付义 余晓玲 魏丹霞 杨春艳 张爱华 冷萍

关键词：特发性肺间质纤维化；中医药疗法；龙血竭

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.028

中图分类号：R259.63 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）07-0108-03

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是原因不明、局限于肺并进行性致纤维化的间质性肺炎，其组织病理学和放射学表现为普通间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）。治疗上，现代医学目前缺乏有效方法。近年来，笔者运用中医辨证论治联合运用龙血竭，取得一定疗效。兹略述如下，以飨同道。

1 现代医学对特发性肺纤维化的困境

目前，IPF发病机制尚不明确，发病率逐年增加，致残致死率高。有资料显示，1991-2003年，IPF发病率每年增长11%，中位生存期3～5年[1]，被称为“慢性肺癌”，已引起医学界的广泛关注。目前，现代医学治疗主要依靠激素和免疫抑制剂，但多局限在抗炎和抗氧自由基方面。激素虽然应用普遍，但无前瞻性、随机、双盲、对照研究来评价其效果。免疫抑制剂在临床应用中只有少部分患者对细胞毒药物有较好反应，且长期应用不良反应较大，其临床疗效尚有争议。

由美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、日本呼吸学会（JRS）和拉丁美洲胸科学会（ALAT）共同颁布的《2011年IPF诊断和治疗循证新指南》[1]明确指出：强烈不推荐单用糖皮质激素及糖皮质激素联合应用免疫抑制剂，强烈推荐长期氧疗及肺移植（适合患者）。这说明现代医学对IPF暂无有效的对策。

2 中医治疗

肺间质纤维化主要表现为咳嗽及渐进加重的喘促，属中医学“肺痹”“肺痿”范畴。《素问·痹论篇》有：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”这与结缔组

基金项目：国家自然科学基金（81360581）；云南省应用基础研究计划（2013FZ251）；昆明市卫生科技计划（2012-15）

织病继发肺纤维化极为相似；《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》描述为：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者……为肺痿之病。”并列有虚热及虚寒二证，立有麦门冬汤、甘草干姜汤等方剂。

2.1 厘清虚实先后，着力早期干预

2.1.1 宗气不足，肺肾亏虚为本；痰瘀胶结，肺络痹阻为标 根据本病临床表现，总属本虚标实之证。“肺痿”言肺之痿弱不用。从本虚而言，诚如《金匮要略心典》说：“痿，萎也。如草木之枯而不荣。”虚，乃宗气不足、肺肾亏虚。“肺痹”言肺为邪痹，肺络不通，气血失于流畅。从邪实而言，多责之痰（浊）瘀胶结、肺络痹阻。无论虚实如何，宗气不足则是贯穿始终的核心病机。《灵枢·邪客》所谓“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，与现代医学肺的通气和弥散功能密切相关。宗气受损，影响其走息道司呼吸功能，故咳嗽、气喘；无法下济于脐下丹田（下气海）以资助先天元气，致肾不纳气，故见喘促、短气不足以息；不能助心行血，导致血行瘀滞，《灵枢·刺节真邪》所谓“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。肺为贮痰之器，痰瘀胶结，则肺络痹阻。日久肺之金气不固，肺叶挛缩，因痹成痿。

2.1.2 分期而论，早为肺痹，晚为肺痿 IPF进展迅速，但呈鲜明的动态演变过程。在早期，特异性炎性反应发生在肺泡及肺间质，成纤维细胞分化和胶原蛋白沉积导致纤维增殖，影像学以胸膜下磨玻璃样改变及部分网格、索条影为主，可归为“肺痹”；晚期，成纤维化后肺组织毁损，肺失去弹性，肺叶挛缩，影像学则多见蜂窝肺，或牵张性支气管/细支管扩张，可归为“肺痿”。

现代研究发现，在实验性IPF模型中，FIZZ1（found in inflammatory zone 1，特异表达于肺内，兼具炎症因子和生长因子的特性，与IPF形成极为密切）呈现明显的动态表达，在肺泡炎期（7 d）最强，纤维组织增生期（14～21 d）表达开始减弱，稳定的肺纤维化形成（28 d）后明显减弱，但仍高于正常水平[2]。这从另一角度佐证了本病内在病理机制的动态变化。

今人于此病论述颇多，证型亦繁杂。笔者建议删繁就简，依病期衍变分为二证：①早期（肺痹）为痰（浊）瘀互结，宗气不足，可见胸闷气短，动甚则喘，或干咳，或少痰而黏，乏力倦怠，口唇爪甲发绀，或有杵状指（趾），舌边黯、有瘀点斑，或舌下瘀络，苔腻，脉细或涩；②晚期（肺痿）乃肺肾亏虚，痰瘀胶结，可见吸不足以息，稍动即喘促，甚不动亦喘，或干咳，或少痰而黏，神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷或五心烦热，口唇爪甲紫绀，或有杵状指（趾），舌红少苔或舌黯、舌下有瘀点瘀络，苔白，脉沉细或涩。当然，二证在临床上多无截然清晰的界限，如既有磨玻璃影，又有蜂窝肺，即“痹”与“痿”同时并现。肺痿、肺痹均反映了该病病理变化的主要方面，并互为纠缠。

2.1.3 治法 早期祛邪兼以扶正，治以化痰（泄浊）活血为主，升补宗气为辅。可予二陈汤、丹参饮合升陷汤加减。药用法半夏、陈皮、土茯苓、丹参、檀香、砂仁、红景天、黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母、甘草等。晚期标本兼顾，治以补益肺肾、化痰通络散结，可予参蛤散合芪蛤化纤汤加减。药用人参、黄芪、蛤蚧、三七、地龙、红景天、浙贝母、海蛤壳、牡蛎、三棱、莪术、甘草等。其中黄芪宜重用30～200 g，红景天宜重用30～60 g，柴胡、升麻宜轻予3～6 g。然虚有阴阳之分，痰有寒热之别，故应以此为基础参详，灵活变通处之。该病晚期肺肾阳虚、寒痰瘀阻者常见，可予麻辛附合小青龙汤化裁，附子可酌情重用30～100 g（开水先煮4 h，忌生冷）。

另外，还须强调早期干预的重要意义，即中医“治未病”之“既病防变”。临床上，在IPF早期肺泡炎、间质炎阶段，影像学表现为磨玻璃样改变为主时，应用糖皮质激素和免疫抑制剂会有一定疗效，但对晚期蜂窝肺则基本无效，反会增加条件致病菌感染风险，使IPF患者继发感染终致死亡者甚多。因此，应尽早中医药干预，以防肺部大部分呈现蜂窝肺样改变。

2.2 关于龙血竭

龙血竭含有黄酮类、皂苷类、酚类、酯类等成分。现代研究表明，龙血竭具有显著的抗炎止痛、抗菌、促进表皮修复、活血/止血双相调节、调节血管新生、抗氧自由基等药理作用[3]。目前，龙血竭用于临床治疗冠心病、脑梗死、消化道出血和妇科血症等方面取得显著疗效。近年来有研究提示，龙血竭能有效减轻IPF大鼠的纤维化程度，其机制可能与抑制炎症性肺损伤及通过抑制大鼠肺组织转化生长因子-β1 mRNA的表达[4]有关。提示龙血竭治疗本病具有良好前景，值得进一步深入研究。

3 典型病例

患者，男，46岁，2013年11月25日初诊。诉咳嗽气喘3月余，无明显诱因，呈进行性加重，1个月前入住某院呼吸科，经高分辨CT检查符合UIP改变，排除结缔组织病及其他继发因素，经常规治疗无效。刻诊：胸闷气喘，稍动即喘促，略咳少痰，乏力倦怠，吸氧3 L/min，下唇、舌、肢端稍发绀，纳呆，口秽，腹胀，大便干秘，舌黯红稍胖、略有齿痕，舌下瘀络，苔腻、白中泛黄，脉沉细。患者为公交车司机，既往体健，吸烟史20年，20支/d。听诊双中下肺可闻及粗糙湿啰音。2013年11月11日CT示：双肺胸膜下磨玻璃影、纤维索条影及小蜂窝改变，以下肺为主（见图1）；2013年11月16日肺功能示：肺总量5.31 L（占预计值78.8%），用力肺活量3.2 L（占预计值70.6%），第1秒用力呼气量2.47 L（占预计值66.1%），弥散功能5.15 mmol/min·kPa-1（占预计值49.5%）。诊断：IPF早期（肺痹）。辨证：痰浊瘀互结，宗气不足。治法：化痰泄浊、活血通络、升补宗气。处方：法半夏10 g，陈皮10 g，土茯苓30 g，丹参30 g，檀香（后下）3 g，砂仁10 g，红景天30 g，黄芪60 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗15 g，藿香10 g，佩兰10 g，全瓜蒌30 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，分3次饭后温服。服药7剂后，胸闷气喘缓减，纳增，口秽减，大便通仍欠畅，时鼻衄，口腔溃疡，四末欠温，苔腻化薄，脉沉细双尺尤甚。乃宗气略充，痰浊渐化，但有虚阳上浮之势。治拟引火归源，导龙入海。上方去瓜蒌，加附子颗粒30 g、龟甲（先下）30 g、焦黄柏10 g、熟大黄10 g。配合龙血竭片（0.4 g/片）口服，每次3片，每日3次。调理月余，患者胸闷气喘大减，可上四楼，能操持日常家务。2013年12月30日CT示：双肺胸膜下浅淡磨玻璃影及纤维索条影（见图2）。随访半年，病情稳定，已正常上班。2014年7月14日CT示：无明显异常（见图3）。2014年10月23日肺功能示：肺总量7.1 L（占预计值104.1%），用力肺活量4.47 L（占预计值98.4%），第1秒用力呼气量3.49 L（占预计值94%），弥散功能7.54 mmol/min·kPa-1（占预计值72.5%）。

参考文献：

[1] RAGHU G， COLLARD H R， EGAN J J， et al. An official ATS/ERS/JRS/ ALAT statement： idiopathic pulmonary fibrosis： evidence-based guidelines for diagnosis and management[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2011，183（6）：788-824.

[2] 马万里，叶红，陶晓南，等.实验性肺纤维化大鼠发病过程中肺组织FIZZ1蛋白和mRNA表达的动态变化[J].生理学报，2005，57（4）：493-497.

[3] 杨晓宇，姚琳.龙血竭的药理作用及临床应用[J].黑龙江医药，2011， 24（2）：265-266.

[4] 杨礼腾，刘欣，程德云，等.龙血竭对大鼠肺损伤间质过度修复及其TGFβ1 mRNA表达的影响[J].中华中医药学刊，2012，30（4）：896-898.

（收稿日期：2014-10-24；编辑：梅智胜）