王晓昕　于月辉　王瑛

【摘要】 目的 观察加强健康宣教对提高心房颤动（房颤）患者抗凝治疗依从性的影响， 提出有效的护理干预措施。方法 160例房颤并口服华法林抗凝治疗患者， 随机分为常规宣教组和宣教加强组， 各80例。常规宣教组采用传统常规护理， 宣教加强组在此基础上给予综合护理干预。观察两组患者的国际标准t比值（INR）失访情况及服药依从性、停药及再出血发生情况。结果 宣教加强组出院后1、3、6个月前往门诊复查INR失访率分别为0、1.25%、3.75%， 与常规宣教组2.50%、5.00%、7.50%比较明显减少（P<0.05）。出院6个月后， 宣教加强组服药依从性86.25%高于常规宣教组56.25%（P<0.05）。出院6个月后电话随访发现， 宣教加强组停药发生率为2.50%， 再出血发生率为1.25%， 均低于常规宣教组的13.75%、7.50%（P<0.05）。结论 对于房颤患者， 加强健康宣教能够提高患者抗凝依从性， 提高患者的认识， 学会自我保健， 在提高房颤患者INR达标率、降低栓塞风险上起到了重要的作用。

【关键词】 健康宣教；心房颤动；依从性；抗凝治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.183

房颤是临床上常见的心律失常之一， 几乎占住院心律失常患者的1/3， 其随着年龄增长有上升的趋势[1， 2]。当前， 在中国的35岁以上成年人中， 房颤的发病率为0.74%， 根据推测， 我国有800万房颤患者， 房颤可使卒中发生率至少增高4～5倍， 而且房颤所致脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点， 即使是接受节律控制的房颤患者， 仍然存在较高的卒中风险。房颤的危害， 不仅在于其发作时的临床症状， 严重影响患者的生活质量， 还包括其可引起血栓栓塞并发症以及显着增加心力衰竭的发生率和死亡率。抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施， 我国房颤患者规范化抗凝的现状并不令人满意， 存在着知晓率低、接受治疗的比例低和达标率低等问题， 所以中国房颤卒中预防的观念亟待加强， 提高患者的认知及依从性非常重要。本文观察加强健康宣教对提高房颤患者抗凝治疗依从性的影响， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年1月～2015年1月本科室诊断为房颤患者160例。入院标准如下：①诊断为房颤患者（包括首次检出、阵发性、持续性、长期持续性、永久性房颤五个亚类[3]）， 年龄<80岁。②口服华法林， CHADS2评分[4]≥2分。将患者随机分为常规宣教组和宣教加强组， 各80例。

1. 2 方法

1. 2. 1 常规宣教组 住院期间， 根据患者的护理级别观察患者病情变化， 进行抗凝治疗宣教， 饮食及用药指导， 按时发放口服药物， 督药到口， 告知其药物使用过程中的注意事项， 明确监测凝血功能的重要性和必要性。

1. 2. 2 宣教加强组 ①用药指导：a.用药个体化调整， 详细记录每例患者的生活起居， 饮食习惯， 平时用药及合并其他疾病种类， 因华法林的治疗剂量的个体差异大， 因此INR监测对调整用药剂量尤为重要。b.指导正确用药：严格遵医嘱服药， 不能漏服， 重复及延迟给药[5]， 未经医生许可不得擅自调整用药剂量， 确保用药安全并且按医生要求按时复查INR， 调整用药剂量。c.明确药物目的及注意事项， 了解药物配伍禁忌， 下列药物与华法林合用可能增强抗凝效果， 如氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林、喹诺酮类、等等。某些中草药也能增强华法林的抗凝作用， 如黄连、丹参、红花等。也需注意下列药物抑制华法林的抗凝效果， 如西洋参、利巴韦林、人参等。应用华法林期间如果遇有与上述药物同时应用时， 注意给药间隔>30 min。d.对于高龄房颤患者华法林抗凝治疗一方面其具有较高的卒中风险， 另一方面抗凝治疗有脑出血的风险明显增高， 所以更应该密切观察有无出血倾向， 尤其有无颅内出血征象， 如生命体征、意识、瞳孔、肢体感觉和运动等有无异常， 并增加INR监测的频次。高龄患者由于记忆力减退等原因可能使其依从性降低， 老年人在服用华法林时应发放书面用药指导， 使用字体较大的标签， 标明用药剂量、时间和次数， 颜色醒目， 便于患者每日定时按剂量服药。对于认知分辨能力严重下降者， 应由家人保管药物， 按时按量服药。②饮食指导：指导患者保持稳定的膳食结构， 以免引起国际标准比值INR较大波动[6]， 限制维生素K食物摄入， 如菠菜、生菜、白菜、猪肝、西红柿等。酗酒可以增强华法林的抗凝效果， 增加患者出血的发生率， 应说服有酗酒习惯的患者严格控制其酒量或者戒酒。③普及自我监测知识：教会患者及家属观察皮肤黏膜及大便情况， 如有无皮肤青紫、淤斑， 皮肤粘膜有无出血点或牙龈出血、鼻衄、痰中带血、便血及血尿等出血征象， 如出现以上征象应及时就医， 遵医嘱调整抗凝药剂量；如患者出现手足麻木、无力、嗜睡、口角歪斜、流涎、口齿不清或者下肢肿胀、疼痛、皮温升高、下肢皮肤溃疡都可能是栓塞的表现， 也应及早入院处理。④定期电话随访， 询问并督促其日常饮食及是否按医嘱服药等情况， 认真填写随访表， 保留随访记录， 进行系统随访管理。⑤定期举办抗凝治疗患者教育活动， 帮助患者进行规范的管理、随访和监测， 更好地维持INR的水平。⑥准备“华法林日记”， 将每次检查INR的数值大小记录下来。

1. 3 观察指标 观察两组患者的INR失访情况及服药依从性、停药及再出血发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 宣教加强组出院后1、3、6个月前往门诊复查INR失访人数分别为0、1、3例， 失访率分别为0、1.25%、3.75%， 与常规宣教组比较明显减少（P<0.05）。见表1。6个月内宣教加强组前往门诊复查INR的人数为77例， 根据患者的华法林笔记记录， TTR平均可达51%。

2. 2 出院6个月后， 宣教加强组服药依从性为86.25%， 高于常规宣教组的56.25%（P<0.05）。见表2。

2. 3 出院6个月后电话随访发现， 宣教加强组停药发生率为2.50%， 再出血发生率为1.25%， 均低于常规宣教组的13.75%、7.50%（P<0.05）。见表3。

3 讨论

房颤卒中是危害人类健康的常见病、多发病之一， 具有发病率高、复发率高、致死致残率高和诊治费用高的“四高”特点， 给健康带来严重危害， 是全球公共卫生领域的重大挑战和影响人均预期寿命的重要因素。血栓栓塞， 尤其是由此造成的卒中是房颤的严重并发症， 抗凝治疗预防血栓栓塞至关重要， 华法林抗凝治疗的理想目标是既要有效降低栓塞发生率又要避免严重出血并发症， 华法林的有效性和安全性与其抗凝强度密切相关， 长期坚持抗凝治疗使INR达标以确保患者维持安全有效的抗凝状态， 避免血栓和出血事件的发生， 可有效预防脑卒中的发生[7]。

近年来， 虽然新型口服抗凝药的问世和推广， 但在我国华法林仍是房颤卒中抗凝的主力军， 但华法林在使用中有许多不足， 比如治疗窗较窄， 容易受食物和药物影响， 所以要经常监测INR来调整华法林的剂量， 以保证华法林的有效性和安全性。目前国外和国内大多数指南将INR 2～3作为华法林抗凝治疗有效治疗范围， TTR为INR在治疗范围内的时间即口服华法林期间达到目标INR的百分比， 来分析评价口服华法林的达标情况和疗效差异。计算个体TTR最常用的方法是达标随访百分比， 即在总随访次数中， 达到目标INR的次数所占百分比。只有TTR>58%， 服用华法林预防栓塞的疗效才能显现出来， 显示TTR与大出血发生率和血栓栓塞事件发生率负相关， 即TTR越高， 大出血发生率和血栓栓塞率发生率越低， 所以在服用华法林期间， 不仅要关注INR， 还要关注INR的达标情况TTR。

本研究结果显示宣教加强组定期监测INR比例高于常规宣教组， 且出院后患者停药及再出血事件发生率低于常规宣教组， 提示加强健康宣教对提高房颤患者抗凝治疗依从性是有利的。有效的健康教育可提高房颤患者对华法林抗凝治疗相关知识的掌握， 提高患者治疗依从性， 不仅要关注INR， 还要关注INR的达标情况TTR， 才能从华法林的治疗中真正获益， 使华法林在临床上达到安全、有效的应用。护理人员在以后的临床护理工作中， 应加强健康宣教力度， 提高患者对抗凝治疗的认识， 提高患者治疗依从性， 降低出血或栓塞等不良事件的发生率， 改善患者的生活质量[8]。

本研究具有一定局限性， 如入选人数少， 样本量少等， 为了更准确、更全面地分析当下研究内容， 在今后的科研工作中， 有必要进一步扩大研究范围， 继续收集相关病例， 嘱患者认真完成“华法林日记”并长期坚持， 关注TTR， 以利于进一步研究。

参考文献

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[3] Camm AJ， Kirchhof P， Lip GY， et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation： the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology （ESC）. Europace， 2010， 12（10）：1360-1420.

[4] 胡大一. 循证心血管医学. 北京：人民日报出版社， 2004：28-311.

[5] 卢运红， 李春蓉， 卢巧青， 等. 健康行为训练对原发性高血压药物治疗依从性的影响. 护士进修杂志， 2012， 20（5）：402-404.

[6] 史晴， 吴楠， 顾晴. 房颤患者华法林钠抗凝依从性的研究现状. 护理管理杂志， 2012， 12（8）：567-569.

[7] 刘伟， 周艳丽， 陈静. 延续性护理干预对心房颤动病人华法林抗凝治疗依从性的影响. 全科护理， 2015， 9（26）：2608-2609.

[8] 李金媛， 梁鸿仙， 姚翠霞， 等. 延伸护理对房颤患者服用华法林治疗依从性的影响. 国际医药卫生导报， 2014， 20（22）：3474-3476.

[收稿日期：2016-01-29]