张晶?马传琴?毕晶晶

【摘要】 目的 分析卡前列素氨丁三醇联合子宫加压缝合术（B-Lynch缝合术 ）治疗剖宫产产后出血的效果。方法 回顾性分析35例因剖宫产大出血应用卡前列素氨丁三醇注射液及B-Lynch缝合术的产妇的临床资料。结果 35例剖宫产大出血皆成功止血， 其中1 例术后发热、感染， 应用抗生素2周后好转， 无一例子宫切除。腹部切口均为Ⅱ/甲愈合， 产后随访6个月， 月经恢复13 例， 产后1年35例产妇均建立正常月经周期。结论 卡前列素氨丁三醇注射液及B-Lynch缝合术联合应用是抢救剖宫产后大出血的一种有效方法。

【关键词】 卡前列素氨丁三醇注射液；子宫加压缝合术；剖宫产；产后出血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.152

产后出血是在产后24 h内出血量>500 ml， 是分娩期的严重并发症， 在我国产妇死亡原因中占首位[1]。剖宫产时， 如果孕妇有合并症及并发症， 极易发生产后出血。临床处理中一般会采用子宫按摩、加强宫缩药物应用、宫腔填塞纱布以及子宫动脉介入栓塞及子宫切除术等止血。2014年1月～

2015年1月作者所在医院采用卡前列素氨丁三醇联合子宫加压缝合术（B-Lynch缝合术 ） 治疗产后大出血35例， 取得了较明显的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 作者收集所在医院2014年1月～2015年1月

35例剖宫产后出血患者。出血量≥1000 ml， 经过常规处理效果差， 后均立即采用卡前列素氨丁三醇注射液及B-Lynch缝合术止血。产妇年龄20～41岁， 平均年龄28.1岁， 胎龄37～42周， 平均胎龄（39±1）周， 排除既往有凝血功能异常者。发生难治性产后出血原因：前次剖宫产12例， 前次剖宫产合并前置胎盘粘连4例， 前置胎盘3例， 双胎3例， 胎盘早剥2例， 子痫前期5例， 臀位1例， 妊娠糖尿病2例， 产程延长3例。

1. 2 方法

1. 2. 1 应用的时机 腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术， 胎盘娩出后， 常规使用缩宫素20 U宫体注射， 同时静脉滴注缩宫素20 U， 按摩子宫， 如果子宫腔内有出血点， 予出血点缝扎， 估计出血量>500 ml， 立即予以宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液（安列克， 常州四药制药有限公司， 规格1 ml：250 μg）

250 μg并再次按摩子宫， 若宫腔仍有活动性出血， 子宫收缩仍差， 估计出血量>1000 ml， 加B-Lynch缝合术止血。必要时在15～30 min后再给予子宫壁注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg。

1. 2. 2 B-Lynch缝合术 B-Lynch缝合术是将子宫体托出腹腔外， 对宫腔内残余血及胎盘组织进行彻底清除。行子宫压迫试验， 如果出血基本停止提示B-Lynch缝合术成功率高。手术步骤：先下推膀胱腹膜反折， 用可吸收线先从子宫切口右侧3 cm的下缘下方3 cm 处进针， 经宫腔自切口上缘上方3 cm处出针， 注意避开子宫出血活跃区。经距宫角3～4 cm处的宫底部将缝线垂直绕向子宫后壁， 从前壁相对应位置进针进入宫腔横向至左侧后壁与右侧相对应位置分别缝合左侧子宫切口上下缘。在助手双手加压宫体的情况下收紧缝线并牢固打结， 然后缝合关闭子宫切口。

1. 2. 3 术后观察 术中观察15 min， 如子宫收缩良好， 未再出血， 患者生命体征平稳， 即为B-Lynch缝扎有效。术后常规处理预防感染， 补液治疗， 严密观察阴道出血情况、尿量及生命体征变化。

2 结果

2. 1 术后情况 35例剖宫产大出血皆成功止血， 其中1例术后发热、感染， 行宫颈分泌物细菌培养加药敏， 对症应用抗生素2周后好转。34例产妇术后7 d痊愈出院， 无一例子宫切除。

2. 2 随访 35例产妇腹部切口均为Ⅱ/甲愈合， 42 d后复查， 妇科检查及B超检查子宫复旧良好， 肌层回声均匀， 未发现异常。产后随访6个月， 月经恢复13例， 产后1年35例产妇均建立正常月经周期。

3 讨论

缩宫素是常规预防和治疗产后出血的首选药物， 其需要与受体结合发挥作用， 但是当所结合的受体位点达到饱和后， 再大的剂量也无法起效， 甚至会发生水中毒[2]。卡前列素氨丁三醇注射液是含有天然前列腺素F2（15s）-甲基衍生物。它的15-羟基用甲基取代后， 可对抗15-羟脱氢酶对它的灭活作用， 可延长其半衰期， 增强生物活性， 增加子宫肌层缩宫素受体， 促进子宫平滑肌细胞间隙连接的形成， 直接作用于子宫平滑肌的收缩蛋白， 可强烈收缩妊娠子宫平滑肌， 增强子宫内压力， 迅速闭合宫腔开放的血窦， 增强子宫的收缩能力达到止血目的[3]。胃肠道不良反应显著减轻， 临床上可用于治疗宫缩乏力导致的产后出血。

B-Lynch缝合通过对子宫平滑肌纵向挤压， 经机械性子宫压迫达到关闭子宫血窦进而止血。同时还促使子宫壁中的弓状血管受到缝合挤压， 使其血流量显著减少， 当子宫血流减少后进一步刺激子宫动脉的收缩， 进而压迫子宫内血窦， 促使血窦闭合达到持续止血减少盆腔动脉搏动压的目的[4]。目前认为B-Lynch缝合术适用于由宫缩乏力或其他因素 （如胎盘粘连、前置胎盘、DIC等）导致的产后出血及晚期产后出血， 该法在控制产后出血方面的成功率明显高于其他方法包括宫腔纱布填塞、子宫动脉结扎及髂内动脉结扎等传统手术[5]。

进行B-Lynch缝合时应该注意：在发生宫缩乏力性产后出血， 常规止血效差后， 尽早应用此手术方法；缝合过程中， 避开子宫血管处进出针；缝合时缝线用力过紧易导致子宫坏死， 用力过松易导致止血效果差；缝合使用的可吸收线对子宫体进行缝合， 避免穿透蜕膜层， 对宫腔无影响， 显著减少了宫腔内异物刺激；术后抗生素应用， 避免感染， 有绒毛膜羊膜炎的应慎重应用。

综上所述， 卡前列素氨丁三醇联合B-Lynch缝合术治疗剖宫产产后出血， 临床起效快， 效果显著， 不良反应少， 值得临床推广。

参考文献

[1] 谢幸， 苟文丽.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：211.

[2] 黄艳萍.欣母沛与子宫B-Lynch缝合术治疗产后出血的疗效分析.吉林医学， 2014， 35（8）：1641-1643.

[3] 孙凤群.欣母沛联合B-Lynch缝合术在宫缩乏力性产后出血治疗中的优势探讨.河北医学， 2014， 20（2）：191-194.

[4] 蒋隽.改良B-Lynch缝合术在难治性产后出血治疗中的应用价值分析.中国医药指南， 2015， 13（2）：160-161.

[5] 张跃先， 任利容， 刘云. B-Lynch缝合术在剖宫产术 中及术后出血治疗中的应用.广东医学院学报， 2010， 28（4）：407-408.

[收稿日期：2016-03-23]