补液强膝汤治疗老年原发性膝关节骨性关节炎31例

2016-08-08曾维铨吴起浩福建中医药大学附属人民医院福建福州350004福建中医药大学附属第二人民医院福建福州350003

福建中医药 2016年2期

曾维铨，吴起浩（.福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004；.福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350003）

曾维铨1，吴起浩2
（1.福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350003）

膝关节骨性关节炎；肝肾亏虚证；补液强膝汤；内服外敷

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA），Nichols和Richardson称之为退行性骨关节病，是中老年人最常见的骨关节病。在我国50岁以上人群中，骨性关节炎的发病率仅次于心血管疾病，位居第二位［1］。KOA发病机制尚不明确，生物力学指标的变化是膝关节退变的始动因素和病理基础。其病变主要是膝关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，关节应力失调伴随着KOA的整个病程［2］，目前尚无特效的方法来阻止病变膝关节的进行性破坏。西医保守治疗推荐使用塞来昔布，但其远期疗效不显著。中医药治疗在临床及作用机制研究方面有一定的进展［3-4］。KOA肝肾亏虚证的论治多从补益肝肾入手。近年来笔者根据《内经》“液脱者，骨属屈伸不利”条文精神，参考《金匮要略》薯蓣丸及《备急千金要方》独活寄生汤，结合自身临床经验，自拟补液强膝汤内服外敷治疗老年原发性KOA 31例，临床疗效确切，现报告如下。

1临床资料

1.1西医诊断标准参考中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊治指南（2007年版）》［5］：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③ 关节液（至少 2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000个/mL；④ 中老年患者（≥40岁）；⑤ 晨僵≤3 min；⑥ 活动时有骨摩擦音（感）。符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断为KOA。

1.2中医辨证标准参照国家中医药管理局2010年制订的《膝痹病诊疗方案》［6］辨为肝肾亏虚证，症见：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

1.3放射学分级标准根据Kellgren-Lawrence放射学诊断标准［7］，进行KOA影像学分级，0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小；Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

1.4纳入标准①符合上述西医诊断标准；②符合上述中医辨证标准；③ 年龄≥60岁；④Kellgren-Lawrence放射学分级为I～Ⅲ级；⑤ 患者同时罹患和KOA无关的其他疾病，但不需要特殊处理也不影响治疗；⑥ 心、肺、肝、肾等脏器功能正常；⑦ 详细询问病史，明确患者为原发性KOA者；⑧ 取得知情同意。

1.5排除标准① 继发性KOA；②合并有严重心、肝、肾不全或其他系统疾病，影响本次治疗者；③ 妊娠或哺乳期妇女；④ 精神病患者；⑤ 关节结核及肿瘤患者；⑥ 过敏体质者；⑦ 不能按时配合治疗及有其他因素可能影响疗效判定者。

1.6剔除标准①主动放弃治疗者；②用药后出现不良反应终止治疗者。

1.7一般资料选择2011年7月—2014年7月福建中医药大学附属第二人民医院二化分院外科门诊及住院患者62例，按随机数字表法分为2组。治疗组31例中男20例，女11例，平均年龄（69.1± 8.7）岁，平均病程（8.7±4.7）a；对照组31例中男17例，女14例，平均年龄（72.4±7.9）岁，平均病程（8.4±4.5）a。2组一般资料比较，经统计学处理，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.8统计学处理采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料属正态分布采用±s描述，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2治疗方法

2.1治疗组① 中药内服：口服自拟补液强膝方，组成：山药30 g，太子参15 g，当归6 g，桂枝3 g，熟地黄9 g，甘草6 g，白蔹9 g，川芎9 g，白芍9 g，白术5 g，黄柏3 g，忍冬藤5 g，桔梗6 g，茯苓9 g，防风12 g，独活9 g，桑寄生9 g，虫3 g，怀牛膝9 g。福建中医药大学附属第二人民医院分院中药制剂室统一煎制，每日1剂，每剂煎成2袋，每袋200 mL，每日早晚各1袋，饭后半小时口服，持续治疗4周。②中药热敷：煎制后的药渣加麻黄20 g装入布袋，隔水放置特制木桶中，煮沸后文火续蒸15 min，待温度降至37℃时敷于患处，外加毛巾或厚纱布保温，20min/次，1次/d，持续治疗4周。

2.2对照组口服塞来昔布（辉瑞制药有限公司）100 mg，2次/d，持续治疗4周。

3观察指标

使用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）［8］评价疗效，该量表包括5个疼痛项目、2个僵硬项目和17个涉及日常活动完成困难程度的功能项目。按照五格评分法分为：无、轻微、中等、严重、非常严重5等，分别记为0～4分，量表满分96分。分别记录治疗前、治疗结束时及治疗后3个月通过门诊就诊或电话随访取得的WOMAC评分。

4治疗结果

4.1疗效评定标准参照国家中医药管理局制订的《22个专业95个病种中医诊疗方案》［6］拟定。临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感；显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活；有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限；无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

4.22组疗效比较见表1。

表1　2组疗效比较

4.32组治疗前后WOMAC评分比较见表2。

表2　2组治疗前后WOMAC评分比较（±s）　分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

WOMAC 52.14±5.12 27.21±2.781）2）32.03±3.241）2）51.25±4.38 36.21±3.521）41.12±4.611）组别n治疗组31对照组31治疗前治疗结束时治疗后3个月治疗前治疗结束时治疗后3个月

5讨论

中医把KOA归为“痹证”范畴，《中医疾病诊疗术语·疾病部分》将KOA称为“膝痹”。《内经》言：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸”，“皮肤润泽，是谓液”；“液脱者，骨属屈伸不利”。膝关节炎关节活动受限，必有“液脱”。条文中的“液”来源于饮食水谷，是水谷之气之中比较满溢、丰富，具备厚浊、润泽特点的部分。KOA治疗离不开“液”，本病肝肾亏虚证的发生，“症”的表现虽复杂多变，但其核心病机都是本虚标实，液脱、肝肾亏虚、筋骨失养是其发病之本，卫外不固，寒、湿、瘀痹阻脉络为标。强膝应补液为先，兼顾补益肝肾，针对老年原发性KOA肝肾亏虚证应以补液强膝、兼以祛邪疗伤通络为治疗大法，采用自拟补液强膝方治疗本病，该方系薯蓣丸及独活寄生汤两方合方而成。

《备急千金要方》之独活寄生汤为中医治疗肝肾亏虚证膝痹的经典方剂。笔者认为患KOA肝肾亏虚证者素体久病多虚，而正气虚损难于遽复，需赖后天脾胃滋养周身气血阴阳。薯蓣丸出自《金匮要略》，多用于气血亏虚、脾肺不足所致的虚劳诸症，功擅调理脾胃，益气和营。本研究在保持原方主药的基础上酌加太子参、怀牛膝、虫、川芎、黄柏与忍冬藤，协调脾、肺、肝及肾的气化，并改善患病膝关节局部微环境，共同促进“液”的生成和输布。因久病入络，热敷可以开启患处肌肤的孔窍，加麻黄，取其辛通之意，使药物直达病所，通经活络，调理气血，达到治疗目的。热敷时需密切注意适宜温度，避免因高温烫伤患处皮肤，或温度过低使患处受寒而加重病情。目前治疗KOA西药首选非甾体抗炎药，其中塞来昔布在国内临床广泛使用多年，其疗效肯定，毒副作用小［10］，故本研究选用塞来昔布做为对照药品。

本研究数据表明：补液强膝方内服外敷治疗KOA疗效优于塞来昔布，在改善疼痛、关节僵硬，提高生活能力、优化生活质量方面均优于塞来昔布。治疗结束时和治疗后3个月治疗组WOMAC评分均小于对照组，补液强膝方内服外敷近远期疗效优于塞来昔布。本研究验证了补液强膝方的有效性，为临床治疗KOA属肝肾亏虚证者提供有效的新思路、新方剂，值得在临床推广应用。

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［5］中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）［S］.中国矫形外科杂志，2014，22（3）：287-288.

［6］国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案［M］.北京：中国中医药出版社，2011：130-142.

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