孙 旭， 郭 澍， 孙 强， 张双溢



论著-外科手术美容思维专题

局部小切口内固定治疗颧骨复合体骨折93例临床分析

孙 旭， 郭 澍， 孙 强， 张双溢

目的 通过临床回顾性研究，探讨局部小切口在颧骨复合体骨折治疗过程中的临床应用及效果。方法 对93例颧骨复合体骨折患者在全身麻醉下行颧弓表面、眉尾、眶下缘及口内前庭沟等部位切口，将骨折复位后用微型钛板坚固内固定。结果 所有患者的伤口均Ⅰ期愈合，瘢痕微小,无面神经损伤发生。随访6～15个月，其中2例出现术后张口困难，经功能锻炼后张口度恢复正常；5例患者自觉双侧面形不对称，取出内固定后自觉面形对称满意。结论 局部小切口手术进路可以通过微小创口获得清晰的术野，减少了术中出血；其精确的复位和微小的瘢痕使颧骨复合体骨折复位后能得到令人满意的效果。

颧骨复合体骨折； 小切口； 内固定； 临床分析

颧骨复合体骨折(zygomatic complex fractures， ZCF)是临床颌面创伤中常见的病种[1-3]。尤其是近20年来，随着社会经济的飞速发展，越来越多的交通事故导致了颧骨复合体骨折数量明显上升[4]。而因颧骨复合体骨折后导致颧面部塌陷畸形、张口受限、患侧面部麻木、复视、合并颅脑损伤等感觉及功能障碍，需要及早治疗[5]。自2014年1月至2015年3月，中国医科大学附属第一医院整形外科采用局部小切口联合颌面部其他切口行坚固内固定治疗颧骨颧弓复合体骨折93例患者，获得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共93例患者。男性73例，女性20例；年龄8～64岁,平均36岁。车祸伤53例，打击伤22例，坠落伤18例。所有患者均以颌面部3D CT确定骨折诊断。

2 治疗方法

所有患者均在全身麻醉下采用局部小切口暴露骨折线。对于颧弓骨折，一般选择在颧弓骨折凹陷处表面皮肤作长约2 cm切口；切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌层至骨膜，术中注意保护面神经；切开骨膜后分离并显露骨折线，直视下解剖复位骨折断端。根据骨折类型选择不同长度的微型钛板固定，最后分层缝合骨膜、肌层、皮下组织及皮肤。对于复杂性骨折，配合口内前庭沟、眶外侧及眶下缘切口完成骨折复位及固定。

3 结果

所有患者术后3 d复查3D CT示骨折对位、对线良好，双侧对称。于术后1周,软组织切口均Ⅰ期愈合，咬牙合关系良好，无口内切口感染及面神经损伤。随访6～15个月，其中2例有轻度张口受限，经功能锻炼后，张口度恢复正常；2例自觉面部外形不对称，经取出内固定物后，自觉外形对称；36例眶下区麻木，术后消失或逐渐恢复；15例复视者经骨折复位后均痊愈，视物正常。所有患者对术后面部皮肤微小瘢痕均较满意。

4 典型病例

患者男性，24岁，以颌面部外伤3周为主诉入院。患者因高处坠落伤，造成颌面骨折及胸腹部损伤而致昏迷，于外院行胸腔闭式引流、脾切除、肝修补术。患者的生命体征平稳，左侧颧弓、眶外侧壁、眶下缘、下颌角存在骨质不连续，张口可容纳1指，口内咬牙合关系紊乱，下唇左侧麻木，无复视;3D CT提示：左侧颧上颌骨复合体、颧弓、下颌角骨折(图1)。患者在经鼻气管插管全身麻醉下，以口内前庭沟切口配合眶下缘、眶外缘、颧弓表面等小切口实施骨折复位及坚固内固定术(图2)。术后1个月,骨折对位、对线良好(图3)，双侧对称，瘢痕轻微(图4)，张口可容纳3指，患者对面部外形满意。

5 讨论

5.1 切口选择 在临床中，手术路径在各个地区或者医院往往有不同的选择[6]。ZCF治疗的理想手术路径，应能使骨折断端充分显露，同时对面部结构的损伤最小化,以减少面部瘢痕和功能障碍。

对于ZCF手术治疗的切口选择、复位和固定，与骨折的部位和类型及伤后治疗时间密切相关。临床上常用的手术路径包括头皮冠状切口、 颞部Gil-lie′s切口、上颌前庭沟切口、下睑缘切口等[7]。

图1 术前3D CT a. 左斜位 b. 水平位 图2 术中切口 a. 左眉尾及左颧弓切口 b. 左下睑缘切口 图3 术后1个月3D CT a. 左斜位 b. 水平位 图4 术后1个月 a. 正位 b. 左斜位

Fig 1 Preoperative of 3D CT. a. left oblique preview. b. horizontal preview. Fig 2 Intraoperative incision. a. left eyebrow end and left zygomatic arch incision. b. left lower eyelid margin incision. Fig 3 Postview of 3D CT at 1 month. a. left oblique postview.

b. horizontal postview. Fig 4 Postview at 1 month. a. frontal postview. b. left oblique postview.

传统的冠状切口视野显露较完全，手术便利，可以避免面部切口瘢痕；但切口长、创伤大，同时可能伴有其他并发症，如术后遗留瘢痕较长、秃发，术中翻开皮瓣时，可能损伤面神经并出现头皮下血肿和感染、头皮麻木、疼痛和感觉异常、面部软组织下垂、颞窝凹陷等[8-9]。在术中,由颞部切口打开颞肌筋膜浅层可致脂肪疝出、液化，从而可能出现术后颞肌萎缩的缺点；单纯上颌前庭沟切口因在口内路径，有骨折断端显露不完全的缺点；下睑下缘的局部小切口可能会出现下睑外翻。

随着现代整形外科微创/无创理论的提出，颌面部骨折的手术切口也在不断发展，由原来的冠状切口逐步向颌面部小切口转变[10-11]。本组93例患者均采用颌面部小切口(颧弓表面切口、眶周切口、睑下切口等)，必要时联合口内前庭沟切口入路。这一方法是利用面部自然皮肤纹理，选择隐蔽位置，尽可能选择表面软组织较少的位置，实现入路距骨折断端最近，且固定可靠的目标，从而避免为满足复位要求而大范围分离暴露带来的损伤。在保证患者形态、功能恢复的同时，最大限度地减少对面容的影响[12]，缩短了手术时间，减少了手术费用。我们选择切口的所在部位，外伤时往往伴发挫裂伤，手术不额外增加瘢痕，并可在今后植入物去除时同期修整瘢痕。

与以往的局部小切口治疗颌骨骨折比较，我们的方法不再局限于治疗颧弓及眶下缘骨折。眉弓外侧小切口及颧部小切口联合上颌前庭沟切口，可完成颧上颌骨复合体复杂骨折[13]。颧部小切口单独使用，可完成颧弓复杂骨折。睑下缘小切口适用于合并眶壁骨折或陈旧性骨折的治疗[14]。

5.2 面神经保护 对于面部小切口应特别注意对面神经的保护。解剖学研究表明，面神经颧、额支从腮腺上缘或前缘穿出，走行于咬肌筋膜中；每支又发出2、3支，由颧弓内1/3处斜行跨越颧弓或走行在颧弓下、上缘，其中颧支向前分布于眼轮匝肌，额支走行于颞浅筋膜深面，在眶上缘进入额肌。陆东辉等[15]通过尸体解剖发现，颞支及其分支均跨颧弓后端浅面上行，而颧支及其分支多在颧弓前中1/3段跨颧弓表面斜向上行。根据面神经颞支、颧支走行的解剖学特点，一般选择靠近颧弓中份上缘做一小切口，切开至皮下组织后，不再使用电刀锐性分离，而应用血管钳小心钝性分离肌层达骨膜表面，以保护面神经颞支和颧支；若发现其在颧弓浅面的面神经后，给予适当向前、后剥离，并使用宽拉钩连同切开的筋膜外卷，间断牵拉，则不会导致面神经损伤。术后适当使用神经营养药物，有助于面神经功能的恢复[16]。本组患者无一例出现面神经损伤。

经临床实践发现，采用局部小切口内固定治疗颧骨复合体骨折，术后效果评价良好，外形及功能恢复佳，瘢痕微小，无面神经损伤、睑外翻等并发症发生，值得临床推广应用。

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Treatment of zygomatic complex fracture with local small incision fixation: clinical analysis of 93 cases

SUNXu,GUOShu,SUNQiang,ZHANGShuang-yi.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

GUOShu,Email:guoshu67@sohu.com

Objective To discuss the clinical application and effect of a local small incision in the treatment of zygomatic complex fractures by clinical retrospective study. Methods Ninety-three patients with zygomatic complex fractures underwent zygomatic arch surface, amygdala, infraorbital rim and intraoral vestibular incision under general anesthesia. The fractures were fixed with micro titanium plate after reduction. Results All the patients healed primarily with less scarring without facial nerve injury. Postoperative follow-up was performed for 6 to 15 months. Two cases with postoperative open mouth difficulty recovered after functional exercises. Five patients were with asymmetric facial shape by self-judgment, which improved by removing the internal fixation. Conclusion Through a tiny incision, the local small incision surgical approach can achieve a satisfactory effect on the fracture reduction of simple and moderate zygomatic complex fractures owing to a clear operative field with less intraoperative bleeding, accurate reduction and concealed scar.

Zygomatic complex fracture； Tiny incision； Internal fixation； Clinical analysis

110001 辽宁 沈阳，中国医科大学附属第一医院 整形外科 第一作者：孙 旭(1987-)，男，辽宁沈阳人，医师，硕士. 通信作者：郭 澍，110001，中国医科大学附属第一医院 整形外科，电子信箱：guoshu67@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.12.007

R782.2

A

1673-7040(2016)12-0726-03

2016-07-25)