胡凯伦 李玉平 冯仙菊 朱海勇

乌司他丁联合胸腺肽α1对多发伤早期患者免疫调理作用

胡凯伦1李玉平2冯仙菊1朱海勇2

乌司他丁；胸腺肽α1；多发伤；多器官功能障碍综合征；免疫调理

多发伤是指单一致伤因子打击下机体同时或相继发生的两个或两个以上解剖部位的损伤，其中之一即使单独存在也可能危及生命。早期多因休克、大出血、心搏呼吸骤停而死亡，晚期往往发生严重并发症如重症感染、脓毒症、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）甚至多器官功能衰竭而死亡，是目前急诊医学研究的热点之一[1]。我院急诊ICU选用乌司他丁联合胸腺肽α1对多发伤早期患者进行免疫调理治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2012年9月—2013年7月我院急诊ICU收住的多发伤患者60例，其中车祸伤40例，高处坠落伤9例，重物砸伤6例，挤压伤5例。颅脑为主23例，骨折为主18例，胸部外伤为主11例，腹部闭合性损伤为主8例。随机分为观察组32例，男18例，女14例，年龄18～85岁，平均（45.4± 13.5）岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分平均（21.2±6.1）分；对照组28例，男15例，女13例，年龄16～82岁，平均（42.9±11.8）岁；APACHEⅡ评分平均（20.7±4.5）分。两组患者性别、年龄、病情病种等经统计学处理，均无显著性差异（P＞0.05），具可比性。

1.2 入组标准符合下列条件：（1）符合多发伤诊断标准[2]；（2）ISS评分均＞16分；（3）伤后直接送我院抢救，生存期＞1周；（4）伤前健康，无肝炎、自身免疫性疾病或慢性炎症等病史。

2 治疗方法

所有病例治疗原则相同，即常规治疗原发创伤、抗休克、抗感染、补液、营养支持、器官功能支持等相同。观察组自入院后当天给予乌司他丁20万U加入生理盐水100mL静脉滴注，每8h 1次，胸腺肽α11.6mg皮下注射，每12h 1次，连用7天；对照组不用乌司他丁及胸腺肽α1。

观察指标：分别观察两组患者治疗前后APACHEⅡ评分；采用酶联免疫吸附测定法，检测两组患者治疗前后血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平，采用流式细胞术检测外周血CD14+单核细胞人白细胞抗原DR（HLA-DR/CD14+）表达率。患者在ICU住院天数、MODS发生率、院内感染率和28天病死率。

统计学方法：应用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s） 表示，采用t检验，百分率采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组患者血清TNF-α、IL-6水平和APACHEⅡ评分比较两组患者治疗前血清TNF-α和IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。两组患者血清TNF-α及IL-6水平治疗后较治疗前均下降（P均＜0.01）；治疗后观察组与对照组比较，TNF-α和IL-6水平均下降（P＜0.01或P＜0.05）。两组患者治疗前APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗7天后两组APACHEⅡ均显著下降（P均＜0.01），治疗7天后观察组APACHEⅡ较对照组下降更加显著（P＜0.05）。见表1。

3.2 两组患者单核细胞HLA-DR/CD14+表达率比较治疗前两组HLA-DR/CD14+表达率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7天后治疗组HLA-DR/ CD14+表达率明显增加，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01），与对照组治疗后比较，差异亦有统计学意义（P＜0.01），对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3.3 两组患者ICU住院天数、MODS发生率、院内感染率、28天病死率比较两组患者ICU住院天数、MODS发生率、院内感染发生率比较，观察组均低于对照组（P均＜0.05）；两组28天病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 两组患者血清TNF-α、IL-6水平及APACHEⅡ评分比较（x±s）

）

表2 两组患者单核细胞HLA-DR/CD14+表达率比较（%，x±s

表3 两组患者ICU住院天数、MODS发生率、院内感染率、28天病死率比较（%，x±s）

4 讨论

多发伤患者病情重，伤情复杂，变化快，早期易发生休克，造成微循环障碍、组织缺血缺氧。这些因素一方面刺激机体炎性细胞，使之过度释放各种炎症介质，如TNF-α、IL-1α、IL-6、IL-8等，出现失控性全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），后者是MODS的最主要的病理学基础和形成的根本原因[3]。另一方面，导致机体抗感染的免疫防御功能受到抑制。研究表明，严重创伤患者在治疗后期由于感染并发脓毒症而导致的患者死亡率高达70%～80%，成为创伤治疗后期患者死亡的主要原因[4]。感染的发生发展与机体免疫功能有关，因此，严重多发伤伤后机体的免疫功能的抑制越来越受到人们的重视[5]。创伤早期炎症阶段发生的“细胞因子风暴”被认为是造成创伤后免疫抑制的主要原因，尤其是T细胞介导的免疫功能受到显著抑制。淋巴细胞凋亡增加，降低了机体上调特异性免疫反应的能力，T细胞亚群发生变化，造成免疫功能低下。这种免疫功能的双向改变，给临床治疗带来了很大困难[6]。有效的免疫调整治疗被认为是最终取得治疗突破的根本途径。因此，免疫加强和抗炎治疗并举成为严重创伤早期治疗中的重要环节。

严重创伤早期，机体TNF-α、IL-lα、IL-6、IL-8等细胞因子合成和释放增加，并可诱发炎症反应的级联放大作用，对机体造成进一步损害。TNF-α是SIRS中导致炎症介质级联反应的始发因子[7]。IL-6作为二级炎性介质的重要成分，具有多种生物活性，可诱导多种急性期蛋白的合成与分泌，促进炎症进展[8]，因此本研究选择TNF-α和IL-6作为观察指标。近年研究表明，严重创伤后机体易出现免疫功能紊乱与失调，尤其是T细胞介导的细胞免疫功能受到显著抑制。CD14+单核细胞HLA-DR是单核吞噬细胞表面的抗原表达，功能是把经单核吞噬细胞吞噬并处理后的抗原提呈给T辅助细胞，激活包括T细胞、B细胞和吞噬细胞在内的所有免疫细胞，所以CD14+单核细胞HLA-DR表达的水平可以直接反映免疫功能的状态[9]，故本研究选择HLA-DR/CD14+表达率作为机体免疫功能的观察指标。

乌司他丁是广谱蛋白酶抑制剂，有抑制多种蛋白、糖和脂类的水解酶活性，抑制炎症递质的过度释放，促进特异性免疫功能恢复[10]。胸腺肽α1能促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原递呈，还能直接抑制天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶（caspase），抗淋巴细胞凋亡，从而对T细胞和整个免疫系统均有增强作用[11]。

本研究显示，治疗7天后两组患者APACHEⅡ评分均较治疗前下降（P均＜0.01），观察组较对照组改善更为明显（P＜0.05）；治疗后观察组血清TNF-α、IL-6水平低于对照组（P＜0.01）；观察组HLA-DR/CD14+表达率在治疗后第7天较治疗前明显上升（P＜0.01），与对照组治疗7天后比较，亦有明显上升（P＜0.01）；观察组ICU住院天数、MODS发生率、院内感染发生率均显著低于对照组（P均＜0.05）。综上所述，早期应用乌司他丁联合胸腺肽α1治疗能够改善多发伤患者的免疫状态，修复促炎/抗炎失衡，降低APACHEⅡ评分，缩短ICU住院时间，减低MODS及院内感染发生率，疗效肯定。

［1］王一镗，刘中民.外科危重病学［M］.北京：中国医药科技出版社，2007：569.

［2］王正国，蒋耀光，杨志焕.创伤外科特色诊疗技术［M］.北京：科学技术文献出版社，2007：164-168.

［3］Park KH，Lee KH，Kim H，et al.The anti-inflammatory effects of ulinastatin in trauma patients with hemorrhagic shock［J］.J Korean med Sci，2010，25（1）：128-134.

［4］甘磊磊，吕德超.创伤患者T细胞亚群的变化及意义［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2010，9（1）：84-85.

［5］Monserrat J，de Pablo R，Reyes E，et al.Clinical relevance of the severe abnormalities of the T cell compartment in septic shock patients［J］.Crit Care，2009，13（1）：248.

［6］王正国.创伤基础研究进展［J］.中华创伤杂志，2005，21（1）：6-10.

［7］Jawa RS，Anillo S，Huntoon K，et al.Analytic review：Interleukin-6 in surgery，trauma，and critical care：part I：basic science［J］.J Intensive Care Med，2011，26（1）：3-12.

［8］Zhao X，Sun X，Gao F，et al.Effects of ulinastatin and docataxel on breast tumor growth and expression of IL-6，IL-8 and TNF-α［J］.J Exp Clin Cancer Res，2011，30（1）：22.

［9］Hofman JA，Weinberg KI，Azen CG，et al.Human leukocyte antigen-DR expression on Peripheral blood monocytes and the risk of pneumonia in pediatric lung transplant recipients［J］.Transpl Infect Dis，2004，6（4）：147-155.

［10］陈子盛，傅应云，林少雄，等.乌司他丁联合胸腺肽α1治疗对脓毒症患者疗效的荟萃分析［J］.中国中西医结合急救杂志，2012，19（1）：16-20.

［11］高渝峰.乌司他丁联合胸腺肽α1对多器官功能障碍综合征患者免疫调理作用的临床评价［J］.中华危重症医学杂志（电子版），2011，4（3）：19-23.

（收稿：2016-06-24修回：2016-08-18）

1浙江省台州医院急诊科（台州317000）；2浙江省台州市中心医院急诊科（台州318000）

胡凯伦，Tel：15267601001；E-mail：hkl@enzemed.com