河北省唐山市第二医院

张　艳　张冬森　杨建玲　温学理　梁会杰　黄　莺　李　谷(唐山 063000)

中西医结合综合治疗马尾神经损伤的临床疗效分析

河北省唐山市第二医院

张艳张冬森杨建玲温学理梁会杰黄莺李谷(唐山 063000)

提要目的：分析比较中西医结合治疗和护理与单纯西医手术治疗和传统护理马尾神经损伤的疗效。方法：在西医手术的基础上，施以自拟“补气活血化瘀通络”组方加减，辅以针灸和按摩护理，观察患者治疗后的临床症状。结果：中西医结合综合治疗马尾神经损伤优于单纯手术治疗(中西医结合总有效率为97.0%，单纯手术组总有效率为90.0%)；临床反应、并发症发生情况均显示中西医结合组优于单纯手术组。结论：中西医结合治疗与护理马尾神经损伤疗效显著，能有效提高痊愈率，减少并发症的发生。

关键词补气活血化瘀通络组方；针灸；推拿按摩；护理；中西医结合；马尾神经损伤

马尾神经是脊髓圆锥下10对腰骼神经根的总称，当多种原因导致腰椎管狭窄从而压迫马尾神经时，所产生的一系列神经系统疾病即称之为马尾神经损伤。马尾神经损伤最早见于临床报告是1949年，由Verbiest命名为马尾神经综合征。马尾神经综合征多见于腰椎疾病，可由多种原因造成，如骨性结构变异、腰椎间盘突出、腰部创伤及手术等，其中腰椎间盘突出是最常见的因素。马尾神经综合征以鞍区感觉障碍、括约肌功能障碍、性功能障碍三大功能障碍为临床特征，严重影响患者的正常生活。[1]目前临床上均认为手术是治疗马尾神经损伤的最佳途径，但手术时机、手术方式等因素会影响手术效果。国内外相关学者研究表明，确诊后在48小时内对患者进行手术和48小时后进行手术，疗效差异显著。[2]手术治疗后，完全痊愈者和完全无效者少见，多数患者会有不同程度的残留症状。相比于单纯西医手术治疗和传统护理，中西医结合治疗则在手术的基础上，以“辨证施治”理论为指导，根据患者具体病症辨证施药，同时辅以针灸治疗，达到消除神经水肿，恢复正常血液、脑脊液循环的功效，从而缩短术后恢复时间，减少并发症的发生。临床疗效证明，中西医结合治疗和护理马尾神经损伤效果优于单纯西医手术治疗与传统护理。现予分析如下。

1资料与方法

1.1临床资料

1.1.1病例来源：将2011年1月至2014年1月来我院收治的马尾神经损伤患者共200例纳入本次研究。

1.1.2纳入标准：⑴符合马尾神经损伤诊断标准者：①不同程度的腰痛及下肢放射痛；②鞍区感觉、括约肌功能、性功能障碍；③相应肌肉功能障碍及反射消失；④X光检查及CT、MRI扫描显示腰椎椎管变窄以致压迫神经。⑵患者意识清醒并签署知情同意书者。⑶术后随访1年以上者。

1.1.3排除标准：⑴单纯椎管变形、无神经压迫者；⑵手术禁忌或不耐受麻醉者；⑶有重度基础疾病如糖尿病、严重心肺疾病者；⑷不配合治疗及失访者。

1.1.4一般资料：将全部200例患者随机分成对照组和治疗组，每组各100例。其中：对照组患者男性69例，女性31例；年龄25～68岁，平均年龄(40.62±4.94)岁；致病原因中，外力骨损伤所致44例，腰椎间盘突出所致31例，手术或出血黏连20例，化学物质黏连5例。治疗组男性58例，女性42例；年龄27～67岁，平均年龄(41.13±4.53)岁；外力骨损伤所致40例，腰椎间盘突出所致25例，手术或出血黏连27例，化学物质黏连8例。两组患者在性别、年龄、致病原因等方面差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方案

1.2.1对照组：对照组行单纯西医手术治疗和传统护理。马尾神经损伤可由多种原因引起，因此手术方式也应根据患者病症而变化。具体术式如下。⑴椎板切除减压术。此术是针对骨折等外力骨损伤所致马尾神经损伤，减压范围为一个椎节的椎板；⑵前方减压或内固定术。能直接减压，可清除脊髓前部致压物，并可施以内固术以增强稳定；⑶马尾神经吻合术。可分为近端和远端马尾神经吻合术，近端马尾神经吻合术作用于第1、2腰段马尾神经，明确损伤部位后以显微技术缝合；远端马尾神经吻合术作用于腰3以下马尾神经，尽量吻合其运动神经；⑷马尾神经松懈术。针对慢性损伤所致马尾神经损伤患者，应用显微外科技术。术后施以脱水、抗感染、营养神经药物治疗。

护理上采取马尾损伤患者常规护理，包括基础护理、心理护理、并发症观察及必要的康复训练等。

1.2.2治疗组：治疗组在西医手术治疗的基础上联合针灸和中药治疗，并行相应护理。

1.2.2.1中药治疗：自拟“补气活血化瘀通络”组方：生黄芪30 g，当归尾、杜仲、牛膝、川芎、赤芍各10 g，桃仁、红花、桂皮、地龙各5 g。经煎煮灭菌取汁200 mL装袋， 每日1剂，分两次服用，早晚各1次。治疗过程中随症加减：⑴若伴有下肢无力者，加党参、续断各15 g，白术、桑寄生各10 g；(2)若伴有小便障碍、失禁者，加山茱萸15 g，海金沙、瞿麦、桑螵蛸各10 g，车前子、益智仁各5 g；(3)若伴有男性功能障碍者，可加锁阳、阳起石各10 g。

1.2.2.2针刺治疗：(1)选取肝俞、肾俞、上髎、次髎、中髎、下髎、腰俞、秩边、承扶、环跳、委阳、委中、殷门为针刺穴位，温针灸肾俞穴，电针两级分别接中髎、腰俞；(2)选取天枢、三阴交、气海、关元、水道、髀关、足三里、上巨虚、下巨虚、内庭、解溪、涌泉为针刺穴位，电针两级接髀关、足三里，温针灸三阴交、关元穴。

针刺穴位得气后配合连续波电刺激，刺激强度为患者能接受而不感觉痛苦为宜。每日1次电针刺激，每次30 min留针，每次选用1组穴位，两组穴位交替使用，疗程为30天。

1.2.2.3穴位按摩：取肾俞、足三里、环跳、委中穴，以双手拇指连续按压。各穴位至少按压5 min，每次按摩不少于30 min，以30天为1疗程，以达到使患者气血通畅、阴阳平衡、经络畅通之疗效。

1.2.2.4护理：根据患者临床病症辨证施以护理，在正确诊断患者病情的情况下，结合西医整体护理与中医辨证理论，制定完善的护理策略。对患者施以推拿按摩等护理技术，帮助患者恢复神经和肌肉功能，并做好相应的心理护理工作，促进疾病的康复。

1.3观察指标观察对照组和治疗组患者治疗后恢复情况、治疗前后患者各项测试评分、治疗前后患者肌力分级情况、患者各项症状改善情况、并发症发生情况及患者满意度等指标，对比两种治疗方法的疗效。

2临床观察

2.1疗效评价标准[3]疗效的评价标准采用国内较为公认的由Masato等学者提出的标准。⑴优：无腰腿痛，双下肢及鞍区麻木消失，括约肌功能正常，双下肢恢复正常，工作及生活不受影响；⑵良：基本无腰腿痛，双下肢及鞍区麻木基本消失，括约肌功能好转，双下肢明显恢复，工作及生活尚不受影响；⑶可：腰腿痛存在但有缓解，双下肢及鞍区麻木存在，括约肌及下肢功能部分恢复，行走困难，生活可自理；⑷差：腰腿痛无明显缓解，鞍区麻木存在，括约肌功能障碍，下肢功能部分存在，行走困难，生活不能自理。

2.2治疗效果

2.2.1两组患者临床效果比较：对照组患者和治疗组患者治疗效果为优的比率分别为28.0%和37.0%，总有效率分别为90.0%和97.0%，治疗组优、良者及总有效者均高于对照组，两组数据经秩和检验，差异有显著性(P<0.05)。详见表1。

2.2.2两组患者各项测试评分比较：对两组患者分别进行12个月的随访，观察患者恢复情况，对患者进行评分。评分内容分别采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者治疗前和治疗后(末次随访)腿痛和腰痛情况，采用脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA 2011版)[4]评价患者治疗前后感觉和运动功能。

四项评分(VAS腿痛评分、VAS腰痛评分、ASIA感觉评分、ASIA运动评分)中，对照组治疗前后，除ASIA运动评分无明显改善外，其他三项均有明显改善(P<0.05)；治疗组治疗前后，四项评分改善明显(P<0.05)；对照组和治疗组治疗结果相比，治疗组四项评分改善程度较之对照组的改善程度，差异明显，具有显著性(P<0.05)。详见表2。

表1　两组患者临床效果比较　 　例(%)

表2两组患者各项评分比较

组别时间VAS腿痛评分 VAS腰痛评分 ASIA感觉评分ASIA运动评分对照组治疗前7.76±1.067.74±1.13198.33±14.5877.93±8.06治疗后2.64±0.89*2.71±0.99*202.93±19.70*79.13±11.06#治疗组治疗前7.78±0.897.72±1.15198.08±16.6476.32±6.70治疗后2.01±0.92*△2.54±1.09*△208.99±15.73*△85.78±10.54*△

M：与治疗前比较，*P<0.05，#P>0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.3两组患者治疗前后肌力分级比较根据Gardner-Medwln和Walton 1977年制订的肌力分级法，对患者治疗前和治疗后进行肌力分级，分级标准如下。(1)0级：刺激肌肉无反应；(2)1级：肌肉轻微收缩；(3)2级：肌力差，不能抬起；(4)3级：肌力可抗重力抬起；(5)4级：肌力较好，可抗阻力；(6)5级：正常。

两组治疗前后各级肌力人数呈显著变化。经过治疗后，对照组和治疗组各级肌力人数对比差异具有显著性(P<0.05)。详见表3。

表3　两组患者治疗前后肌力分级比较 　 n=100， 例(%)

M：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.4两组患者治疗前后临床症状比较观察患者治疗前后临床症状变化情况，主要观察二便障碍、鞍区麻木、腰腿痛及下肢感觉障碍患者数，部分患者兼有数种病症。从表4结果可以看出，两组患者治疗前后各临床症状均有较明显的改善，说明两种治疗方法均有效；治疗组治疗后鞍区麻木、腰腿痛和下肢感觉障碍患者数与对照组相比，差异具有显著性(P<0.05)。

表4　两组患者治疗前后临床症状比较 　 例(%)

M：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.5两组患者治疗术后并发症比较比较两组患者术后并发症发生情况，经过中西医结合治疗与护理的治疗组患者术后并发症发生率为5.0%，远低于行单纯手术治疗与传统护理的对照组(27.0%)，同时两组患者压疮、神经麻痹的发生情况差异明显(P<0.05)。详见表5 。

表5　两组患者术后并发症情况比较 　 例(%)

M：与对照组比较，*P<0.05

3讨论

通过对比对照组和治疗组的各项观察指标，进行相应统计学检验，并予讨论分析。

3.1中西医结合治疗和护理马尾神经损伤整体效果优于单纯西医手术治疗和传统护理。按照临床应用较为广泛的评价标准评价两组患者的整体治疗效果，对照组和治疗组的总有效率分别为90.0%和97.0%，有效率均较高，这符合既往研究结果。但组间对比可以发现，治疗组的优、良患者及总有效患者数均高于对照组，术后整体恢复情况要优于对照组，差异具有显著性。由此可以看出，西医手术后辅以中医中药辨证施治，加之中西医结合护理的治疗方法对促进马尾神经损伤患者康复效果明显。

3.2中西医结合治疗和护理方式对马尾神经患者术后各项功能的恢复疗效显著。通过对两组患者治疗前后的VAS评分、ASIA评分、肌力分级的比较，可以看出，治疗组患者各项评分的效果均优于对照组。由此可见，术后辅之中药以补气活血、化瘀通络，针灸刺激穴位以促进血液循环、刺激神经恢复，在护理过程中施以中医按摩手法恢复患者神经及肌肉活力，配合肌体康复训练，较之单纯的脱水剂等药物治疗及传统护理，有助于缩短患者各项功能恢复时间，使患者尽早恢复正常的工作和生活。

3.3中西医结合治疗和护理可以有效减少患者临床症状及术后并发症的发生。治疗组患者在施以中药、针灸、按摩等中医治疗和护理后，临床症状改善情况明显，治疗组术后并发症发生情况低于对照组。

综上，中西医结合治疗和护理对马尾神经损伤患者的临床疗效优于单纯西医手术治疗和护理。

4总结

马尾神经损伤通常指由外界因素影响所致的神经功能紊乱或不全，马尾神经不能支配运动、感觉、知觉等神经区域功能。马尾神经损伤临床上较为常见，其原因主要是各种因素所致的腰椎管狭窄压迫马尾神经，主要有骨性结构变异压迫、软组织压迫、外伤所致、化学性物质及手术因素等。关于马尾神经患者的分类，多按照Tandon 和Sankaran报告中的分型分为三类，即：I类，急性马尾神经损伤且无后腰痛病史；II类，急性马尾神经损伤合并后腰痛、坐骨神经症状；III类，慢性马尾神经损伤合并后腰痛、坐骨神经症状。在此基础上再根据损伤程度分为两类：(1)完全性损伤，括约肌功能丧失，鞍区麻木，小腿肌肉瘫痪；(2)不完全损伤，括约肌功能部分丧失，鞍区部分麻木，小腿肌肉部分瘫痪。目前本病治疗西医多选择手术方式，以切除椎管内压迫物为主要手段，辅以脱水剂、自由基清除剂等，但术后大部分患者功能恢复不全，且有一定后遗症。治疗时机选择不当或手术方式选择有误，则会进一步影响疗效。

马尾神经损伤在中医学中并无明确归属，但仍有相关病症的论述，《素问·痹论》记载：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛、不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”中医认为，马尾神经损伤患者之所以腰部及下肢有痛感或麻木感，主要由于“腠理不密、卫外不固”，风寒湿气侵袭肌肉关节所致；肌肉萎缩是由于“脾胃虚弱，不能濡养筋骨”；大小便失禁是因为“中气不足，不能固摄”；性功能障碍主要由于“脾肾虚弱，或年老体弱”，从而肾气不足所致阳痿。

本研究通过对患者施以不同的治疗方法，采用中西医结合的方式对患者进行治疗和护理，通过与单纯西医治疗和传统护理组患者对比，中西医结合组通过对患者手术后辨证施药，针对患者不同临床症状，自拟药方加减，并辅以针灸，在护理中结合中医辨证原理，在传统护理的基础上加以心理护理、按摩康复等方法，以中药消除神经水肿、恢复血液循环，以电针刺激神经功能、修复神经细胞，以按摩促进新陈代谢、改善肌体防御机制等综合治疗，从而达到疾病康复的效果。

参考文献

[1]林建春.腰椎间盘突出症致马尾神经综合征的临床研究[D].福建：福建医科大学,2009.7

[2]Coscia M, Leipzig T, Cooper D. Acute cauda equine syndrome.Diagnostic advantage of MRI[J].Spine, 1994，19 (4):475-479

[3]Masato N, Hisao M, Kentaro M, etal. Postlaminectomy adhesion of the caudae quina[J]. Spine, 1998, 23(3): 298-304

[4]美国脊髓损伤协会.李建军，王方永，译.脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)[S].中国康复理论与实践，2011,17(10):963-972

(2015-11-24收稿)

中图分类号：R246.6

文献标识码：A

文章编号：1007-5615(2016)01-0040-04