积极性，配合治疗，也要根据患者具体情况辨证用中药以清热解毒，活血化瘀，提脓化腐生肌[4]，促进溃疡愈合。

中医外治疗法直接使患处局部受到药物和物理的双重刺激，使药力直达病所，治疗更具针对性，疗效显著而全身毒副作用少[7]。本研究外用中药中，金黄散有清热解毒、行气散瘀、除湿化浊、截毒束毒之功[6]；三黄散有消炎、止痛、消肿的作用，使炎症反应迅速得到改善[15]，常用于湿热内蕴型皮肤溃疡。金黄散偏重于清上焦湿热而用于上焦部位的皮肤溃疡；三黄散偏重于清下焦湿热而用于下焦部位的皮肤溃疡[4]。十一方药酒以活血化瘀药为主，具有温经散寒、祛风通络、活血止痛之功[8]。九一丹具有拔毒除脓、祛腐生肌的作用[16]；拔毒生肌膏有清热解毒、祛腐生肌、止痛收敛等功效，且油膏能保持创面湿润而不受浸渍，以液化的方式自动清除创面坏死组织，可刺激肉芽增生，促进疮口早期愈合，九一丹与拔毒生肌膏合用，有活血祛瘀、生肌敛口之功效，可达到促进溃疡创面早日愈合的目的[17]。以上药物作用各有侧重，在临床上需要依据患者创面具体情况或单用，或兼而用之，方能取得理想效果。

本研究注重区分创面类型，重视清热解毒、活血化瘀、拔毒祛腐生肌药物于局部的辨证外敷治疗，配合心理、饮食等人性化护理措施，以保护或促进肉芽组织形成。在肉芽组织生长良好前，湿热内蕴型腐肉较多，创面周围肿胀，以三黄散掺九一丹外敷，清热解毒，祛腐生肌；脾虚湿盛型腐肉较多且疮面肉色瘀黯，选金黄散或三黄散加十一方药酒外敷，清热解毒，活血化瘀，祛腐生肌；气虚血瘀腐肉较少，创面肉色苍白，用拔毒生肌膏合九一丹外敷，并于创面周围组织选择金黄散或三黄散调十一方药酒外敷，以活血祛瘀，生肌敛口。当新鲜肉芽组织长出后，用拔毒生肌膏纱条继续外敷以清热解毒、祛腐生肌，促进疮面愈合。

人性化护理是以患者为中心，以干预患者疾病的发病因素为切入点，让患者在明确措施、目的的情况下方便执行有目的的自我改变生活方式及积极配合医护治疗[18]。本研究在中药辨证换药过程中，通过有针对性的人性化护理干预，综合提高了慢性皮肤溃疡患者对疾病的认识和对中药辨证换药特色疗法的信任，建立了健康的生活起居和饮食习惯，调整了心态，消除了负面情绪，增强了体质，树立了治疗的信心，确保了中药顺应皮肤组织的生长规律，在局部发挥了较好的作用，减轻了患者痛苦，改善了生活质量。在临床疗效评价中，观察组总有效率100.0%，对照组总有效率95.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者依从性、满意度显著高于对照组(P<0.05)。提示中药辨证换药结合人性化护理对慢性皮肤溃疡临床有效率高，患者满意，易于接受，应予以重视。同时，加强护理人员培训，强化以患者为中心的同情感、责任心，规范中药辨证换药护理行为，提高运用人性化护理服务能力，赢得患者和家属的信赖，构建和谐的医患关系，将有利于促进慢性皮肤溃疡患者的痊愈，也利于传统中医中药更好地传承及发展。

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(本文编辑：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.036

通讯作者：△广西中医药大学第一附属医院门诊，广西南宁530023

作者简介：王粤湘(1959—)，女，主任护师。从事中医(壮)医护理工作。

【中图分类号】R632.105.31；R248.7

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)06-0933-05

(收稿日期：2014-11-30)

Observation of dressing changes base on TCM syndrome differentiation combined with humanized nursing on chronic skin ulcer

WANGYuexiang,PENGJinxiu,NONGXiuming,etal.

DepartmentofOutpatients,FirstHospitalAffiliatedtoGuangxiUniversityofChineseMedicine,Guangxi,Nanning530023

【Abstract】Objective To observe the effects of dressing changes base on TCM syndrome differentiation combined with humanized nursing on chronic skin ulcer. Methods 80 patients with chronic skin ulcer were randomly divided into observation group and control group, 40 cases in each group. The control group received routine nursing and treatment, the observation group received dressing changes base on TCM syndrome differentiation combined with humanized nursing on the basis of control group treatment. The clinical effects, compliance and nursing satisfaction after intervention were compared between two groups. Results The total effective rate, compliance and satisfaction rate in observation group were higher than those in control group (P<0.05). Conclusion Dressing changes base on TCM syndrome differentiation combined with humanized nursing can enhance the rehabilitation effect on chronic skin ulcer and satisfaction rate.

【Key words】Skin ulcer; Nursing base on syndrome differentiation

※ 项目来源：广西壮族自治区科学技术厅2009年第九批自治区科技计划项目(自筹经费)(编号：桂科攻0999002)