冯文青　王伟峰



定向置软管吸引术治疗高血压脑出血的体会

冯文青①王伟峰①

【摘要】目的：评价定向置软管吸引术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法：选取2006年3月-2014年3月本院收治的高血压脑出血患者192例作为研究对象，分为观察组和对照组，每组各96例。对照组采用传统血肿碎吸术，观察组采用定向置软管吸引术，比较两组治疗后的临床疗效。结果：观察组死亡例数少于对照组，生活自理例数多于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：定向置软管吸引术治疗高血压脑出血定位简易，操作方便，准确安全，对周围组织的钝性分离创伤微小，有利于术后康复，值得临床推广。

【关键词】高血压脑出血；定向置软管吸引术；疗效

①河北省深州市医院河北深州053800

First-author’s address：The Hospital of Shenzhou City，Shenzhou 053800，China

高 血 压 脑 出 血（Hypertensiveintracerebral haemorrhage，HICH）是指高血压引起的脑实质内出血，约占全部脑卒中的10%～30%，其病死率和致残率居各种卒中类型的首位。致残和死亡的原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑血管损害引起的一系列病理变化。若能及时清除脑内血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的脑组织及时复位，改善局部血液循环，减轻继发性脑水肿、脑缺氧，颅内压降低，可以明显降低死亡率并提高生存质量。针对以上原因本院自2006年3月-2014年3月以来对96例高血压脑出血患者实施了定向置软管吸引术取得了较好的疗效，与随机选取的96例患者应用传统的高血压脑出血碎吸术进行比较，发现定向置软管吸引术治疗高血压脑出血较传统的血肿碎吸术具有较大的优势，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2006年3月-2014年3月本院收治的高血压脑出血患者192例作为研究对象，分为观察组和对照组，每组96例。治疗前GCS评分3～8分59例，9～12分67例，13～15分66例；对侧肢体偏瘫157例，失语28例；出血部位在基底节区123例，基底节出血破入脑室20例，丘脑出血31例，脑叶出血18例，出血量50～110mL。其中观察组男68例，女28例；年龄45～76岁，平均58岁；心脏病史26例，糖尿病史19例；平均发病时间13h，超早期手术（发病6h以内）26例，早期手术（7～24h）61例，延期手术（24h～1周）9例。对照组男64例，女32例；年龄45～76岁，平均61.5岁；心脏病史23例，糖尿病史17例；平均发病时间12.6h。

1.2方法

1.2.1对照组采用传统的高血压脑出血穿刺术，术后给予尿激酶3U单位注入，并闭管2h后开放，视复查头颅CT情况决定拔出引流及是否再次注入尿激酶。

1.2.2观察组手术均在基础+局麻下进行，注意保持呼吸道通畅，静脉药物控制血压并给予生命体征监测。采用大连七颗星医疗器械公司生产的软通道微创技术进行颅内的血肿三维立体定位。首先根据术前CT片上提供的脑内血肿三维数据，测算出血肿面积，形成血肿立体形态图，确定靶点数及其入颅径路，用“头部立体划线法”将上述三维数据以坐标的形式画在患者的头部，确定穿刺部位后，做好标记。选取穿刺针，利用定向颅钻快速钻入血肿腔，定向颅内置管，向颅内导入圆钝头、多侧孔软性脑内血肿吸引管（直径2.6～3.3mm）缓慢送至靶点，见血性液体溢出后，进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿。首次抽吸血肿量为血肿量的50%～70%，术后复查头颅CT视剩余血肿量的多少，决定再次抽吸。术毕留该管作术后脑血肿腔内引流管，接一次性颅脑引流装置。术后残留血肿于次日行尿激酶溶解治疗，尿激酶给予量为3万U引流管内注入，并闭管2h后开放引流，并观察引流液的颜色、性质及引流量，至残留的血肿引出90%以上拔出引流管。对于血肿破入脑室或脑室内积血出现梗阻的患者，均配合腰穿置换血性脑脊液或者给予脑室穿刺引流血性脑脊液，防止患者出现梗阻性脑积水等。待血肿引流干净，即可拔出引流管。术后视残留血肿情况，给予尿激酶3万U自引流管推入，闭管4h后开放引流管，观察引流液的量和颜色，视情况可多次给予尿激酶推注，并及时复查头颅CT，观察颅内血肿情况。如果血肿基本消失后，开放并持续引流1～2d。根据引流情况决定是否拔出引流管，引流管留置时间应少于1周，如时间过长可出现逆行性感染。引流期间应密切注意观察患者病情变化及意识情况，其他处理同高血压脑出血，如控制收缩压在140～160mmHg，降低因血压升高再次出血的风险，给予洛赛克40mg静注，3次/d，控制消化道出血、抑制应激性溃疡的发生；给予抗生素控制肺部感染及预防颅内感染的发生；给予降颅压、补液、镇静、吸氧及营养支持等治疗，术后随诊6个月。

1.3疗效评定采用格拉斯哥（GlasgowComaScale GLS）昏迷指数评分，包含睁眼反应、语言反应与运动反应3个部分。睁眼反应：若患者自己能张开眼睛得4分，听到别人说话而张开眼睛得3分，若因为检查者施以疼痛刺激而张开眼睛得2分，完全没有睁眼反应得1分；语言反应：若对时、地、人等定向问题可以正确回答得5分，若虽可回答问题，但答案错误则得4分，若回答文不对题，但仍有语言结构则得3分，若能发出声音，但无法了解其意思则得2分，若无法发出声音则得1分；运动反应：若可以遵从口头指示作动作则得6分，若疼痛刺激时，手脚可向刺激处移动得5分，若疼痛刺激时肢体可回缩得4分，疼痛刺激时肢体呈屈曲反射得3分，疼痛刺激时肢体张反射得2分，若身体全无运动反应则得1分。

1.4统计学处理采用SPSS11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床情况比较观察组术后死亡4例，其中并发肺部感染死亡1例，肾功能衰竭死亡1例，消化道出血死亡1例，术后再出血死亡1例；对照组术后死亡25例，其中并发肺部感染死亡8例，肾功能衰竭死亡4例，消化道出血死亡7例，术后再出血死亡6例。两组在死亡例数和生活自理方面比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组临床情况比较

2.2两组GCS评分比较观察组13分以上76例，11～13分5例，9～13分3例，3～9分3例，3分以下9例（包括死亡6例）；对照组13分以上69例，11～13分6例，9～13分3例，3～9分5例，3分以下13例（包括死亡11例），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

近年来随着人们生活水平的提高、工作压力及竞争的激烈，使得高血压脑出血的患者逐渐增多，并且向年轻化发展。高血压脑出血具有发病率高、致残率高、死亡率高等特点，据统计高血压脑出血死亡率高达50%以上，是造成中老年人死亡的重要原因之一［1-2］。因此，人们越来越重视对高血压脑出血的治疗，其治疗的方法亦很多，有内科保守治疗，外科的有创治疗如开颅血肿清除术、小骨瓣血肿清除术及血肿碎吸术等。有学者认为高血压脑出血血肿量在20mL以上的，微创手术治疗的疗效更好［3］。对于高血压脑出血，无论是内科治疗还是外科治疗，目的都是改善患者的预后及提高生存率，除了血肿对周围脑组织的直接损害外，其出血后对周围脑组织的继发损害亦是影响预后的主要因素。对于高血压脑出血，外科手术的目的除了清除血肿外，主要是减轻出血对脑组织造成的继发性损害，即解除出血对脑组织的压迫及减轻由于血肿分解的血浆成分及血细胞分解产物引起的脑组织的继发性损害［4-6］。通过对以上病例的分析研究，笔者发现早期对脑内血肿的抽吸引流，既可降低升高的颅内压，又减轻了血肿周围已水肿的脑组织的坏死，增加了脑组织的血氧含量，缩短了残余血肿的吸收时间，加速患者康复。因此，及时正确掌握手术时间、缓解颅内压，解除血肿的压迫是纠正重型高血压脑出血的关键。

研究证明，高血压脑出血一般在出血后30min形成血肿，6～7h后血肿周围的脑组织由于血液凝固过程产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管缺血痉挛、渗透等原因开始出现脑水肿、且随着时间的增加，上述的病理反应逐渐增加，临床症状不断恶化，血肿周围正常的脑组织由近及远的发生海绵样变性和坏死等一系列病理生理变化［7-8］。Niizvma认为高血压脑出血初期血肿腔内的压力高于颅内压，血肿周围脑组织的损害重于颅内高压引起的全脑性损害。高血压脑出血后高颅压致脑疝形成是高血压脑出血危重症，如及时救治完全可逆转病情，挽救生命；如处理不及时，则危及生命。文献［9］报道，如果双侧脑疝持续90min，意识即出现不可逆转，如果脑疝持续3h，呼吸功能即不可逆转。近年来笔者所在科室应用大连七颗星医疗器械公司生产的软通道微创技术进行颅内的血肿三维立体定位系统治疗高血压脑出血取得了较好的疗效。通过对96例患者的应用体会到其有广泛的优点，包括：（1）定位较准确、简易，在床旁即可进行，无需在CT下操作；（2）对周围正常脑组织影响小；（3）疗效显著，有利于患者的恢复；（4）操作方便，易于推广；（5）对急症患者抢救及时，便捷；（6）费用低廉。其创新点有：（1）可以依据CT片给予三维定位，方法科学实用，提高了血肿靶点的定位准确性及对血肿引流的准确性及成功率；（2）可床边救治，也可在CT动态监测中进行手术操作，清除颅内血肿较快较彻底；（3）采取局麻定向软通道微创方式，对脑组织的创伤更小。颅脑损伤的患者易出现各种并发症及意外，如肺部感染、消化道出血、肾功能衰竭及电解质紊乱等，患者意识障碍的时间越长，并发症的发生率就越高。并且使患者的康复治疗可以早期介入，提高了高血压脑出血综合治疗的预后效果，是一种全新的治疗高血压脑出血的治疗模式。

高血压脑出血术后再出血的发生，有多方面原因的，如患者出血时间短，血肿腔内出血未停止，引流术后血压偏高，患者术后烦躁不安及头部剧烈震动，术中穿刺损伤血管及术后周围脑组织水肿加重致血管脆性增加和离断等均是术后再出血的原因。术中、术后脑内再出血是微创治疗的常见并发症，发生率4%～16%［10-11］。因此，术前要求每位术者必须准确解读患者的CT片，确立血肿立体位置形态图，认真执行三维立体定位标准，确保术中血肿靶点及入颅路径操作的准确性。术中抽吸动作过程应缓慢、轻柔，非阻力化，只排血，不损伤脑组织，首次排空血肿量约50%为宜，不求一次性彻底清除血肿，达到降颅压救治患者生命为第一目的。对于大血肿、形态不规则及脑疝的患者宜选用多靶点手术清除血肿。有效的血压控制对术后再出血有很大的作用，术前、术中、术后的血压，尤其是术后的收缩压应控制在130～150mmHg，应用镇静剂及保持呼吸道的通畅对防止术后出血亦有很重要的作用［12］。对于高血压脑出血清除颅内血肿，准确的定向定位是决定手术成败的关键因素。传统的治疗方法如开颅手术、血肿碎吸术等对脑组织的损伤及定位均较差，其死亡率和致残率仍居高不下；定向置软管术之所以有很大的优势，关键在于术前对血肿中心靶点的科学、精确定位。传统的立体定向技术，虽然定位非常准确，但所需的设备复杂，造价昂贵，定位方法繁琐，所需时间长，故不适合于对高血压脑出血患者的的急救及床头救治。定向置软管技术是依据于颅脑正常和脑内血肿病理的解剖形态学基础，将三维立体定位理论应用于临床实践，从而产生了一种科学、简便实用的“头部立体画线定位法”。根据CT片上提供的脑内血肿的三维定位数据和解析几何原理，利用定位器在头部表面确立血肿中心靶点的空间位置，将经过血肿靶点的三维平面中任何两平面的交线作为入路到靶点的路径，将血肿中心靶点至颅脑表面的距离作为置管的深度，达到了术前精确定位的目的。

手术时机的选择亦是影响手术效果的重要因素。笔者的体会是依据具体病情给予处理，给予血肿吸引术应在发病6h后进行，既可防止因出血量增加致脑疝形成，影响患者的预后，又可防止术后再出血的发生。对于危及患者生命的应立即给予血肿吸引，以抢救患者生命为首要目的。理论上血肿清除应越早越好，患者治疗的疗效与血肿清除的时间有关。HICH手术时机分为超早期（发病6h以内）、早期（发病48h以内）、延期手术（发病48h以后）。有学者认为，发病6h以后与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生血肿周围外侧小血管出血层海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。因而认为在这些继发性变化以前清除血肿，可使周围脑实质的继发性损害降到最低程度，这对降低患者的死亡率，提高生存质量起到了重要的作用，但是鉴于HICH出血或继续出血多发生在第1次出血后6h以内，手术时机的选择亦应在发病6h后。因此，关于HICH不同出血量与最佳手术时机的选择之间的关系应依据患者的具体病情及出血量决定处理的方法及时机。

本研究采用的定向置软管血肿吸引术，为HICH的治疗提供了一个全新的治疗方法，其根据立体定向的原理与颅脑解剖结构相结合，采用头部立体化定位法确定血肿靶点，能准确的穿刺血肿靶点并置入软性引流管，进行血肿抽吸并进行溶血引流。定位准确，可对血肿实施多靶点、多路径的穿刺的优势，达到了既清除脑内血肿而又不伤及周围脑组织的目的。从本组结果看定向置软管吸引术治疗高血压脑出血具有改善患者预后，降低死亡率和病残率，对高血压患者的治疗开辟了新的路径，较传统的血肿碎吸术具有明显的优势。

综上所述，应用定向置软管吸引术治疗高血压脑出血具有操作简单、灵活、创伤小、疗效确切等优点，为神经外科医师提供一个全新的治疗方法。但是，笔者认为由于操作医生应用水平的不同及对CT片定位准确性的差异，易产生治疗的偏差。再次操作中无菌观念的应用及穿刺中的手法，决定了此项操作的成功率及术后并发症的发生。笔者认为，任何方法都有其优越性及局限性，对于一些需开颅手术的患者，应及时给予开颅血肿清除术，以免延误手术时机。

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Experience on Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage by Directional Suction Hose Aspiration

FENG Wen-qing，WANG Wei-feng.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：119-122

【Abstract】Objective：Toevaluatetheclinicaleffectofthetreatmentofhypertensivecerebralhemorrhage bythedirectionalsuctionhoseaspiration.Method：Atotalof192casesofhypertensivecerebralhemorrhagein ourhospitalfromMarch2006toMarch2014wereselectedastheresearchobjects，theyweredividedintothe observationgroupandthecontrolgroup，eachgrouphad96cases.Thecontrolgroupwasgiventhetraditional hematomaaspirationandtheobservationgroupwasgivendirectionalhoseaspirationaspiration，theclinicalefficacy oftwogroupsaftertreatmentwerecompared.Result：Thenumberofdeathsintheobservationgroupwaslessthan thecontrolgroup，andthenumberofdailylifewasmorethanthecontrolgroup，thedifferenceswerestatistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Directionalhoseaspirationintreatinghypertensivecerebralhemorrhage hasadvantageofsimplepositioning，convenientoperation，accurateandsafe，bluntonthesurroundingtissue separationandminimaltrauma，whichisgoodforpostoperativerehabilitation，itisworthyofclinicalpromotion.

【Key words】Hypertensivecerebralhemorrhage；Directionalsuctionhoseaspiration；Curativeeffect

通信作者：王伟峰

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.033

收稿日期：（2015-11-24）（本文编辑：李颖）