张　虹　武嘉兴　王　盼

(北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心中医科，北京　100026)



温阳通脉方治疗不稳定性心绞痛伴室性期前收缩疗效观察

张虹武嘉兴1王盼1

(北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心中医科，北京100026)

【摘要】目的观察温阳通脉方治疗不稳定性心绞痛伴室性期前收缩的疗效。方法将60例不稳定性心绞痛伴室性期前收缩患者随机分为2组，对照组30例予冠心病二级预防药物标准化治疗，治疗组30例在对照组基础上加温阳通脉方。2组均治疗2个月，比较2组治疗前后24 h心电图期前收缩次数变化及主要中医症状、体征积分变化，统计心电图疗效及中医证候临床疗效。结果2组心电图疗效、中医证候疗效总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后24 h心电图期前收缩次数及各中医症状、体征积分、总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)；治疗组24 h心电图期前收缩次数治疗前后差值高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论温阳通脉方联合西药治疗可有效改善不稳定性心绞痛伴室性期前收缩患者的临床症状体征，疗效优于单纯标准化西药治疗，值得临床推广。

【关键词】室性早搏复合征；心绞痛，不稳定型；中药疗法

心律失常是临床常见病、多发病，可出现心悸、气急、胸闷、乏力等不适症状，影响患者日常活动和生活质量，严重者可出现心功能恶化，甚至引起猝死，危及生命。室性期前收缩是最为常见的心律失常，是由于窦房结冲动抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室除极。正常人及心脏病患者均可发生室性期前收缩[1]，但多以器质性心脏病患者多见，如冠心病、心肌病。不稳定性心绞痛合并室性期前收缩不仅减少冠脉血流量，而且易引发猝死。治疗的主要目的是改善患者症状及长期预后。目前，西医治疗仍以药物控制为主，临床常用酒石酸美托洛尔等，虽有一定效果，但毒副作用较多，长期服用可导致转氨酶升高、血小板减少等不良反应，且多数抗心律失常药物同时也具有致心律失常的作用，以停搏和传导阻滞发生率最高[2]。近年来，中医药被广泛应用于室性期前收缩的临床治疗，取得了肯定疗效。本研究采用温阳通脉方治疗不稳定性心绞痛合并室性期前收缩30例，并与冠心病二级预防药物标准化治疗30例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1诊断标准 1.1.1西医诊断标准不稳定性心绞痛参照中华医学会心血管病学分会制订的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》确诊[3]，诊断要点包括临床症状、体征及辅助检查变化。室性期前收缩诊断参照《内科学》[4]，具体要点包括：①临床表现可有心慌、心悸、自觉心跳剧烈等，听诊过程中常有心律不齐；②心电图示提早出现形态异常的QRS波群，其时限>0.12 s，T波与主波方向相反，ST段跟随T波移位，前无P波。1.1.2中医诊断标准参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》[5]及《中药新药临床研究指导原则：第2辑》[6]，辨证为心阳不振证，以心悸怔忡、体倦懒言为主症，兼见胸闷气短、面色白、形寒肢冷等症，舌淡，苔白，脉虚无力。

1.1.3纳入标准符合西医诊断标准及中医辨证标准；年龄在40～70岁之间；所有入组患者均在发作期；对本研究知情同意，并自愿参加。

1.1.4排除标准排除重度及缓慢性心律失常、严重的心力衰竭、急性心肌梗死；甲状腺功能亢进性心脏病、预激综合征、先天性心脏病、二尖瓣脱垂、电解质紊乱、严重贫血、药物影响等引起的心律失常；合并有哮喘等严重原发性疾病或心、脑、肝、肾等系统严重并发症；室性期前收缩平稳未发作者。

1.2一般资料选择2013-05—2015-05北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心中医科(38例)及内科(22例)门诊患者60例，随机分为2组。治疗组30例，男16例，女14例；年龄40～67岁，平均(56.7±5.3)岁；病程10～96个月，平均(28±11.08)个月；合并原发性高血压16例，糖尿病3例。对照组30例，男17例，女13例；年龄43～69岁，平均 (57.2±6.2)岁；病程6～102个月,平均(28±11.08)个月；合并原发性高血压16例，糖尿病3例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1对照组予酒石酸美托洛尔片、阿司匹林、阿托伐他汀钙或辛伐他汀、单硝酸异山梨酯等冠心病二级预防药物标准化治疗。具体方法为：酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)25 mg，每日2次口服；阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078)100 mg，每日1次口服；阿托伐他汀钙(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408)20 mg，每日1次口服；辛伐他汀片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字H19990366)20 mg，每日1次口服；单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19991039)40 mg，每日1次口服。

1.3.2治疗组在对照组治疗基础上加服温阳通脉方。药物组成：桂枝8 g，淫羊藿15 g，鹿角霜15 g，补骨脂10 g，党参20 g，当归20 g，丹参20 g，麦门冬20 g，五味子15 g，山茱萸15 g，生龙齿15 g。兼见瘀血者加全蝎、地龙；肾阳虚明显者加附子、肉桂；痰湿闭阻者加瓜蒌、法半夏、薤白。每日1剂，水煎取汁400 mL，早、中、晚餐后1～2 h服用。

1.3.3疗程2组均治疗2个月后统计疗效。

1.4观察指标比较2组治疗前后24 h心电图期前收缩次数变化；比较2组治疗前后主要中医症状、体征积分变化，包括心悸、乏力、气短、胸闷、畏寒肢冷及脉象，评分标准参见文献[6]。

1.5疗效标准

1.5.1心电图疗效标准参照《动态心电图学》[7]中有关标准拟定。临床痊愈：24 h动态心电图检查恢复正常；显效：24 h动态心电图检查期前收缩次数较治疗前减少≥80%；有效：24 h动态心电图检查期前收缩次数较治疗前减少≥50%，<80%；无效：24 h动态心电图检查期前收缩次数较治疗前减少<50%。

1.5.2中医证候疗效标准参照文献[6]拟定。显效：临床症状、体征消失，心电示波观察或动态心电图明显改善；有效：临床症状、体征大部分消失，心电示波观察或动态心电图有所改善，期前收缩次数较前减少50%以上；无效：临床症状、体征或心电示波观察或动态心电图无变化或加重。

2结果

2.12组治疗前后中医症状、体征积分比较见表1。

表1　2组治疗前后中医症状、体征积分比较　分，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，治疗组治疗后各中医症状、体征积分及总分均较本组治疗前降低，且低于对照组治疗后，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后心悸、乏力、胸闷、脉象积分及总分较本组治疗前降低(P<0.05)。

2.22组治疗前后24 h心电图期前收缩次数比较见表2。

表2　2组治疗前后24 h心电图期前收缩次数比较　次，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后24 h心电图期前收缩次数均较本组治疗前减少(P<0.05)，且治疗组少于对照组(P<0.05)。治疗组治疗前后差值高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.32组心电图疗效比较见表3。

表3　2组心电图疗效比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，2组心电图疗效总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.42组中医证候疗效比较见表4。

表4　2组中医证候疗效比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表4可见，2组中医证候疗效总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.5不良反应2组患者治疗前后均未发生明显不良反应，治疗前后生化检查均未见异常。

3讨论

室性期前收缩不仅严重影响患者的正常生活工作，而且增加心血管病恶性事件的发生率，甚至导致死亡。虽然抗心律失常药物能有效抑制室性期前收缩，并可有效改善症状明显患者的临床症状，但这些药物可能增加结构性心脏病的死亡率。中医学无室性期前收缩这一确切病名，但根据其临床表现，可将其归于心悸范畴。其根本病机为心阳不振，血脉失养。《素问·生气通天论》云“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。人的阳气乃生命之根基，居于统帅主导地位。“凡阴阳之要，阳密乃固”，心者，君主之官，主身之血脉，为五脏六腑之大主。心为火脏，居于上而属阳，得阳气温煦则如日照，可正常运行。同时心阳根于肾阳，肾为水火之宅、阴阳之根，为人体元阴元阳之所藏。肾阳真火温煦作用正常，则心阳得元阳滋养而充沛，心之阳气不衰、心之血脉得以温养而正常运行。心阳虚衰，则一身之血脉无以温煦，寒气为之凝滞，血脉闭阻，脉来迟缓，心失所养而作悸。阳气不足，无以鼓动心脉，故而出现心慌、悸动不安、乏力、胸闷，甚则惊恐等症。加之心绞痛患者心脉痹阻，胸中阳气不振，阻滞气机，脉络不通，如遇外界寒邪等因素，使心阳不足、心脉闭阻加重，易诱发心悸。《素问·痹论》云“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。因此，温运阳气为其重要治则，阳气得以温补充盛、宣通运行，则脏腑功能可正常发挥[8]。清·郑寿全善用温阳之法，其认为心悸属心阳不足、君火不旺者，虽应补君火，更应从下补其真火[9]。《伤寒论》真武汤亦是通过温补肾阳而治“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”。温脉通阳方以温补心肾、通运心阳为治疗契机，方中桂枝温煦散寒，且降逆气，可温筋通脉，散化阴寒，温通心之阳气，恢复自身正气；淫羊藿、鹿角霜、补骨脂补命门之火而助心阳，与桂枝共奏振奋阳气、通阳复脉之功；党参、当归、丹参补益心之气血，通行血脉，同时可补益中气，调和阴阳；麦门冬、五味子、山茱萸滋养心肾之阴，于阴中求阳，进一步促进阴平阳秘；生龙齿《药性论》言其“镇心，安魂魄”，在方中定惊悸，重镇安神。诸药合用，共奏通阳复脉、养血定悸之功，心阳通畅，心血得养，诸症自消。现代药理研究表明，中药防治心肌缺血再灌注心律失常主要与其清除氧自由基、增强超氧化物歧化酶活性(SOD)、抗脂质过氧化物及减少丙二醛(MDA)含量有关[10]。温脉通阳方中桂枝蒸馏液能降低再灌注心室颤动的发生率，改善心功能，恢复心率，提高心室最大收缩速率及左室心肌作功指数，同时伴心肌摄氧量增加[11]。淫羊藿能拮抗氯化钡、乌头碱诱发的大鼠心律失常和肾上腺素诱发的豚鼠心律失常[12]。当归A3部位抑制心肌自搏频率，延长动作电位时程(FRP)，降低心肌收缩力，降低0期去极幅度(APA)，缩短20%和90%复极化时间(APD20、APD90)，可能与其阻滞Ca2+、Na+内流和促进K+外流有关，且其对K+通道的作用可能具有选择性，这些可成为解释其有减慢心率、抗心律失常等作用的离子通道药理学基础[13]。丹参酮ⅡA能够改善心肌缺血时各项异常的电生理指标，显著减小跨室壁复极离散度，并显著降低兔急性缺血心肌室性心律失常的发生率[14]。山茱萸具有明显的抗心律失常作用，能明显延长乌头碱诱发大鼠心律失常的潜伏期，降低氯化钙致大鼠心室颤动的发生率和死亡率，明显提高乌头碱诱发大鼠离体左室乳头肌节律失常的阈剂量，且对乌头碱和氯化钙诱发的大鼠左室乳头肌收缩节律失常有明显逆转作用，其抗心律失常的作用可能与延长心肌动作电位、增大静息电位绝对值和降低窦房结自律性有关[15-16]。

综上所述，温阳通脉方通过温通心肾阳气、补气养血以复脉，所谓“益火之源，以消阴翳”，可明显改善不稳定性心绞痛合并室性期前收缩患者的临床症状，减少室性期前收缩次数，值得临床研究和推广。

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(本文编辑：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.021

作者简介：张虹(1974—)，女，主治中医师，硕士。研究方向：中医临床专业。

【中图分类号】R541.705.31

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)06-0880-05

(收稿日期：2015-12-05)

Clinical observation of Wenyang-tongmai formula on the treatment of unstable angina complicated with ventricular premature contraction

ZHANGHong*,WUJiaxing,WANGPan.

*DepartmentofTraditionalChineseMedicine,LiulitunCommunityHealthServiceCentreinBeijingCity,Beijing100026

【Abstract】ObjectiveTo study the effects of Wenyang-tongmai formula on the treatment of unstable angina complicated with ventricular premature contraction (VPC). Methods 60 unstable angina patients with VPC were randomly divided into two groups. 30 cases in control group were received secondary prevention drug standardized treatment of coronary heart disease (CHD), 30 cases in treatment group were treated by Wenyang-tongmai formula on the basis of control group treatment. The course was two months in two groups. The numbers of 24 h ECG premature systole before and after treatment were compared between two groups. The main symptoms and signs of traditional Chinese medicine (TCM) before and after treatment were observed in two groups, and the curative effect was evaluated. Results There were statistical difference on total effective rates of ECG and TCM symptoms between two groups (P<0.05), the curative rate in treatment group was superior to that in control group. The numbers of 24 h ECG premature systole, the scores of every TCM symptoms and signs after treatment and its total scores after treatment were decreased in two groups (P<0.05), and the decrease in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). The difference value between before and after treatment in treatment group was higher than that in control group, with statistical difference (P<0.05). Conclusion Wenyang-tongmai formula combined with western medicine can effective improve the clinical symptoms and signs in unstable angina patients complicated with VPC, its effective was superior to simple standardized western medicine treatment, worthy of clinical application.

【Key words】Ventricular premature contraction; Angina; Unstable; Traditional Chinese herbs therapy

1北京市城建老年病医院全科，北京100026