毛 屏, 李加生, 荣大庆



论著-外科手术美容思维专题

微创内镜甲状腺手术入路设计与创口闭合的美容效果分析

毛 屏, 李加生, 荣大庆

目的 探讨完全腔镜下甲状腺良性肿瘤手术的手术入路、创口闭合、临床疗效与美容效果。方法 回顾性分析自2012年1月至2013年12月女性甲状腺良性肿瘤手术98例患者资料，其中按照美容原则闭合创口的改良胸乳入路完全腔镜下甲状腺部分切除术患者48例，传统手术患者50例，比较两种术式的近期临床疗效与美容效果。结果 两组患者手术均获成功，无严重并发症发生。手术时间、术中出血量、术后引流量差异无统计学意义；切口瘢痕评定及美容满意度腔镜组明显优于对照组，差异具有统计学意义。结论 与传统术式比较，采取美容原则闭合创口的完全腔镜下甲状腺部分切除术治疗甲状腺良性肿瘤，安全可行，具有良好的美容效果，值得临床推广应用。

内窥镜； 甲状腺良性肿瘤； 甲状腺切除术； 美容效果

甲状腺肿瘤是临床常见病和多发病，多发于年轻女性，且以手术治疗为主。但传统手术会在颈部留有明显的手术瘢痕，影响美观，给患者尤其是女性患者造成较重的心理负担和压力[1]。虽然瘢痕的治疗方法很多，但还不能达到完全满意的疗效，对瘢痕的防治目前仍然是医学难题[2]。回顾分析自2012年1月至2013年12月，辽宁省人民医院普外科对采取改良入路并按美容原则闭合创口的完全腔镜下甲状腺良性肿瘤切除术，与传统手术的安全性、临床疗效及美容效果进行对比。现报道如下。

1 临床资料

本组共98例女性患者，年龄20～48岁。纳入标准：甲状腺良性肿瘤；甲状腺最大结节小于4 cm；无甲状腺炎或甲状腺功能亢进病史；既往无颈部放射治疗或手术史，无严重心脑肺疾病。患者分为两组：腔镜组48例，对照组(传统手术)50例，见表1。手术由同组医师完成，均为气管插管全身麻醉，腔镜手术采取改良胸乳入路。均获患者知情同意。

表1 两组患者一般资料

Tab 1 General information of the two groups of patients

组别例数平均年龄(岁)结节最大直径(cm)结节数目(例)单发多发病理诊断(例)腺瘤结甲对照组5034．8±5．4133712382．3±0．5腔镜组4832．4±4．2183018302．1±0．5

2 手术方法

2.1 腔镜甲状腺手术组 患者取仰卧位大字体位，肩部略垫高，头微后仰。将胸骨前切口调整为胸骨旁乳腺皱襞处做12 mm切口，至深筋膜层，用无损伤皮下通道分离棒分离，建立置管通道及部分空间。建立皮下隧道前，1∶20万肾上腺素生理盐水皮下注射以减少钝性分离时皮下出血。从切口处放入Trocar并固定，充入CO2，维持压力6～8 mmHg，此压力下可减少皮下气肿、酸中毒等风险[3]。导入30°腹腔镜。于双侧乳晕上缘处分别做10 mm切口，置入Trocar并固定。用超声刀分离皮下隧道平面，上至甲状软骨水平，左右至胸锁乳突肌内缘，用超声刀切开颈白线，分离颈前肌群，显露甲状腺。依具体病情行甲状腺部分切除或大部分切除并送病理。甲状腺切面充分止血后，检查并再次冲洗术野，吸净液体并排出CO2，拔出Trocar，硅胶引流管自乳腺皱襞切口引出并用医用脱敏胶布固定。切口冲洗并消毒，各切口以5-0可吸收线(VICRYL RAPIDE, W9915, ETHICON)皮下缝合，消灭死腔。以3-0聚丙烯缝线(PROLENE, 8632G, ETHICON)连续皮内缝合切口。皮内缝合时先于切口一侧5 mm正常皮肤进针至切口，保持于真皮深层进出针，针距为3 mm，后针进针点较前针出针点稍退后，末针于切口另一侧5 mm正常皮肤出针，再以脱敏胶布牵拉减张，保持切口良好对位且无张力。术后盐袋压迫术区24 h。切口皮内缝线术后5 d拆线。见图1。

2.2 常规甲状腺手术组 根据肿块大小行甲状腺部分切除及次全切除术等。颈前切口美容线皮内缝合，术中留置引流管。

图1 手术方法示意

2.3 观察指标 两组手术时间、术中出血量、术后引流量、严重副损伤(喉返神经损伤、大出血等)、切口瘢痕评定(温哥华瘢痕量表 Vancouver scar scale, VSS)[4]及美容效果满意度。国际上常用VSS评价瘢痕。结合甲状腺手术切口特点，我们将其调整为：瘢痕的色泽、厚度、柔软度及皮下粘连情况。美容效果满意度调查采用5级评分法(包括非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意，分别记为1～5分)。

3 结果

98例患者均手术成功，腔镜手术无中转开放。两组患者术后均无严重并发症发生。两组在手术时间、出血量、引流量等方面差异无统计学意义(表2)。术后随访10～18个月，平均15.3个月。两组患者各有1例结节复发。传统手术患者手术切口满意度不高，大多采取衣物或饰物等遮挡。腔镜组1例患者瘢痕轻度增生，2例患者满意度一般，余患者对切口均满意。

表2 两组患者临床资料比较

Tab 2 Comparison of the clinical information between the two groups of patients

组别例数手术时间min术中出血量ml术后引流量ml切口瘢痕评分效果满意度%对照组5085．3±9．223．6±5．175．2±10．75．3±0．248．0腔镜组4889．0±9．521．8±4．679．4±11．32．9±0．193．8t值-1．9561．724-1．9112．19222．455P值0．0530．0880．059<0．01<0．01

4 讨论

甲状腺疾病年轻女性多发。由于传统的甲状腺外科手术一般采用颈前弧形切口(Kocher切口)，故常在术后留下明显的颈部瘢痕，而完全腔镜下甲状腺手术(totally endoscopic throidectomy, TET)可避免颈部切口瘢痕。自Huscher等(1997年)完成首例腔镜下甲状腺切除术后，多个研究中心陆续开展甲状腺微创手术，结果显示，在一定适应证范围内，甲状腺微创手术安全、可行，且受患者欢迎。仇明等于2002年完成了国内首例腔镜甲状腺瘤切除术，之后包括完全腔镜在内的多种入路的腔镜甲状腺手术不断发展[5]。既往有观点认为，完全腔镜下甲状腺手术需要较大的皮下通道，并通过CO2气体维持压力，可能造成皮下气肿、高碳酸血症、皮下瘀血等并发症，是一种美容手术而非微创手术。但随着经验的积累、手术技术的提高、腔镜的放大作用和超声刀等的应用及合适压力的保持等可将创伤降低[6-7]。多项研究证实，甲状腺微创手术的有效性、安全性及对机体的创伤应激程度与开放手术相似[8-10]。甚至对于甲状腺微小癌手术亦为安全、实用、可行，具有较好的美容功效和生活质量[11-12]。本研究中腔镜手术在手术时间、出血量、引流量、复发率等方面，与传统手术无明显差别。腔镜下甲状腺手术中胸乳路径常用，其采取双侧乳晕及两乳头连线胸骨前切口。

但胸骨前是瘢痕增生及瘢痕疙瘩的好发部位[13]。对于腔镜组患者我们采取改良的胸骨前切口，将胸骨前切口移至乳房皱襞处，既避开瘢痕增生好发部位，也较全乳晕径路易于操作，减少了手术时间。瘢痕的治疗尚无特效办法，所以对瘢痕的预防在一定程度上来说，比瘢痕的治疗具有更重要的意义[14]。我们按无菌、无创、无张力、无异物、无死腔原则处理手术切口，预防瘢痕产生。腔镜组在最小化手术切口的同时，采用美容缝合技术处理伤口[15]，用单股聚丙烯缝线连续皮内缝合，同时保持切口良好对位及无张力。腔镜组术后美容效果满意度明显高于对照组。在TET的基础上采取改良的胸骨前切口，按美容原则及方法处理切口，疗效与传统手术相似，而且，避免了胸骨前瘢痕增生及瘢痕疙瘩的风险，美容效果明显，具有良好的临床应用价值。

[1] Jayakumar RV. Clinical approach to thyroid disease[J]. J Assoc Physicians India, 2011,59 Suppl:11-13.

[2] 陈光宇, 蔡景龙. 创伤性瘢痕的防治策略[J]. 中华创伤杂志, 2014,30(5):385-387.

[3] Bellantone R, Lombardi CP, Rubino F, et al. Arterial PCO2 and cardiovascular function during endoscopic neck surgery with carbon dioxide insufflation[J]. Arch Surg, 2001,136(7):822-827.

[4] Fearmonti R, Bond J, Erdmann D, et al. A revlew of scars scales and scar measuring devices[J]. Eplasty, 2010,10:e43.

[5] 胡有主, 李国新, 王存川. 完全乳晕入路与胸乳入路腔镜甲状腺切除术的临床比较[J]. 中国内镜杂志, 2013,19(10)：1053-1056.

[6] Markogiannakis H, Kekis PB, Memos N, et al. Thyroid surgery with the new harmonic scalpel: Ba prospective randomized stu-dy[J]. Surgery, 2011,149(3)：411-415.

[7] 胡有主, 李国新, 王存川. 完全乳晕入路腔镜甲状腺切除手术的学习曲线[J]. 暨南大学学报, 2012,33(6):597-600.

[8] 沈亦钰, 陈徐艰, 周鸿鲲, 等. 不同甲状腺术式对机体创伤的影响[J]. 中华实验外科杂志, 2010,27(5):583-584.

[9] Chen XD, Peng B, Gong RX, et al. Endoscopic thyroidectomy: an evidence-based research on feasibility, safety and clinical effectiveness[J]. Chin Med J (Engl), 2008,121(20):2088-2094.

[10] Kania RE, Parodi M, Coste A, et al. Endoscopic thyroid surgery using video-assisted and totally endoscopic techniques[J]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2009,126(2):82-93.

[11] Li Y, Zhou X. Comparison between endoscopic thyroidectomy and conventional open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: A meta-analysis[J]. J Cancer Res Ther, 2016,12(2):550.

[12] Tan Z, Gu J, Han Q, et al. Comparison of Conventional Open Thyroidectomy and Endoscopic Thyroidectomy via Breast Approach for Papillary Thyroid Carcinoma[J]. Int J Endocrinol, 2015:239610.

[13] 矫立仁, 乔锋丽, 谢有富, 等. 手术联合平阳霉素和曲安奈德治疗胸部瘢痕疙瘩[J]. 中国美容医学, 2013,22(6):1260-1263.

[14] 蔡景龙. 对瘢痕形成与防治的认识[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2010,5(5)：4-6.

[15] 董立维, 郭树忠, 王 璐, 等. 耳再造术中自体肋软骨切取的手术要点及相关问题分析[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(8)：465-467.

Analysis of cosmetic effects of complete endoscopic thyroidectomy approach design and wound closure

MAOPing,LIJia-sheng,RONGDa-qing.

(DepartmentofGeneralSurgery,thePeoples′HospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

RONGDa-qing，Email:13238802253@163.com

Objective To investigate the wound closure, clinical effect and cosmetic results of complete endoscopic thyroidectomy (TET) in the treatment of thyroid benign tumors. Methods From Jan. 2012 to Dec. 2013, 98 patients with benign thyroid tumors were retrospectively analyzed. Among them, 48 cases underwent complete thoracoscopic partial thoracotomy with cosmetic principle closed wounds (TET group,n=48).Fiftypatientsweretreatedwithconventionalopenthyroidectomy(controlgroup,n=50).Patients′clinicaldata,operationtime,bloodloss,drainagevolume,Vancouverscarscale(VSS),occurrenceofpostoperativecomplicationsandcosmeticeffectwerecompared. Results All operations were performed successfully in both groups. No serious postoperative complications occurred. There is no significant difference in operation time, blood loss, or drainage volume. VSS was significantly less in the TET group and the satisfaction rate of the cosmetic effect was significantly higher in the TET group. Conclusion Compared with traditional methods, the use of cosmetic principles to close the wound with complete endoscopic partial thyroidectomy for the treatment of benign thyroid tumors is safe and feasible, with good cosmetic results. This method is worthy of clinical application.

Endoscopy; Thyroid benign tumor; Thyroidectomy; Cosmetic effect

110016 辽宁 沈阳，辽宁省人民医院 普外科 第一作者：毛 屏(1986-)，男，辽宁庄河人，主治医师，硕士. 通信作者：荣大庆，110016，辽宁省人民医院 普外科，电子信箱：13238802253@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.12.006

R622

A

1673-7040(2016)12-0723-03

2016-09-28)