王坤，高蓉婷，梁磊

(浙江省舟山市舟山医院 麻醉科，浙江 舟山 316000)

术中持续输注小剂量舒芬太尼对丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉下患者术后痛觉过敏的效果

王坤Δ，高蓉婷，梁磊

(浙江省舟山市舟山医院 麻醉科，浙江 舟山 316000)

目的 探讨腹腔镜子宫切除术术中持续输注小剂量舒芬太尼对丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉下患者术后的痛觉过敏影响。方法 纳入2013年6月～2015年6月拟行腹腔镜子宫切除术的患者共60例。根据随机分组的原则，分为舒芬太尼组(SF组)30例和生理盐水组(NS组)30例。2组术中输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～8 mg/ (kg·h)维持麻醉。手术开始之后，SF组与NS组分别输注舒芬太尼和生理盐水。记录呼唤睁眼、自主呼吸恢复、拔管时间；苏醒后5 min、30 min、12 h、24 h、48 h疼痛(visual analogue scales，VAS)评分；诱导前(T0)，诱导后(T1)、插管后(T2)、术中(T3)、拔管时(T4)、拔管后10 min(T5)心率(HR)和平均动脉压(MAP)；过度镇静、呼吸抑制、术中知晓、苏醒时躁动、术后呕心/呕吐、静注曲马多等情况。结果 2组呼唤睁眼、拔管时间、自主呼吸恢复的情况均无统计学意义(P>0.05)； SF组苏醒后5 min、30 min和4 h VAS评分低于NS组(P<0.05)；在T4、T5时点比较，SF组MAP和HR低于NS组(P<0.05)； SF组后使用曲马多发生率、疼痛(VAS评分≥3)、苏醒时躁动均低于NS组(P<0.05)。结论 术中持续输注小剂量舒芬太尼可有效改善腹腔镜子宫切除术中采用丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉下患者术后的痛觉过敏，具有良好的临床麻醉应用前景。

舒芬太尼；瑞芬太尼；丙泊酚；腹腔镜子宫切除术；全凭静脉麻醉

丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉已广泛应用在临床腹腔镜手术麻醉维持中[1]，具有苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积的优势。瑞芬太尼能被血浆、组织中非特异性酯酶迅速水解，代谢快，但是术后出现痛觉过敏或爆发痛[2-3]。因此在麻醉结束前，或者在术后给予额外的常规性镇痛药物以缓解患者术后的疼痛情况[4-6]。本研究通过术中常规麻醉的同时持续输注小剂量舒芬太尼，以了解患者该麻醉方式对术后痛觉过敏的效果，为术中临床麻醉药物的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013年6月～2015年6月浙江省舟山市舟山医院拟行腹腔镜子宫切除术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～60岁，体质量45～70 kg，所有入组患者均经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。采用随机数字表分组法，将纳入研究的受试者平均分为生理盐水组(NS组 )30例、舒芬太尼组(SF组)30例2组患者一般资料比较差异无统计学意义。本研究所有患者均知情同意，且已获本院伦理委员会批准。排除标准：凝血功能异常、严重心肺肝肾疾患、溃疡病史、慢性疼痛病史、酒精成瘾或滥用阿片类药物史、对丙泊酚或阿片类药物过敏者、使用单胺氧化酶抑制剂患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：患者术前准备就绪之后，常规建立静脉通道，监护仪检测心电图，无创血压、SPO2。面罩充分去氮给氧5 min，静注丙泊酚0.8～1.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、咪达唑仑2mg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，经口气管插管后，连接麻醉机行容量控制机械通气(潮气量维持在8～10 mL/kg，吸呼比1:1.5、频率12次/min，监护仪监测呼气末二氧化碳分压)。术中持续输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～8 mg/(kg·h)。在手术开始后，SF组静脉持续输注0.2 μg/(kg·h)舒芬太尼，NS组静输生理盐水；每隔45 min输注0.075 mg/kg顺式阿曲库铵。麻醉深度维持以心率、平均动脉血压为不低于或高于基础值的30%，且对手术刺激没有流泪表现及体动或吞咽动作。术中HR大于基础值20次/ min，出现MAP较基础值高15%，调整丙泊酚或瑞芬太尼输注量。术中HR低于50次/min或MAP较基础值低20%，必要时给予静注阿托品0.3～0.5 mg，减少丙泊酚或瑞芬太尼输注量，待血压恢复。对术后进行镇痛，效果较差者，采取静注盐酸曲马多控制。

1.2.2 观察指标：记录患者麻醉时间、手术时间、体重、年龄和术中使用麻醉药物的剂量；记录呼唤睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间；记录诱导前(T0)，诱导后(T1)、插管后(T2)、术中(T3)、拔管时(T4)、拔管后10 min(T5)血氧饱和度和心率(HR)、平均动脉压(MAP)；疼痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)评判，10分为最剧烈疼痛，0分为无痛，对手术后不同时间点机械能疼痛评分；记录静注曲马多情况、术后呕心/呕吐、苏醒时躁动、术中知晓、过度镇静的发生情况。

2 结果

2.1 2组患者一般情况、苏醒情况比较分析 2组患者术后自主呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、体质量、年龄、手术时间、麻醉时间、拔管时间、麻醉药物的用量等观察指标比较，2组差异无统计学意义。见表1、表2。

表1 2组患者一般情况比较±s)

表2 2组苏醒情况比较

2.2 2组术后疼痛评分 NS组术后5 min、30 min和4 h时VAS疼痛评分高于SF组(P<0.05)；在其余时间点的疼痛评分比较，差异不具有统计学意义。见表3。

表3 2组患者术后疼痛评分比较±s)

*P<0.05，与NS组比较，compared with NS group post-operation

2.3 血流动力学比较 在T4、T5时点比较，SF组MAP和HR低于NS组(P<0.05)，其余时间点2组无统计学意义；组内比较，2组在诱导后T1、T3时点的MAP和HR均低于诱导前(T0)(P<0.05)；NS组在诱导后T4、T5时点的MAP和HR均高于诱导前(T0)(P<0.05)，见表4；SF组在诱导后T4、T5时点的MAP和HR均低于诱导前(T0)(P<0.05)，见表4。

表4 2组各时点MAP和HR比较

#P<0.05，与T0比较，compared with T0；△P<0.05，与NS组比较，compared with NS group

2.4 不良反应及曲马多使用情况 术后，NS组出现躁动5例，恶心、呕吐3例，疼痛(VAS>3)10例，总不良反应率50.00%(15/30)，SF组出现躁动1例，恶心、呕吐3例，疼痛(VAS>3)2例，总不良反应率20.00%(6/30)，2组总不良反应率比较，差异有统计学意义(χ2=5.93，P<0.05)。曲马多使用率比较，SF组显著低于NS组(χ2=6.41，P<0.05)。见表5。

表5 2组不良反应及曲马多使用率比较[n(%)]

△P<0.05，与NS组比较，compared with NS group

3 讨论

腹腔镜下子宫切除术患者术后虽没有开腹手术疼痛强烈，但残余气体对腹膜的刺激、腹壁切口创伤，多数患者术后仍感觉到明显疼痛。在以丙泊酚联合瑞芬太尼为基础的全凭静脉麻醉，由于瑞芬太尼作用时间短、代谢快，患者苏醒时容易出现痛觉过敏[7-8]。以往研究多采用在手术结束时静脉给予长效作用的阿片类镇痛药舒芬太尼，但这种给药方式易延迟患者麻醉苏醒和出现呼吸抑制危险[9-11]。本研究采用术中持续输注小剂量舒芬太尼的方法，以了解腹腔镜子宫切除术丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉下持续输注舒芬太尼的效果。研究结果显示，术中持续输注舒芬太尼可有效改善常规麻醉术后疼痛症状。已有研究显示，常规术后输注舒芬太尼的镇痛有效血药浓度为0.025～0.05 ng/mL。而本研究并未特别设定其血药浓度，采用持续性输注量为0.2 μg/(kg·h)的舒芬太尼，即可达到较好的镇痛及苏醒期的血流动力学的稳定，考虑与其良好的镇痛效果有关。与对照组相比，患者交感神经系统反应得到有效控制，术后苏醒血药浓度稳定，达到良好的术后镇痛作用。

舒芬太尼的半衰期是会随着输注时间的增加而延长，长时间、大剂量的稳定流速的进行药物干预，可能会导致药物的蓄积，从而诱发患者呼吸抑制即苏醒延迟等危险情况的发生[12]。因此小剂量的输注显得尤为关键，本研究通过小剂量持续性的输注舒芬太尼之后，在腹腔镜子宫切除术的术后镇痛观察中发现，为了避免长时间输注，应当降低手术的时间，以避免过度镇静造成患者的呼吸抑制和苏醒延迟等情况发生。在与对照组术后给予曲马多镇痛的对比分析中，对照组的苏醒躁动远高于舒芬太尼组，考虑与镇痛不全有一定关系。

综上所述，在短时间的手术过程中采用持续输注小剂量舒芬太尼，可有效改善患者术后的痛觉过敏现象，且不影响患者术后苏醒，有利于保持血流动力学的稳定，减少术后疼痛等不良反应的发生，具有较高的应用价值，值得进一步深入研究应用。

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(编校：王冬梅)

Intraoperative infusion of low-dose sufentanil for patients under propofol combined with remifentanil hyperalgesia effect

WANG KunΔ, GAO Rong-ting, LIANG Lei

(Department of Anesthesia, Zhoushan Hospital of Zhejiang Province, Zhoushan 316000, China)

ObjectiveTo evaluate the laparoscopic hysterectomy surgery continuous infusion of low-dose sufentanil combined with propofol and remifentanil anesthesia postoperative hyperalgesia influence.MethodsPatients were collected from June 2013 to June 2015 in our hospital undergoing laparoscopic hysterectomy 60 cases.According to the principles of randomized, divided into sufentanil group (SF group) and 30 cases of normal saline group (NS group) 30 cases.Two intraoperative remifentanil 0.1-0.2 μg/(kg·min) and propofol 4-8 mg/(kg·h) to maintain anesthesia.After the operation began, SF group and NS group were sufentanil and saline.Record calls eyes, recovery of spontaneous breathing, extubation time; after waking 5 min, 30 min, 12 h, 24 h, 48 h pain (visual analogue scales, VAS) score; before induction (T0), after induction (T1), after intubation (T2), surgery (T3), extubation (T4), after extubation 10 min (T5) heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP); excessive sedation, respiratory depression, intraoperative awareness, restless when awake, intraoperative after nausea/vomiting, tramadol and so on.ResultsSF group and NS group recovery of spontaneous breathing, eye opening and extubation call time was not statistically significant; after SF group wake 5 min, 30 min and 4 h VAS scores lower than the NS group (P<0.05); in T4, T5 point comparison, SF group MAP and HR lower than the NS group (P<0.05); SF group restless when awake, pain (VAS score≥3), postoperative use of tramadol was lower than NS group (P<0.05).ConclusionIntraoperative continuous infusion of low-dose sufentanil improve laparoscopic hysterectomy in patients under anesthesia using propofol combined with remifentanil hyperalgesia, with good prospects for clinical application of anesthesia.

sufentanil; remifentanil; propofol; laparoscopic hysterectomy; total intravenous anesthesia

王坤，通信作者，男，本科，住院医师，研究方向：麻醉，E-mail：wangkun201603@163.com。

R713.4

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.04.26