沈军国　常秀芬　王兴亚　董丽娜　柴庆勋　代金荣

[摘要]目的：探讨下睑眶隔脂肪游离移植至上睑凹陷处的成活情况及效果。方法：下睑常规行结膜入路睑袋整复术或皮肤入路睑袋整复术，术中酌情切取下睑膨出的内侧、中间、外侧的眶隔脂肪，上睑行切开法重睑术，内侧和外侧眶隔膜处做小切口，将下睑的游离的眶隔脂肪由眶隔膜小切口处植入上睑凹陷处。结果：2012年3月至2013年3月于临床应用20例，均手术成功，上睑凹陷均得到不同程度的改善。术后随访3个月～1年，平均9个月，脂肪吸收较少，效果稳定。结论：采用下睑游离的眶隔脂肪移植至上睑凹陷处可以有效地矫正上睑凹陷，手术并发症少，值得推广应用。

[关键词]脂肪移植；上睑凹陷；上睑整形；眶隔脂肪

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）04-0010-02

2012年3月2013年3月，笔者利用患者下睑眶隔脂肪本身的质地柔软特性，选择下睑眶隔脂肪膨出而上睑存在明显凹陷的患者实施将下睑的眶隔脂肪切取游离移植至上睑凹陷处观察上睑凹陷的改善情况，应用该术式治疗患者20例，上睑凹陷均得到不同程度的改善，术后效果满意。

1资料和方法

1.1临床资料

本组共20例，均为女性，年龄40～55岁，平均48.5岁。患者入选标准均为双侧眶隔脂肪膨出型睑袋患者，根据睑袋分型（单纯眶隔脂肪膨出型及混合型睑袋患者）分别行内入路或者外入路的双侧下睑睑袋整复术，术中切取内侧、中侧或外侧游离眶隔脂肪移植至双侧的上睑凹陷处。根据孙宝珊对上睑凹陷的划分标准，其中重度凹陷者5例，中度凹陷者12例，轻度凹陷者3例，其中15例单睑者行切开重睑术行眶隔脂肪移植，5例重睑患者于重睑线内1/3及外1/3位置做小切口进行眶隔脂肪移植。

1.2手术方法

先行睑袋整复术：根据下睑睑袋的分型情况，选择经结膜的内入路或经皮肤的外入路切口的睑袋整复术，术中酌情部分取出内侧或中间或外侧组眶隔脂肪，将脂肪取出后放置于湿润的盐水纱布块上备用。根据上睑皮肤松弛情况标记重睑切口线位置及拟去除松弛皮肤宽度，2%利多卡因加1：20万肾上腺素局部麻醉，沿标记线切开，去除松弛皮肤及少量眼轮匝肌，暴露眶隔膜，在眶隔膜内侧及外侧位置做2个小切口，各长约5mm，止血钳深入小切口，在眶隔膜内稍作钝性剥离，将备用的下睑眶隔脂肪用止血钳夹持分别植入上睑内外侧凹陷部位，6-0可吸收线缝合眶隔切口，按切开重睑法缝合切口。术后护理同重睑术，常规应用抗生素3～5d，术后5～7d拆线。如术前患者重睑线较好，皮肤没有松弛，则在重睑线的内1/3及外1/3做小切口，长约5mm，眼科剪在眼轮匝肌下找到眶隔筋膜，做约5mm小切口，眶隔膜内稍作钝性剥离，将游离的下睑眶隔脂肪植入，缝合眶隔膜小口及皮肤切口。

1.3结果

1.3.1本组20例患者通过该术式行上睑凹陷矫正，上睑凹陷均得到不同程度改善，效果满意，术后随访3个月至1年，平均9个月，脂肪吸收现象较少，上睑凹陷区未触及硬结，效果稳定。3例轻度上睑凹陷患者获得良好矫正；17例中重度患者获得明显改善。

1.3.2典型病例：某女，48岁，自述从30岁后逐渐出现双侧上睑凹陷，随年龄而加重，属于双侧重度凹陷，患者下睑皮肤松弛伴内侧、中间组眶隔脂肪膨出。先行下睑睑袋整复术，术中切取下睑内侧、中间组眶隔脂肪，将切取的眶隔脂肪置于湿润的盐水纱布上备用。上睑行上睑松弛矫正术，去除适量松弛皮肤，暴露眶隔膜，在眶隔膜内侧、外侧各做2个小切口，长约5mm，止血钳伸入小切口内，稍作钝性剥离，将备用的眶隔脂肪植入相对应的上睑凹陷处，缝合眶隔膜切口，按切开法重睑术缝合皮肤切口。患者术前、术后1周、术后1年上睑凹陷情况见图1～图3。

2讨论

2.1上睑凹陷的成因及表现

上睑凹陷可由先天及后天性原因导致，先天性原因如遗传或者老化导致的眶隔脂肪萎缩引起的容量不足、皮肤弹性下降，后天原因如外伤或上睑整形术中过度去除眶隔脂肪。上睑凹陷经常伴随多重重睑，起因于皮肤较薄及眼轮匝肌或提上睑肌腱膜的萎缩，给人一种疲劳的外观。

2.2常规术式的特点及不足

通常的手术方案包括：①颗粒脂肪注射上睑凹陷矫正。通常吸取大腿或腹部的脂肪，经静置或者离心将颗粒脂肪注射于眶隔内或者浅层注射于眼轮匝肌层次，刘乾坤等及沈正洲等学者报道了应用自体颗粒脂肪填充上睑凹陷的报道，经过2～3次的填充，取得了满意的效果；LinTM等介绍了应用MAFT-Gun更为精准定量注射的报道；该类术式虽有充足的颗粒脂肪用来移植，但仍存在游离的脂肪成活率低，时有发生钙化或者硬结，使外观与触感均欠佳；②眼轮匝肌瓣及眶隔脂肪瓣转移填充；刘庆阳等学者应用眶隔脂肪瓣转位移植矫正凹陷，该术式有蒂部供给血运，使转位的脂肪成活率较高，但外侧眶隔脂肪缺乏者不适合于该术式；也有学者报道应用眼轮匝肌瓣联合眶隔脂肪瓣转移行上睑凹陷矫正的报道；但上睑凹陷患者往往眼轮匝肌较薄弱，使填充组织量有限；③假体植入填充上睑凹陷；周栩等报道了通过眶隔区植入膨体材料进行填充的病例，但手术操作较复杂，大多数上睑凹陷患者接受度较差；④基于短期矫正上睑凹陷的措施包括凹陷部位注射玻尿酸，但价格高，维持时间短，存在过敏反应及其他的并发症等。

2.3笔者术式特点及不足

本术式通过矫正下睑袋，将多余的眶隔脂肪变废为宝，既矫正了下睑脂肪过多，又将多余脂肪游离移植于上睑矫正凹陷，可谓一举两得。眶隔膜内为疏松的囊袋，将脂肪准确移植于术区，不会产生上睑压迫感。下睑的眶隔脂肪与上睑眶隔脂肪在组织形态、柔软度方面基本相同，通过术后随访，我们发现短期内（术后1周～2个月内）移植的脂肪稍变硬，但3个月后基本恢复至较柔软状态。手术操作中，上睑眶隔膜只需在内侧及外侧做长约5mm小切口，便可将下睑的眶隔脂肪轻易移植至凹陷区域。当然本术式有其局限性，只适用于有下睑膨出脂肪的上睑凹陷患者，并且受限于下睑膨出的眶隔脂肪量，部分中重度上睑凹陷患者及下睑切取的眶隔脂肪量较少者存在上睑凹陷矫正不足情况，如要达到最佳效果，仍需借助其他治疗手段。笔者认为下睑游离的眶隔脂肪成活率较高的原因在于：①从下睑眶隔内行切取脂肪操作，与用吸脂管进行负压抽吸颗粒脂肪相比较，对脂肪的损伤程度较轻微，在眶隔膜做小切口，将游离的眶隔脂肪植入而非高压注射，也降低了脂肪的损伤；对于切取的眶隔脂肪不再做切取更小的颗粒状脂肪处理，维持其原有的组织形态，可以对上睑凹陷有较好的支撑作用；②上睑与下睑的眶隔脂肪有基本相近的组织结构与形态，这可能也是其游离移植成活率高的原因之一，但其具体机制还有待于进一步阐明。

总之，该术式对于下睑有眶隔脂肪膨出而上睑存在凹陷的患者提供了一个新的术式选择。

编辑/张惠娟