李中凯，　潘雯，　廖原，　于爱平

新疆某二级医院住院医保定额管理模式探讨

李中凯1，潘雯2，廖原2，于爱平1

【摘要】目的研究定点医院如何科学、合理地用足用好各社保局分配的住院医保定额。方法通过自身前后对比法和德尔菲法，对新疆某二级甲等综合性医院2011—2014年给各临床科室二次分配和实际使用的住院医疗保险基金的额度进行对比，对医院住院医保定额管理与控制进行相关分析和评价。结果定点医院通过对住院医保定额的二次分配，13%的临床科室超出核定的额度，87%的临床科室完成的额度控制在合理的区间。结论在定点医院推广住院医保定额管理模式有效控制了住院医疗保险定额的超支比例，提高了医保基金的总额预算和总控成效，避免了定点医院因住院医保定额超支导致医疗保险基金分担的经济风险。

【关键词】医院；医保定额；分配管理

随着全民医保时代的全面发展，我国卫生事业和医疗保险制度不断向前推进，医疗费用也呈现较快上涨的趋势[1]，医疗费用的快速增长导致了人民群众看病贵的现状已经成为不争的事实和全社会共同关注的焦点。从之前的医保支付方式带来的经验教训看，按项目付费是造成医疗费用快速上涨的重要原因[2]。近年来，乌鲁木齐市基本医疗保险采用“总额预算、定额控制、超支分担”的医保支付方式，社保经办机构(甲方)加强了对定点医疗机构(乙方)医保定额指标的监管，医保住院定额是核定的次均住院费用与核定收治医保患者出院人次两项乘积所得的数值。……