惠晓亮，周育苗，毛滢Δ

(1.浙江医院分院 大内科，浙江 杭州 310030； 2.浙江医院 神经内科，浙江 杭州 310013)

行为治疗辅助普拉克索对早发帕金森病伴抑郁患者抑郁程度和非运动症状的影响

惠晓亮1，周育苗2，毛滢1Δ

(1.浙江医院分院 大内科，浙江 杭州 310030； 2.浙江医院 神经内科，浙江 杭州 310013)

目的 探讨普拉克索辅助行为疗法治疗早发帕金森病伴抑郁患者对患者抑郁程度和非运动症状的影响效果。方法 选取2010年1月～2015年12月收治的30例帕金森伴抑郁患者，平均分为观察组和对照组各15例，所有患者入组后均给予普拉克索，观察组患者在普拉可索治疗基础上给予行为治疗。均连续治疗12周后用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、Zung抑郁自评量表和统一帕金森评分量表(UPDRS)比较2组患者治疗前后抑郁程度和非运动症状的改善效果。结果 治疗前2组患者HAMD评分、Zung评分、UPDRS II评分以及UPDRS III评分无显著差异，治疗后各项评分均较治疗前显著下降(P<0.05)；治疗4周后2组患者HAMD评分、Zung评分无显著差异，治疗后第8～12周末观察组患者HAMD评分、Zung评分均显著优于对照组(P<0.05)；治疗4～8周后2组患者UPDRSII评分和UPDRS III评分无显著差异，治疗后第12周末观察组UPDRS II评分以及UPDRS III评分显著优于对照组(P<0.05)。结论 行为治疗辅助普拉克索治疗早发帕金森伴抑郁患者有助于改善患者的抑郁情况，对非运动症状亦有明显的抑制作用，对早发帕金森伴抑郁患者的生活质量的改善具有重要意义。

早发帕金森；抑郁；行为治疗；普拉克索；非运动症状

帕金森病(Parkinson’s disease, PD)是一种与年龄密切相关的慢性进展性神经系统变形疾病，PD患者主要特征为体内选择性脑黑质多巴胺能神经元变形缺乏或丧失以及路易小体形成，临床则表现为一系列运动障碍，如行动迟缓、肌肉强直、静止性震颤和姿势步态失衡障碍等。随着对PD认识的不断加深，研究表明PD患者不仅存在运动症状，部分患者还表现出非运动症状，如伴神经精神症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍和感觉障碍等，在PD的整个过程中严重影响着患者的生活质量[1]。帕金森伴抑郁(dPD)是PD患者常见的神经精神症状，研究表明约有超过30%的PD患者存在不同程度的抑郁，抑郁已经成为导致PD患者功能障碍的重要原因[2]。药物治疗方面，普拉克索对与精神活动相关的多巴胺D3受体具有较好的亲和力，一项随机双盲实验结果显示普拉克索dPD患者具有潜在益处[3]。而近年来多数学者认为针对dPD患者应该首先采用行为治疗，特别是对于早发PD患者和年龄较小的PD患者，行为治疗能够有效地帮助患者适应PD的慢性过程[4]。本研究为了进一步探寻治疗早发dPD患者的有效方法，采用行为治疗辅助普拉克索的方法治疗早发帕金森伴抑郁患者，旨在探讨改变治疗方法对患者抑郁程度和非运动症状的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2015年12月收治的30例帕金森伴抑郁患者，随机将患者分为观察组和对照组，每组15例。观察组男性6例、女性9例，发病年龄31～50岁，平均(43.71±6.28)岁；病程0.7～27年，平均(6.8±5.1)年；Hoehn-Yahr评分1.5～4分，平均(2.1±0.8)分，改良评Webster’s改良评分5～25分，平均(13.6±7.4)分。对照组男性7例、女性8例，发病年龄34～50岁，平均(44.2±7.1)岁；病程1～26年，平均(6.5±4.9)年；Hoehn-Yahr评分1.5～4.5分，平均(2.3±0.9)分，改良评Webster’s改良评分5～25分，平均(13.0±8.1)分。比较2组患者的性别、年龄、病程Hoehn-Yahr评分、Webster’s改良评分等基本资料，差异无统计学意义。收治的符合英国临床协会制定的相关诊断标准[5]的早发帕金森(年龄小于50岁)患者，均表现为运动迟缓，具有肌强直、静止性震颤和姿势不稳其中一项症状或多项症状。纳入标准：①汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分≥18分，符合DSM-IV抑郁诊断标准；②近2个月内未服用过任何抗抑郁药物；③无帕金森综合征，既往无脑炎、脑血管疾病、头部创伤、中毒及脑积水病史；④无严重心、肝、肾脏等伴发疾病；⑤家属知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：2组患者入组后均给予普拉克索(德国 Boehringer Ingelheim International GmbH，国药准字 H20110069)，用法及用量：初始剂量为0.25 mg/d，分2次口服，之后根据患者病情在第二周末增大剂量至1.0 mg/d，分3次口服，然后在第8周末将剂量增加至4.5 mg/d，分3次口服，当患者症状改善趋于稳定时，则维持该时间的普拉克索剂量作为维持剂量持续治疗至12周。

观察组患者在上述治疗基础上同时采取行为治疗措施，主要包括以下内容：①治疗前准备：向患者讲解普及帕金森伴抑郁的基本知识以及行为治疗的理论基础；向患者明确行为与心境、环境与心境额关系，从而使患者清楚有利于改善心境的改变;②患者的监察和评估：根据Hoehn-Yahr评分、HAMD评分等对患者的病情级别和程度进行准确、客观的评估；详细记录患者每天的问题行为以及这些行为发生的场合、时间、人物和患者以及自我感觉，准确掌握患者每天的情绪状态；安排患者做一些开心的事情或者参加一些能愉悦心情的活动，达到能够支配有积极意义的活动，监察患者情绪使患者学会自控;③自我强化训练：指导患者按照所需要的自我强化项目进行训练，从而提高和维持做有积极意义的活动的水平；对患者在完成一件事情后或者活动后的快乐感和掌控感进行评价，以此了解患者的兴趣和特长所在，并根据此安排患者进行活动或者家庭作业等，当达到某一预定目标时，可以给予患者一定的奖励;④社交技巧和自信心训练：让患者学会表达自己的意见、主张，拒绝不合理的要求，以及主动承担责任等。用于抑郁症病人的自卑和社交回避行为的处理，帮助病人用社会所认可的方式来表达思想和感情。可用集体心理治疗方式进行。如用心理剧形式，通过角色扮演和角色互换来了解或治疗疾病;⑤社会学习疗法：治疗开始后2周主要进行行为诊断并监察记录患者每天的情绪和活动，然后制定治疗计划，让患者多做一些高兴的事，改变环境，作自信心训练，放松训练，增加社会活动，合理安排作息时间，在提高病人的活动能力和社会技巧;⑥时间安排：每周进行7次治疗，1次/天，每次时间30 min。治疗疗程为12周。

1.2.2 观察指标：治疗前和治疗后4周、8周、12周2组患者的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、Zung抑郁自评量表评分以及统一帕金森评分量表第2部分(UPDRS II)的日常生活活动能力总评分和统一帕金森评分量表第3部分(UPDRS III)的运动检查总评分。

2 结果

2.1 HAMD评分比较 治疗前2组患者的HAMD评分差异无统计学意义。治疗4周后HAMD评分相比治疗前显著下降(P<0.05)。观察组治疗4周后的HAMD评分低于对照组，但差异无统计学意义；治疗后8周和12周，观察组患者HAMD评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

组别例数治疗前治疗后4周8周12周对照组1524.96±5.5118.51±6.13#15.59±5.25#11.35±4.02#观察组1525.18±5.3617.48±4.92#10.14±4.73*#6.43±3.17*#

#P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same groups pre-treatment；*P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.2 Zung量表评分比较 治疗前2组患者的Zung量表评分差异无统计学意义，治疗4周后患者Zung量表评分相比于治疗前显著下降(P<0.05)。观察组治疗4周后的Zung量表评分低于对照组，但差异无统计学意义；治疗后8周和12周，观察组患者Zung量表评分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

组别例数治疗前治疗后4周8周12周对照组1548.56±9.0245.47±8.44#43.94±7.64#40.22±7.19#观察组1548.71±8.1443.58±7.98#36.67±8.12#*32.17±7.35#*

#P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same groups pre-treatment；*P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.3 2组患者UPDRS II评分比较 治疗前2组患者UPDRS II评分差异无统计学意义，治疗4周后患者UPDRS II评分相比于治疗前显著下降(P<0.05)。观察组治疗4～8周后的UPDRS II评分低于对照组，但差异无统计学意义；治疗后12周末，观察组UPDRS II评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

组别例数治疗前治疗后4周8周12周对照组1524.68±7.0122.42±6.98#20.10±7.87#18.82±5.70#观察组1524.37±6.7621.88±7.21#17.75±7.52#13.13±5.84#*

#P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same groups pre-treatment；*P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.4 2组患者UPDRS III评分比较 治疗前2组患者UPDRS II评分差异无统计学意义，治疗4周后患者UPDRS III评分相比于治疗前显著下降(P<0.05)。观察组治疗4～8周后的UPDRS III评分低于对照组，但差异无统计学意义；治疗后12周末，观察组UPDRS II评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

组别例数治疗前治疗后4周8周12周对照组1532.31±7.0530.14±6.57#26.76±7.27#23.23±6.17#观察组1532.79±6.1428.06±5.86#23.03±6.32#17.40±5.38#*

#P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same groups pre-treatment；*P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.5 不良反应 2组患者服用普拉克索后均出现头晕、嗜睡、恶心、便秘、厌食、视觉异常、腹部不舒适等不良反应，给予对症治疗后症状消失。

3 讨论

临床上对帕金森伴发抑郁(dPD)的发病机制尚没有形成统一的认识，但众多研究结果表明dPD的发生受到生物化学、神经病理学改变以及社会心理学等在在内的多重因素的综合影响[6]。对于早发dPD患者的界定临床上也存在一定的争议，通常是按照患者年龄小于40岁、45岁和50岁划分为3个等级，Tanner等[7]进行的一项大规模流行病学调查显示年龄在50岁以上的PD患者受遗传因素影响较小，而在年龄在50岁以下的PD患者中遗传因素则作用明显。国内陈思等[8]研究亦表明早发型PD患者年龄在50岁以下，因此在本研究将年龄≤50的PD伴抑郁患者作为研究对象。

dPD患者不同于原发性抑郁患者，dPD患者通常在负罪感、自责感以及失败感等方面表现出较低水平，而在焦虑、悲观、非理性等方面则表现出较高水平，当抑郁程度加重时对患者的认知功能也会造成严重损害[9]。Simuni等[10]研究指出PD患者通常存在内源性抑郁和反应性抑郁两种形式，且内源性抑郁在dPD患者中扮演着更加重要的角色。内源性抑郁是指由神经生理学改变而引起抑郁，主要根据患者的躯体特征性病症和病程的自主性体现；反应性抑郁则是指患者对慢性疾病和功能障碍产生的心理反应引起的抑郁，环境因素起着重要作用。因此，临床上针对dPD患者的治疗应从缓解内源性抑郁和反应性抑郁两方面着手。目前dPD的治疗主要采用药物治疗的方式，通过服用抗抑郁药物能够有效改变引起内源性抑郁的神经生理性改变，常见的药物如SSRIs、左旋多巴和普拉克索等，而对反应性抑郁的治疗则鲜有报道[11]。本研究在口服普拉克索的基础上对dPD患者采取行为治疗，旨在通过药物和行为治疗的双重作用对dPD患者的抑郁程度进行干预。结果显示经过连续12周的治疗，2组患者治疗后的HAMD评分和Zung评分与治疗前相比显著改善(P<0.05)，提示2种方法在改善dPD患者抑郁程度方面均有较好的效果。在治疗4周后，2组患者的HAMD评分和Zung评分差异无统计学意义，而在治疗8周和12周后观察组患者HAMD评分和Zung评分显著优于对照组(P<0.05)，说明普拉克索联合行为治疗效果较单独给予普拉克索缓解dPD患者抑郁程度更为理想。且观察组在前4周内HAMD评分和Zung评分与对照组差异无统计学意义，本研究认为这可能与dPD患者存在非健康的心理状态，对行为治疗的方式需要一定的时间接受，因此在治疗前应做仔细向dPD患者讲解治疗过程。治疗12周后，2组患者的UPDRS II日常生活活动能力UPDRS III运动检查总评分均显著低于对照组，提示普拉克索单独用药和普拉克索联合行为治疗对改善dPD患者的生活质量以及非运动症状有效，观察组在12周末的UPDRS II评分和UPDRS III显著优于对照组，提示普拉克索和行为治疗联合治疗的方式在对抗早发帕金森病伴抑郁患者非运动症状方面具有更显著的临床疗效，与欧阳樱君等[12]研究结果一致。

普拉克索是一种非麦角类中枢多巴胺D2/D3受体激动剂药物，可以通过影响神经元的可塑性达到改善PD病患者抑郁和运动症状的目的，对延缓患者病情发展、恶化和提高患者的生活质量具有明显作用[13]。行为治疗则提高了dPD患者机体对外界环境的适应能力，同时也促进了患者对外部环境和自身的正确认知。通过自我强化训练和社交训练帮助患者自我调节情绪，改善大脑皮层各兴奋区的平衡。

综上所述，行为治疗辅助普拉克索对改善dPD患者抑郁程度、非运动症状均具有明显作用，对患者生活质量的改善也具有重要意义，也为今后临床采用非药物途径联合药物途径治疗dPD提供了一定参考。但由于本研究纳入的研究对象较少，后期主要进行大样本、长时间随访的研究。

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(编校：王冬梅)

Effect of behavioral therapy combined with pramipexole on the degree of depression and non-motor symptoms in early-onset Parkinson’s disease and depression

HUI Xiao-liang1, ZHOU Yu-miao2, MAO Ying1Δ

(1. Department of General Medical, The Branch Sandun Hospital of Zhejiang Hospital, Hangzhou 31030, China;2. Department of Neurology, Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013, China)

ObjectiveTo discuss the clinical effect of behavioral therapy combined with pramipexole in patients’ degree of depression and non-motor symptoms in early-onset Parkinson’s disease and depression. MethodsA total of 74 cases of patients with early-onset Parkinson’s disease and depression were equally divided into observation group and control group, 37 cases in each groups. Patients in control group were given pramipexole, while patients in observation group were given pramipexole and behavioral therapy. The hamilton depression (HAMD) scale, Zung self-rating depression scale and unified Parkinson’s disease rating scale (UPDRS) were used to evaluate and measure the change of degree of depression and non-motor symptoms. ResultsBefore treatment, the HAMD score, Zung score, UPDRS II score and UPDRS III score between two groups had no statistical difference; after treatment, the HAMD score, Zung score, UPDRS II score and UPDRS III score in two groups were significantly decreased (P<0.05). The HAMD score, and Zung score between two groups had no statistical difference at the end of 4th weekends, and compared with control group, those scores in observation group were much better at the end of 8th and 12th weekend (P<0.05). The UPDRS II and UPDRS III between two group had no statistical difference at the end of 4-8th week, while those scores in observation group were better than those in control group at the end of 12th week(P<0.05).ConclusionBehavioral therapy combined with pramipexole has a great effect on the improvement of patients’ degree of depression and non-motor symptoms, which has a positive promotion on patients’ life quality.

early-onset Parkinson’s disease; depression; behavioral therapy; pramipexole; non-motor symptoms

惠晓亮，男，本科，住院医师，研究方向：神经内科，E-mail: huixiaoliang2013@163.com；毛滢，通信作者，女，本科，研究方向：康复科，E-mail:328455339@qq.com。

R453

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10.3969/j.issn.1005-1678.2016.04.32