王文萍

【摘 要】 绝经前后诸证为临床的常见病，可严重影响女性的工作及生活状况。现临床多从肾治疗本病。通过分析肝的生理和病理现象，并分型论治，加以验案举隅，明确绝经前后诸证从肝论治的疗效可观。

【关键词】 绝经前后诸证；肝；辨证分型

【中图分类号】R271.11+6 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）11-0116-01

绝经前后诸证即女性伴随绝经期前后出现的如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸痛、面浮肢肿、皮肤蚁行感等症状[1]。大多学者多从肾论治本病。笔者通过跟师学习及临床观察，认为肝在女性绝经期的生理病理中有重要作用，提出绝经前后诸证从肝论治的观点，浅述如下。

1 肝的生理病理分析

肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄气机，可推动全身气血的运行。绝经期前后的女性在家庭、工作、社会中都处于负担较重的时期，生理和心理压力较大，而此时正是脏腑气血阴阳紊乱之际，易为七情所伤[2]。且女性的特点是“善怀而多郁，又性喜偏隘”，遇事不顺易情绪不稳，导致肝气不疏而肝郁气滞，或疏泄太过而肝阳亢盛，从而影响月经。肝为藏血之脏，可贮存和调节血液。叶天士云：“女子以肝为先天。”女性到了绝经期，已经历了经、胎、产、乳，数伤于血，阴血不足，肝失所养，使肝的功能异常。肝与肾同属下焦，肝藏血，肾藏精，精血同源而相互滋生。肾中精气充足，能充养肝体；肝血满盈，能化生肾精。肝主疏泄，肾主封藏，二者一藏一泄，使天癸定期而至，血海、胞宫定期满溢，经血排泄而有度。《素问》言：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。女性49岁左右肾中精气亏少，冲任亏虚，肝血亦不足。《傅青主女科》云：“夫经水出之肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣，肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳”。月经虽本于肾，但肝失疏泄会使气机不畅，气血逆乱而月经失常。可知，肝在女子生理病理中起重要的调节作用。

2 辨证分型及治疗

2.1 肝气郁结 症见月经后期或先后不定期，经量或多或少，经色暗红或有血块，经行腹痛，胸胁或乳房脹痛不适，情志抑郁不畅，善太息，纳呆，舌淡红苔薄白，脉弦等。治宜疏肝解郁，调经止痛，方用四逆散合小柴胡汤加减。月经夹有血块加丹参、赤芍；胸胁乳房胀痛重者加郁金、川楝子；纳呆加麦芽。

2.2 肝火炽盛 症见月经先期，经期延长，量多，色鲜红质稠，急躁易怒，胸胁刺痛，面红烘热，头晕头胀，目赤肿痛，口干口苦，失眠，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄，脉弦数。治宜清肝平肝，养阴调经，方用酸枣仁汤合小柴胡汤去半夏、姜、枣，重用黄芩、知母，加牡蛎、龙骨、珍珠母、白芍、女贞子等增强平肝柔肝之力，加夏枯草、菊花、决明子、栀子、密蒙花、青箱子等清肝热。

2.3 肝脾不和 症见月经后期或先后不定期，经期延长，量少色淡，胸胁胀满或窜痛，情志抑郁或急躁易怒，纳差，腹胀便溏，肠鸣矢气，或发作性腹痛腹泻，泻后痛减，舌淡红或红，舌苔白或腻，脉弦。治宜疏肝健脾，养血调经，方用逍遥散加减或当归芍药散合小柴胡汤加减，可加党参、北芪、五指毛桃增强健脾利湿功效，大便稀溏加白扁豆、莲子，腹胀加枳壳、厚朴。

2.4 肝肾阴虚 症见月经先期，经期延长，经色鲜红，量少质稠，带下量少，烦躁易怒，眠差，头晕目涩，耳鸣耳聋，脱发，两颧潮红，口干，腰酸背痛，手足心热，汗多，舌红苔少，脉细数。治宜滋阴清热，养血调经，方用六味地黄丸合酸枣仁汤合二至丸加减。脱发者加何首乌、枸杞子；五心烦热者加地骨皮；眠差加柏子仁、夜交藤；目涩者加菊花、枸杞子、青箱子。

3 典型案例

患者，女，48岁，2015年2月28日初诊。自述近一年来月经周期紊乱，1～3个月行一次，量多，经期长，十余日淋漓不止。曾服坤泰胶囊、裸花紫珠片等不效。现行经第二日，经量多，色鲜红，无痛经。腰以下麻、重。易烦躁，眠差，难入睡，醒后背部发热、汗出，双眼视物不清，口干口苦，疲倦，纳差，大便一日一次，质烂，小便正常。舌红苔薄黄，脉弦细滑。诊断：绝经前后诸证（肝气郁结，化火伤阴，脾虚生湿）。治则：疏肝健脾，养血调经。方用逍遥散加减：当归10g，柴胡、白芍、白术、北芪各15g，茯苓、党参、扁豆、麦芽、浮小麦、夜交藤各30g，莲子、丹参、知母、地骨皮各20g。5剂后患者月经基本干净，睡眠改善。上方加减治疗2个余月后，月经周期恢复正常，仅经量稍多，余症痊愈。

按：患者月经异常，且有烦躁、眠差等肝气不疏的症状，肝郁乘脾，致脾胃运化不足而疲倦、纳差；脾虚生湿，湿浊下注大肠致大便质烂。但患者病程较久，肝为刚脏，郁久化热，热迫血行，热灼经血，伤阴耗液，故出现月经量多、经期长、色鲜红且有血块、口干口苦、发热、盗汗、舌红苔黄等热象。肝阴耗伤，目窍失养而目视不清。治疗除用逍遥散疏肝健脾外，加党参、北芪、扁豆、莲子以补脾祛湿，知母以养阴清热除烦，地骨皮以清热凉血、除蒸止汗，夜交藤以养心安神、疏经通络，浮小麦以益气敛汗，麦芽以疏肝健脾消食，丹参以助血行、散血块。

4 小结

绝经前后诸证从肝论治主要有四法：疏肝解郁、清肝平肝、疏肝健脾、滋补肝肾阴精兼清热，但这四法并非截然分开的。面对临床复杂的病症，应本着“有是证、用是方”的原则，随证加减用药，才能效如桴鼓。

参考文献

[1]罗颂平，谈勇.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：113.

[2]严春玲，朱小玲.绝经前后诸症从肝论治体会[J].甘肃中医，2006，19（12）：24.

（收稿日期：2016.03.15）