张齐，陶峰

(嘉兴市第一医院 呼吸科，浙江 嘉兴 314000)

氟替卡松沙美特罗粉吸入剂治疗咳嗽变异型哮喘疗效研究

张齐Δ，陶峰

(嘉兴市第一医院 呼吸科，浙江 嘉兴 314000)

目的 评估氟替卡松沙美特罗粉吸入剂治疗咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma，CVA)的疗效。方法 收集CVA患者86例，所有患者初始均给予8周的氟替卡松沙美特罗粉吸入剂治疗，8周后将86例患者随机分为治疗组和对照组各43例，治疗组继续用药4周，对照组不用任何治疗。比较2组患者治疗前及治疗后8周、12周呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)测定值、咳嗽症状积分。结果 2组患者治疗后8周后咳嗽症状总积分、FENO值较治疗前明显下降(P<0.05)，12周后治疗组咳嗽症状总积分、FENO值，均低于对照组(P<0.05)。结论 氟替卡松沙美特罗粉吸入剂可快速有效改善咳嗽变异性哮喘的咳嗽症状。咳嗽症状积分和FENO值均可作为评价CVA治疗效果的监测指标，二者相比，FENO值更加有效，具有无创、简便、安全、快速、可重复的优点。

氟替卡松沙美特罗；咳嗽变异型哮喘；呼出气一氧化氮；咳嗽症状积分

咳嗽是呼吸科门诊最常遇到的主诉。咳嗽变异型哮喘(CVA)是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一特殊类型哮喘[1]。仅咳嗽而没有呼吸困难或喘息症状，以夜间或凌晨干咳为主，冷空气、油烟等多种诱发因素可使咳嗽症状加重。CVA表现为持续的气道慢性炎症和气道高反应，患者痰液、支气管肺泡灌洗液及支气管粘膜组织的嗜酸粒细胞增多，且与疾病的严重程度相关[2]。CVA如不积极治疗可发展成为典型哮喘，因此找寻有效治疗药物及监测指标，对改善疾病症状及预后尤为重要。吸入激素加长效β2激动剂联合制剂(ICS+LABA)为咳嗽指南推存CVA一线治疗方案[3]。咳嗽症状积分是评价咳嗽严重程度的传统经典指标，而FENO值是评估气道炎症及评价抗炎症治疗反应的非侵袭性检测新方法。本文意在评价氟替卡松沙美特罗粉吸入剂治疗咳嗽变异型哮喘(CVA)的疗效，并比较两种疾病严重度评估方法的差别，以更好指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年6月～2015年6月间嘉兴市第一医院院呼吸科门诊，诊断为CVA的患者86例，随机分为治疗组和对照组各43例，其中治疗组男性22例，女性21例，年龄16～66岁，平均年龄(39.1±10.9)岁，对照组男性19例，女性24例，年龄28～66岁，平均年龄(40.2±10.1)，2组一般资料比较差异无统计学意义。本研究获得患者知情同意，且得到本院伦理委员会批准。

所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会哮喘组制定的咳嗽变异型哮喘(CVA)诊断标准[3]：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20%，或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗有效。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：所有患者初始均给予8周的氟替卡松沙美特罗粉吸入剂(葛兰素史克制药公司)50 μg/250 μg q12 h吸入治疗，8周后将86例患者随机分为治疗组和对照组各43例，治疗组继续用原药同剂量治疗4周，观察组不用任何治疗。统计所有患者治疗前及治疗后8周、12周FENO值及咳嗽症状积分。

1.2.2 咳嗽症状积分：根据咳嗽的诊断与治疗指南分为日间和夜间积分共4个等级：①0分：日间无咳嗽，夜间无咳嗽。②1分：日间偶有短暂咳嗽，夜间入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽；③2分：日间频繁咳嗽，轻度影响日常生活，夜间因咳嗽轻度影响夜间睡眠；④3分：日间频繁咳嗽，严重影响日常活动，夜间因咳嗽严重影响夜间睡眠。

1.2.3 FENO测定：使用瑞典NIOXMINO呼出气一氧化氮测定仪，10 s模式，患者先尽量呼气排空肺内气体，口含紧滤器，深吸气后平稳呼气10 s，读取检测数值。检测当天不饮酒、咖啡，不吸烟，不剧烈运动，不使用支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂等药物，如需做肺功能排于FENO检测后进行。

2 结果

2.1 2组CVA患者治疗前后咳嗽症状积分比较 2组患者规律吸入氟替卡松沙美特罗粉吸入剂，8周后咳嗽症状总积分较治疗前明显下降(P<0.05)；2组咳嗽症状积分在治疗前、8周时比较，差异无统计学意义，12周时治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组CVA患者治疗前后咳嗽症状积分比较±s)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.2 2组CVA患者治疗前后FENO值比较 2组患者8周、12周FENO值较治疗前明显下降(P<0.05)；2组FENO值在治疗前、8周时比较，差异无统计学意义，12周时治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组CVA患者治疗前后FENO值比较

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

3 讨论

CVA作为哮喘的一种特殊形式，没有喘息及哮鸣音，胸部影像检查无异常，临床易误诊为急慢性支气管炎。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2009年发布《咳嗽的诊断与治疗指南》中明确了该病的诊断标准，确定吸入激素长效β2激动剂联合制剂(ICS+LABA)为CVA一线治疗方案[3]。本文中确诊为CVA的86例患者，均规律使用氟替卡松沙美特罗粉吸入剂治疗，治疗后咳嗽症状积分、FENO值均显著降低，充分证明ICS+LABA对于CVA有快速良好的治疗效果。

CVA的病理生理基础与典型哮喘一样是气道慢性炎症和气道高反应性，有持续的中央和外周气道的嗜酸粒细胞浸润，患者存在痰液嗜酸粒细胞增加，炎性介质增多[4]。氟替卡松沙美特罗粉吸入剂是氟替卡松和沙美特罗的复合干粉吸入剂[5]。氟替卡松是新一代吸入糖皮质激素，能有效抑制炎性细胞的趋化活化，抑制炎性细胞因子的产生释放，提高局部抗炎因子的浓度，抑制气道粘膜渗出，并能增强气道平滑肌肾上腺素能β2受体的反应性。沙美特罗是一种选择性长效β2受体激动剂，可舒张支气管平滑肌，增强纤毛粘液清除功能，通过活化蛋白激酶作用，使糖皮质激素受体预激活而增强激素效能。氟替卡松和沙美特罗具有协同作用，可快速持久扩张气道，控制消除气道炎症，降低气道反应性，从而效缓解CVA患者的症状。

临床上常有部分患者被明确诊断为CVA并使用吸入激素及长效支气管扩张剂后，咳嗽症状改善，患者即自行停药，导致咳嗽症状反复，有些甚至进展成为典型哮喘。指南推荐咳嗽症状积分作为一个简便而且相对量化的指标，对咳嗽的严重程度及药物疗效进行评价，该评价方法简单实用，但该指标不能评价气道炎症水平，仅以患者主观症状为依据。CVA治疗应以气道炎症控制为终点而非仅仅是症状控制为终点。故除找到有效的治疗药物外尚需要寻找一个实用并简便的评价气道炎症的指标。

目前评估气道炎症的方法有：肺功能、气道粘膜活检、诱导痰嗜酸细胞计数、呼出气一氧化氮(FENO)。肺功能与气道炎症程度关非密切相关，但炎症变化要先于肺功能的改变，多数CVA患者肺功能正常故不能做为监测指标[5]。气道粘膜活检是评估气道炎症的金标准，但因其有创性患者的依从性较差难以开展。诱导痰分析收集下呼吸道细胞，可直接反映气道炎症，但其技术难度大、患者可接受度低，临床难以开展。而近年较多的研究发现FENO与气道炎症呈明显相关性[7-8]，且检测简便、可重复性好、无创。

FENO能较好的反映嗜酸粒细胞性炎症，本文诊断为CVA的慢性咳嗽患者FENO值均较高，与文献报道CVA患者FENO值显著高于其他病因慢性咳嗽者相符[9]。伴有嗜酸粒细胞炎症的患者糖皮质激素治疗反应性好，且应用FENO测定可以间接评估激素疗效[10]。本文患者经氟替卡松沙美特罗粉吸入剂治疗8周后，咳嗽症状均改善，咳嗽症状积分和FENO值均下降，提示吸入激素加长效β2激动剂联合制剂治疗CVA疗效确切。此时所有患者咳嗽症状基本控制，但FENO值在30左右，高于临床截断值25，提示气道炎症未完全控制。对照组患者停止治疗观察4周后咳嗽症状加重，咳嗽症状积分和FENO值上升。治疗组患者继续原药原剂量(氟替卡松沙美特罗粉吸入剂50 μg/250 μg q12 h)治疗4周咳嗽症状进一步改善， FENO值进一步下降。提示CVA治疗如仅以咳嗽症状控制为终点，而不评价气道炎症水平，症状易复发或进展，故考虑应以气道炎症控制即FENO值降至正常水平为治疗终点。

氟替卡松沙美特罗粉吸入剂治疗CVA疗效确切，可有效控制咳嗽症状并使反映气道嗜酸粒细胞性炎症水平的FENO值逐渐下降。但氟替卡松沙美特罗粉吸入剂使用中需监测FENO值，待其降至正常水平后方可停药，否则易发生咳嗽症状复发或可以导致疾病进展。

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(编校：谭玲)

Clinical effect of fluticasone salmeterol powder for inhalation in treatment of patients with cough variant asthma

ZHANG QiΔ, TAO Feng

(Department of Respiration, Jiaxing First Hospital, Jiaxing 314000, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of seretide (fluticasone/salmeterol) in treatment of patients with cough variant asthma(CVA).Methods86 CVA patients were treated with fluticasone/salmeterol propionate 8 weeks, after 8 weeks, 86 patients were randomly assigned to treatment group and control group, each group with 43 patients, the treatment group continued medicine for 4 weeks, the control group without any treatment.The two groups of patients FENOmeasurement values, cough symptom score before treatment and after treatment for 8 weeks, 12 weeks were compared.ResultsAfter treatment for 8 weeks, cough symptom scores and FeNOin the two groups values decreased significantly compared with those before treatment(P< 0.05), 12 weeks after treatment, treatment group cough product, FeNOvalues, were lower than in control group(P< 0.05).ConclusionFluticasone salmeterol powder inhalation can effectively improve the symptoms of cough cough variant asthma.Symptom score and FENOvalue can be used as a monitoring index to evaluate the therapeutic effect of CVA, and the FENOvalue is more effective, which has the advantages of non-invasive, simple, safe, rapid and repeatable.

fluticasone/salmeterol; cough variant asthma; fractional exhaled nitric oxide; cough symptom score

张齐，通信作者，女，本科，副主任医师，研究方向：呼吸内科，E-mail：zhangqijx@163.com。

R562.25

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.04.19