解　龙，简　闯，纪　乐,巩　鹏

(1. 大连医科大学附属第一医院 肝胆外科，辽宁 大连 116011；2. 解放军210医院 肝胆外科，辽宁 大连 116011)



单孔腹腔镜与传统多孔腹腔镜胆囊切除术疗效对比荟萃分析

解龙1，简闯2，纪乐1,巩鹏1

(1. 大连医科大学附属第一医院 肝胆外科，辽宁 大连 116011；2. 解放军210医院 肝胆外科，辽宁 大连 116011)

[摘要]目的对单孔腹腔镜胆囊切除术(single-incision laparoscopic cholecystectomy ,SILC)与传统腔镜胆囊切除术(conventionallaparoscopic cholecystectomy，CLC)疗效进行系统评价。 方法检索2010年1月至2015年1月Medline(Ovid SP),PubMed，Embase，Science Citation Index，Cochrane Central Register of Controlled Trials等外文数据库以及中国生物医学文献数据库。按照纳入排除标准筛选符合标准的文献，Cochrane风险评估偏倚工具进行文献质量评价。使用Review Manager 5.2对术中出血量、术后疼痛评分、外观满意度评分、手术时间、术后住院时间、正常活动恢复时间及不良事件发生率等指标进行荟萃分析。结果本研究共纳入12项随机对照试验，1022例(SILC 534例;CLC 488例)胆囊疾病患者。SILC在术后6～8 h疼痛、患者外观满意度方面显著优于CLC(P=0.001; P<0.00001),差异有显著性意义。与CLC相比，SILC手术时间相对较长(P=0.002)，差异有显著性意义。SILC与CLC在术中出血、不良事件发生率、术后住院时间、正常活动恢复时间方面无差异。结论SILC提供与CLC相当的安全性和有效性，且具有更好的微创、美观和术后疼痛减轻等特点，值得临床应用。

[关键词]单孔腹腔镜胆囊切除术；荟萃分析；胆囊疾病

[引用本文]解龙，简闯，纪乐，等.单孔腹腔镜与传统多孔腹腔镜胆囊切除术疗效对比荟萃分析[J].大连医科大学学报，2016,38(2)：177-183.

腔镜手术凭借着手术损伤小、术后恢复快等优点，已经成为胆囊切除的“金标准”[1]。随着腔镜技术向着更微创、更美观的方向不断前进，单孔腹腔镜技术应运而生。该技术具有手术瘢痕隐匿、术后疼痛轻等优点，引起了腔镜外科医生的广泛关注和探索[2]。1995年首次报道Navarra等[3]完成了首例单孔腹腔镜胆囊切除术。现已被用于许多普通外科病例，包括阑尾炎切除术[4]，套筒胃切除术[5]，脾切除术[6]和结肠切除术[7]。单孔腹腔镜技术是传统腔镜技术的改进，其中包括仪表、清晰度以及腔镜收回系统等方面的改进[8]。本研究拟分析与传统腔镜相比，单孔腹腔镜究竟拥有哪些优点和不足。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究对象：(1)确诊需手术切除胆囊患者；(2)种族、国籍、年龄、性别不限。

1.1.2研究类型：随机对照实验(randomized controlled clinical trials,RCT),无论是否采用双盲，文种不限。

1.1.3干预措施：实验组进行单孔腹腔镜胆囊切除术(single-incision laparoscopic cholecystectomy,SILC)，对照组进行CLC。

1.1.4结局指标：术中出血量、术后疼痛评分、外观满意度评分、手术时间、术后住院时间、正常活动恢复时间及不良事件发生率。

1.1.5排除标准：(1)病例有其他腹部手术史及器官合并症的；(2)单一切口未提及的；(3)当有多个相同的研究发表,不是最详细和最新的；(4)入选文献参考Jadad评分标准，总分≤2分的。

1.2检索策略

按照PRISMA声明以及Cochrane系统评价手册系统检索2010年1月至2015年1月Medline(Ovid SP),PubMed，Embase，Science Citation Index，Cochrane Central Register of Controlled Trials等外文数据库以及中国生物医学文献数据库。对符合纳入标准的文献进行文献质量评价量表进行质量评价，排除低质量的文献[9]。

英文搜索词:(“single-incision laparoscopic cholecyste”or“single-incision laparoscopic surgery”or“SILC”or“SILS”or“single-port access”or“laparoendoscopic single-site”or“SPA”)and“Cholecystectomy，Laparoscopic” 。 中文检索词：“单孔腹腔镜胆囊切除术”and (“传统腔镜胆囊切除术”or “腔镜胆囊切除术”)。

1.3资料提取

所有数据均由两名研究人员独立提取，如果出现两名研究人员提取数据不一致，则由第3位研究人员重新提取，再与前两位研究人员提取的数据进行核对比较。从每篇文献中提取如下数据：第一作者、发表年份、研究病例数、平均年龄、性别比例、腹腔镜设备、术中出血量、术后疼痛评分、外观满意度评分、手术时间、术后住院时间、正常活动恢复时间及不良事件发生率。

1.4统计学方法

使用Review Manager 5.2 (Rev Man; Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark)进行Meta分析。利用Cochrane纳入研究偏倚风险评价工具，对每项纳入研究进行逐条评价。对资料进行合并及异质性检验。若纳入研究同质则通过固定效应模型(fixed effect model)计算合并统计量；若纳入研究存在异质性则要分析异质性原因，并用随机效应模型(random effects model)进行合并统计量的计算；若结果存在异质性，亦可剔除明显偏离中心轴位置的文献，再次行同质性检验。判定异质性常用卡方检验和I2相结合的方法。卡方检验评估异质性(意义P≤0.10)。I2判定异质性划分是：I2=0时，表面研究间的变异仅由于抽样误差造成,采用固定效应模型分析；I2在0和 0.25之间时,则存在低度异质性，可采用固定效应模型分析，也可采用随机效应模型分析；当I2在0.25和 0.5之间时，则认为存在中度异质性，采用随机效应模型分析；当I2>0.5时将被认为存在高度异质性，采用随机效应模型分析[10]。在异质性检验中，若出现P>0.1和I2>50%的矛盾情况时，则侧重于I2。术中出血量、术后6～8 h疼痛、外观满意度、手术时间、术后住院时间、正常活动恢复时间、总花费金额用计数资料加权均数差(WMD)分析，不良事件用相对危险度(OR)分析。 WMD和OR两者均以点估计及95%CI表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1纳入文献情况

纳入本研究的文献共12篇，各文献至少有一个符合本研究的结局指标，病例总数1022例，其中SILC组534例(52.25%)，CLC组488例(47.75%)。基本资料见表1。

表1　纳入本研究的12篇文献的研究特征及资料

2.2结果分析

2.2.1两组术中出血量比较:纳入研究中5篇[11-13,15-16]报道了两组病人术中出血量均值，进行meta分析，采用WMD为效应指标，异质性检验结果示P=0.64，I2=0,提示研究间异质性好。采用固定效应模型分析，meta分析结果显示(WMD=-1.21,95%CI：-2.69～0.27,P=0.11)，表明两组病人术中出血量的差异无显著性意义(P>0.05)。见图1。

图1　两组术中出血量比较 Fig 1 Comparison of intraoperative bleeding between SILC and CLC

2.2.2两组术后6～8 h疼痛评分:纳入研究中3篇[11,16,20]报道了病人术后6～8 h疼痛评分，进行meta分析，采用WMD为效应指标，异质性检验结果示P=0.14,I2=50%,提示有中度统计学异质性。采用随机效应模型分析，meta分析结果显示(WMD=-1.01,95%CI:-1.64 ～-0.39,P=0.001)，表明两组病人术后6～8 h疼痛评分的差异有显著性意义(P<0.05),且SILC组疼痛评分较CLC组少1.01分。见图2。

图2　两组术后6～8 h疼痛比较Fig 2 Comparison of postoperative pain ( 6～8 h)between SILC and CLC

2.2.3两组外观满意度评分比较: 纳入研究中3篇[16,19,21]报道了病人外观满意度评分，进行meta分析，采用WMD为效应指标，异质性检验结果示P<0.00001，I2=94%,提示有明显统计学异质性。采用随机效应模型分析，meta分析结果显示(WMD=1.52,95%CI:0.98～2.06,P<0.00001)，表明两组病人外观满意度评分的差异有显著性意义(P<0.05)，且SILC组外观满意度评分较CLC组多1.52分。见图3。

2.2.4两组手术时间比较: 纳入研究中7篇[11-13,15-16,18,21]报道了两组病人手术时间均值，进行meta分析，采用WMD为效应指标，异质性检验结果示P<0.00001，I2=87%,提示有明显统计学异质性。采用随机效应模型分析，meta分析结果显示(WMD=10.85,95%CI:4.02 ～-17.69,P=0.002)，表明两组病人手术时间的差异有显著性意义(P<0.05)，且SILC组手术时间较CLC组多10.85 min。见图4。

图3　两组外观满意度比较Fig 3 Comparison of cosmetic satisfaction between SILC and CLC

图4　两组手术时间比较Fig 4 Comparison of surgery time between SILC and CLC

2.2.5术后住院时间：纳入研究中5篇[11,13,16,18,21]报道了病人术后住院时间均数，进行meta分析，采用WMD为效应指标，异质性检验结果示P=0.60，I2=0,提示研究间异质性好。采用固定效应模型分析，meta分析结果显示(WMD=0.02,95%CI:-0.09 ～0.12,P=0.78)，表明两组病人术后住院时间的差异无显著性意义(P>0.05)。见图5。

2.2.6正常活动恢复时间:纳入研究中3篇[13-14,18]报道了病人正常活动恢复时间均数，进行meta分析，采用WMD为效应指标，异质性检验结果示P=0.75，I2=0,提示研究间异质性好。采用固定效应模型分析，meta分析结果显示(WMD=0.48,95%CI:-0.27～1.24,P=0.21)，表明两组病人正常活动恢复时间的差异无显著性意义(P>0.05)。见图6。

图5　两组术后住院时间比较Fig 5 Comparison of postoperative hospital stay between SILC and CLC

图6　两组正常活动恢复时间比较Fig 6 Comparison of return to the activities of daily living between SILC and CLC

2.2.7不良事件发生率:纳入研究中4篇[11,16-17,22]报道了不良事件发生率，进行meta分析，采用WMD为效应指标，异质性检验结果示P=0.79，I2=0,提示研究间异质性好。采用固定效应模型分析，meta分析结果显示(OR=1.30,95%CI:0.83～2.06,P=0.26)，表明两组病人不良事件发生率的差异无显著性意义(P>0.05)。见图7。

2.3偏倚风险评价

利用Cochrane纳入研究偏倚风险评价工具，对每项纳入研究进行逐条评价。详细结果见图8。

图7　两组不良事件发生率比较Fig 7 Comparison of adverse events between SILC and CLC

图8　风险评估图及风险评估表Fig 8 Risk of bias graph and risk of bias table

2.4发表偏倚

以两组手术时间研究结果做漏斗图分析，纳入的7篇文献均位于95%CI内，且分布均匀，图形成基本成倒漏斗状分布，提示无明显发表偏倚。见图9。

图9　漏斗图Fig 9 Funnel plot

2.5敏感性分析

术中出血量及手术时间比较：删去最少人数及最多人数研究的文献或将各项研究逐一去除后Meta分析结果均无统计学意义，但异质性结果升高，故分析结论需大样本的多中心随机对照实验研究得以进一步确认。外观满意度评分及术后6～8 h疼痛评分在去除相关研究数据后，Meta分析结果为无统计学意义，即表明分析结果稳定性较差。

3讨论

SILC是在CLC基础上的进一步发展，通过人体先天的瘢痕部位即脐部进行的单孔腹腔镜胆囊切除术。该技术已经相继在国内外开展，成为现阶段最可行的“无瘢痕”术式。本次荟萃分析得出SILC与CLC两组患者术中出血无显著差异。在提供了术中出血的5项研究中，虽然差异均无显著性意义，但Meta分析表明SILC组比CLC组的术中出血量平均减少1.21 mL(WMD=-1.21,95%CI：-2.69～0.27,P=0.11)。这与纳入研究中的手术者均有丰富的腔镜经验、手术切口少以及手术通道有关。与CLC组病人相比，SILC组病人术后6～8 h疼痛评分平均低1.01分(WMD=-1.01,95%CI:-1.64 ～-0.39,P=0.001)，两组差异有显著性意义(P<0.05)。原因是手术切口减少，组织损伤小。经SILC的患者对外观满意度的评分都较高，这正是SILC技术优势所在。SILC利用人体结构特点将手术切口隐藏在腹部唯一瘢痕脐孔中。因此，手术瘢痕隐匿，更微创美观。SILC组与CLC组在术后住院时间、正常活动恢复时间及不良事件发生率方面，差异无显著性意义。两组总手术时间比较,结果显示SILC平均手术时间比CLC长10.85 min(WMD=10.85,95%CI:4.02 ～-17.69,P=0.002)，差异有显著性意义(P<0.05)。主要原因是该技术仅有一个操作孔，在此条件下要完成分离、切割、止血等操作，要克服操作自由度不佳、术者对距离和深度的判断及术野显露等难题，增加了手术难度，从而延长了手术时间。但是随着医生经验的提升以及手术器械的飞速发展，更多柔韧性更佳和手术视野更好的器械应用于临床，SILC的手术时间会不断缩短。

为了减少误差，使分析更加具有科学性与客观性，本组对纳入的研究还进行了发表偏倚分析及敏感性分析。目前常用于识别发表偏倚的可视化方法是漏斗图(funnel plot)法，以两组手术时间研究结果做漏斗图分析，可直观的得出纳入的7篇文献均位于95%CI内，且分布均匀，图形成基本成倒漏斗状分布，提示无明显发表偏倚。关于敏感性分析问题，本组分别对两组术中出血量及手术时间进行敏感性分析：删去最少人数及最多人数研究的文献或将各项研究逐一去除后Meta分析结果均无统计学意义，但异质性结果升高。外观满意度评分及术后6～8 h疼痛评分在去除相关研究数据后，Meta分析结果为差异无统计学意义，即表明分析结果稳定性较差。尽管努力降低误差，但是本次研究还是受到了一些干扰，例如：(1)大多数研究质量中等。(2)12项入选研究仅有两项提到盲法。(3)本次研究有些结局指标的样本量偏少，容易造成误差。(4)大多数研究都是在非亚洲国家,不能全面地分析，应该考虑种族差异等。为了克服以上不足，需要开展大样本、多中心、高质量的前瞻性随机对照临床试验。

综上所述，本组的分析表明SILC拥有和CLC一样的安全性和疗效性，且具有更好的微创、美观和术后6～8 h疼痛轻等特点。有报道称单孔腹腔镜胆囊切除术有可能成为胆囊切除术的金标准[23-24]。临床医生在工作中，只要掌握好病例选择标准，可以根据患者情况选择单孔腹腔镜胆囊切除术，该术式值得进一步临床研究和推广。

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Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus multi-incision laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of randomized clinical trials

XIE Long1， JIAN Chuang2， JI Le1， GONG Peng1

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery，theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011，China；2.DepartmentofHepatobiliarySurgery，thePeople′sLiberationArmy210Hospital，Dalian116011，China)

[Abstract]Objective In order to evaluate outcomes of single-incision laparoscopic cholecystectomy (SILC) and conventional laparoscopic cholecystectomy (CLC). Methods Randomized controlled trials that compared SILC with CLC were identified. The trials data were extracted and statistical analyzed using Review Manager 5.2 (Rev Man; Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark). We performed a meta-analysis to estimate which kind of cholecystectomy is better. Results Twelve tials were selected for final analysis. The total number of patients was 1022(including 534 patients with SILC and 488 patients with CLC).There was significant improvement in patients with SILC in postoperative (6-8 h) pain (P=0.001) andcosmetic satisfaction (P<0.00001) by VAS score. There was no significant difference in intraoperative bleeding,adverse events, postoperative hospital stay and return to the activities of daily living. Compared with the traditional laparoscopic cholecystectomy, single-incision laparoscopic surgery time is longer (P=0.002). Conclusion Single incision laparoscopic cholecystectomy affords comparable safety and efficacy as to the conventional laparoscopic cholecystectomy.

[Key words]single-incision laparoscopic cholecystectomy; meta-analysis; gallbladder disease

[中图分类号]R61

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)02-0177-07