蔡立山

（新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和静县人民医院，新疆 和静 841300）



早期预置式肠内营养在胰十二指肠切除围手术期的治疗价值

蔡立山

（新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和静县人民医院，新疆 和静 841300）

摘要：评价早期预置式肠内营养在胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)围手术期的治疗价值。总结PD患者48例,围手术期早期应用预置式肠内营养患者22例（治疗组),传统术后肠内外营养患者26例(对照组),对比两组术前后营养状况、免疫学指标（CD4、CD8、TNF-α、内毒素）,住院时间和费用,以及术后各种不适发生率等指标。治疗组与对照组相比，早期预置式肠内营养的应用可明显改善患者术前营养状况、改善免疫功能，明显降低术后患者TNF-α和内毒素(P＜0.05)，明显降低术后各种不适的发生、减少住院费用。PD围手术期早期预置式肠内营养可明显改善患者的营养状况、减少肠内营养相关并发症，调整免疫功能、保证患者安全度过围手术期，早期应用肠内营养是围手术期安全、经济的选择。

关键词：胰十二指肠切除术;早期肠内营养;围手术期

胰十二指肠切除术(PD)是高难度、高风险、手术时间长、创伤大、术后并发症多的重大手术之一[1]。术前由于黄疸、胆道梗阻、恶心、呕吐、肝功不良等多种原因，患者术前往往伴有不同程度的营养不良，体内蛋白合成不足，加上手术打击，营养不良在术后短期内呈进行性加重的表现，术后患者对于营养的要求会较术前增加10%～40%左右[2]，手术改变了正常胆胰、胃肠的解剖结构,其营养方式选择较其他危重患者更加困难。PD术后患者的营养支持是围手术期营养治疗的重要组成部分[3，4]本文分析新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和静县人民医院2006年1月至2009年10月共48例PD患者的临床资料,分成两组,其中治疗组22例围手术期，应用早期预置式肠内营养(EN),对照组26例术后应用肠内外静脉营养(EN+PN),对比分析,评价胰十二指肠切除术后早期预置式肠内营养的临床治疗价值和安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

2006年1月至2009年10月在本科行胰十二指肠手术患者48例,按照治疗先后顺序分成两组。治疗组22例,其中男10例,女12例,年龄37～69岁,平均(55.3±7.8)岁;对照组26例,其中男12例,女14例,年龄41～70岁,平均(58.4±8.9)岁，均经影像学资料诊断为胰头癌26例；十二指肠乳头癌17例；胆总管下段癌5例；其中合并高血压者21例，合并糖尿病者12例，均经术前降血压、降血糖控制在正常范围内。

1.2方法

所有患者术前均有明显黄疸(1)治疗组:术前4～6d预置鼻肠营养管，进行早期适应性肠内营养，术后早期（24h后）应用完全肠内营养(EN),经静脉通道仅给于不超过100g葡萄糖和7g氨基酸，逐渐向给予EN制剂(能全力,纽迪希亚制药)）过渡，采用恒速输注泵和输液增温器缓慢匀速泵入,速度由20 mL/h逐渐增至 100mL/h,总入量控制在 1000～1 500mL/d。(2)对照组:术前不放置鼻肠营养管，其余术前准备同治疗组，术后待胃肠道通气后再开始肠内营养，通气之前先给于全营养混合液静脉输注逐渐过渡至肠内营养。

1.3观察项目

观察术前后临床指标、营养状况、免疫学指标（CD4、CD8、TNF-α、内毒素）,住院时间和费用,以及术后各种不适发生率,术后并发症发生率(胰漏、胆漏、腹腔感染、消化道出血、肺部感染),出现并发症后的治疗价值，肛门排气时间及住院时间和费用。见表1。

表1　观察术前后临床指标

1.4统计学方法

用SPSS13.0软件行t检验和X2检验。

2　结果

1）治疗组和对照组患者术后免疫功能（内毒素、CD4/CD8比值、TNF-α、IL-10）治疗组优于对照组。见表2。

表2　患者术后一周免疫指标的变化

2.1两组营养状况比较

两组患者术前、术后总蛋白、体重的对比,差异无显著性(P＞0.05)。两组术后第三天、第五天、第七天白蛋白比较见表3。

表3　两组术后白蛋白比较

2.2两组术后并发症发生率比较

治疗组为27.3%(6/22),对照组为30.7%(8/26),两组比较差异无明显统计学意义(P＞0.05)，见表4。

2.3两组的肛门排气时间和住院时间和费用比较

治疗组患者肛门排气时间较快，为2～3d；对照组为3～5d；住院费用治疗组明显低于对照组，治疗组为：3±1.4万元；对照组为：5±1.8万元；

表4　两组术后并发症发生率比较

2.4两组术后状况分析

治疗组患者术前预置肠内营养、术后早期给予肠内营养治疗耐受力均较好，主要不适为腹胀、恶心、腹痛，经对症治疗后均能迅速好转，经鼻肠管输入能源物质及电解质符合生理，患者主观不适明显减轻，治疗组、对照组患者血糖均有升高，治疗组86.4%患者（19/22）术后血糖升高，给予长效胰岛素治疗后血糖平稳，对照组88.5%(23/26)血糖不稳定，血糖最高达25.4mmol/L；长效胰岛素控制效果不理想。

3　讨论

胰十二指肠切除术的患者多伴有血清胆红素升高、肝功能严重受损、消化道梗阻、体内蛋白合成不足、摄入不足等，导致患者术前就存在明显的营养不良，术后由于手术的打击，营养不良呈进行性加重，负氮平衡进一步加剧[5]。故营养支持治疗在PD围手术期的作用十分重要，合理、有效、充足的营养支持能够改善患者的营养状况，减少内毒素吸收，促进术后恢复，减少患者术后并发症的发生[6，7]。营养支持分为肠内营养和肠外营养，肠外营养具有快速、直接供能、适合于大部分患者等优势，但肠外营养价格高、配置要求高、容易诱发导管相关性感染、电解质紊乱、营养要素不均衡等不足，长期使用可导致胆汁淤积、肠粘膜萎缩、容易并发感染、并且营养不良难以纠正。肠内营养优点在于:(1)肠内营养价格较肠外营养低廉。(2)营养物刺激肠粘膜,可以增加肠粘膜绒毛的数量和高度,有助于肠功能的恢复。(3)营养物刺激肠粘膜可以改善其通透性,维持肠道的完整性,减少肠道细菌及其产物的易位。(4)符合生理,并发症少（10）。如何在外科危重症及腹部大手术后合理的选择营养支持的方式，尤其是在出现胰漏、胆漏、腹腔感染、胃瘫等并发症时营养状况对预后常能起到决定性作用。

腹部手术后5～8h,尽管胃和结肠的动力未恢复,小肠功能已开始恢复,术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠,术后12h小肠就可以恢复吸收功能,可考虑术后早期给予肠内营养[10]早期的肠内营养对小肠有局部营养作用,能刺激肠蠕动,促进肠黏膜细胞生长和胃肠激素分泌,有利于保持小肠黏膜结构与功能的完整,维持肠黏膜屏障功能,防止肠道菌群易位,降低肠源性感染肠内营养含有多种营养物质如核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺、脂肪酸、膳食纤维等可以调节人体免疫应答、增强机体免疫能力。

患者术前预置鼻肠营养管，作为术前准备的一部分，在患者机体未受到手术创伤前即给予肠内营养制剂，使其提前适应肠内营养制剂，并能够弥补患者术前业已存在的摄入不足，营养状况较差等状况，也使得空肠上段肠管得到预适应，减少了术后腹胀等不适应肠内营养途径的时间及程度，使适应过长提前。早期（术后24h后）就给予肠内营养，虽然以生理盐水和葡萄糖为主，在严格控制肠内营养液输注的速度,温度和浓度，逐渐增加总量后，部分患者虽有轻度腹胀、恶心等不适，经对症处理后迅速恢复正常。起始时输注速度一定要缓慢,可以从30mL/h逐渐增至100mL/h,也可先用葡萄糖盐水缓慢滴入,从而使肠道更好的耐受。而且操作简单、安全,并发症少,更加符合生理、术后3d、6d抽取患者血清进行分析，发现早期肠内营养患者血清中的内毒素含量明显低于对照组，CD4/CD8细胞的比值高于对照组,并能减少住院时间，加快患者肠道通气时间，促进肠功能恢复，明显降低住院费用，而并发症的发生并未明显增加（P＞0.05）。

研究证实围手术期进行早期预置式肠内营养方案治疗是安全有效的，并能明显改善患者免疫状况，较快促进肠功能恢复，明显降低住院费用，而并发症的发生未明显增加,并能够对术后出现各种并发症如胆漏、胰漏等并发症有很好的治疗作用。肠内营养支持具有技术操作与监测简单、安全、并发症少、费用底的特点。所以,腹部大手术后早期预置式肠内营养支持对患者早期、安全康复具有重要治疗价值,值得临床推广应用。

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中图分类号：R574.51