胡晓丹， 刘 敏， 张宏玲， 周永宁， 冯 颖

兰州大学第一医院1.消化科； 2.病理科，甘肃 兰州 730000

个案报道

空肠血管瘤致下消化道大出血1例报道

胡晓丹1， 刘 敏1， 张宏玲1， 周永宁1， 冯 颖2

兰州大学第一医院1.消化科； 2.病理科，甘肃 兰州 730000

发生于空肠的血管瘤较罕见，其导致的消化道出血需与其他常见病鉴别。现报道1例经选择性动脉造影确诊并经手术治疗的空肠血管瘤致下消化道大出血患者。

消化道出血；空肠疾病；血管瘤

病例 患者，女，31岁。主因“间断黑便2年，加重3 d”于2015年6月9日17时收住我科。患者于入院前2年无明显诱因出现黑便1次，呈柏油样稀软便，伴头晕、大汗，无腹部不适，无恶心、呕吐，于外院诊断为“糜烂性胃炎”，给予对症治疗，大便转黄后出院。出院后上症无复发。于入院前3 d无明显诱因突然出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕、乏力、心慌、气短，上述症状出现2～3 min后排暗红色血便，于急诊科查血常规示：红细胞2.73×1012/L，血红蛋白83 g/L，中性粒细胞百分比78.9%；生化：总蛋白59.1 g/L，尿素氮8.62 mmol/L；余未见异常。电子胃镜示：贫血胃黏膜。入院体格检查：心率78次/min，血压86/54 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，11.44/7.18 kPa)。结膜略苍白，腹部未查及阳性体征。急查血常规：红细胞2.11×1012，血红蛋白65 g/L，中性粒细胞百分比71.5%；生化示电解质紊乱(低钠、低钙)，凝血未见明显异常。患者入院10 h后无明显诱因解鲜红色水样便3次，总量约500 ml，查体：血压43/28 mmHg、心率 80次/min，贫血貌，立即给予抑酸、止血、扩容、升血压等治疗，患者血压维持在83/43 mmHg左右。7 h后复查血常规：红细胞1.7×1012/L，血红蛋白53 g/L，白细胞17.96×109/L，中性粒细胞百分比93.9%；急诊行经皮选择性腹腔血管造影检查(见图1)，空肠动脉分支末梢可见造影剂溢出血管外进入肠道，并可见粗大引流静脉早显，遂用适量明胶海绵条行畸形血管栓塞治疗。转入普外科急诊行剖腹探查(见图2)，术中见距屈氏韧带30 cm处空肠系膜直血管呈血管栓塞术后表现，对应空肠处可见一0.3 cm×0.3 cm大小肿物，故行空肠切除吻合术。术后切除肿物送病检(见图3)，诊断为：空肠蔓状血管瘤伴内皮细胞乳头状增生。术后恢复良好，再无便血，病情好转出院。

图1 血管造影 A：空肠动脉分支末梢可见造影剂溢出血管外进入肠道；B：放大观察，可见粗大引流静脉早显

Fig 1 The representation of angiography A: the contrast agent spilled out of the blood vessels into the intestinal tract via ends of jejunal arteries’ branches; B: in amplification, the gross drainage veins were observed

图2 术中照片 A：距屈氏韧带30 cm空肠可见一0.3 cm×0.3 cm大小肿物；B：被切除的肿物红色、质软，表面有血液渗出

Fig 2 The surgical findings A: there was a 0.3 cm×0.3 cm sized neoplasm in jejunum at a distance of 30 cm from the ligament of Treitz; B: the removal was red, soft and had blood on the surface

图3 病理切片，瘤组织位于黏膜下，瘤实质由厚壁及薄壁血管构成，部分血管内皮细胞呈乳头状增生 A：10×；B：40×

Fig 3 The pathological section. The tumor tissue located in submucosal. Tumor substance composed of vessels with thick walls and thin walls. Part of the vascular endothelial cells appeared as papillary hyperplasia A: 10×; B: 40×

讨论 血管瘤为较常见的良性肿瘤，具有肿瘤和畸形的双重特性，可发生于皮肤浅表部、深部及内脏[1]。消化道血管瘤在临床十分罕见，首次由Phillips[2]报道于1839年，可发生于消化道任何部位，其中小肠发病率最高，占所有小肠肿瘤的10%[3]，主要累及空肠及回肠，发生于十二指肠的非常罕见。该病患者年龄跨度较大，30岁前后发病相对较多[4]。80%的血管瘤是有症状的，既往报道[5-8]消化道血管瘤多表现为慢性隐形出血，如本例患者表现为大出血，出现低血容量性休克者少见，较少病例表现为肠梗阻、肠套叠或肠穿孔。

Mulliken等[9]根据脉管内皮细胞的生物学行为及异常来源将原先定义的血管瘤分为真性血管瘤和血管畸形。本例患者病理诊断为蔓状血管瘤，来源于空肠动脉，属于真性血管瘤，以皮肤多见，发生于消化道者少见，瘤组织位于黏膜下，瘤实质由厚壁及薄壁血管构成，不易识别是动脉还是静脉。部分血管内皮细胞乳头状增生，提示若切除不彻底，病变周围血管仍有发展为血管瘤可能。其他较常见的消化道血管瘤包括毛细血管瘤、海绵状血管瘤、混合型血管瘤、多发性血管瘤[10]。

明确出血部位是诊断的关键，主要依靠内镜、血管造影等，确诊需依靠术后病理检查。小肠是内镜检查的相对盲区，胃镜和结肠镜检查未见异常，高度怀疑小肠病变时，可选择胶囊内镜和双气囊小肠镜，两者具有相似的高效的诊断率[11]。对内镜检查失败或内镜不能到达的小肠，腹腔选择性血管造影具有重要价值，出血速率为0.5～1 ml/min时即可见造影剂外溢，敏感性为58%～86%[12]，对小肠出血诊断阳性率达75%[8]。本病例空肠动脉分支末梢可见造影剂溢出，并可见粗大引流静脉早显，符合小肠血管瘤造影表现，其主要价值在于直接显示出血部位和出血原因，同时可经导管快速止血治疗，是肠血管畸形首选的诊疗手段。消化内镜及肠系膜血管造影均为有创检查，患者不能耐受时可选择CT血管造影，有报道[13]指出CT检查除了显示出血部位，门脉期图像有利于显示血管病变的良、恶性强化。

当明确出血部位后，内镜能到达的部位可行内镜下治疗，内镜不能到达时可介入行药物灌注治疗，当血管加压素灌注治疗无效时，可考虑栓塞治疗。栓塞前应尽量判明出血原因、血供特点、血管解剖和侧支循环情况，视出血的具体部位权衡利弊，慎重施行。由于小肠侧支吻合不丰富，栓塞后容易导致肠坏死，栓塞治疗不能作为首选。本例患者大出血后动脉造影明确出血部位于空肠动脉末端，选择明胶海绵条栓塞治疗控制出血，为之后外科手术争取了宝贵时间。

手术治疗的主要适应证包括多次内镜治疗无效、危及生命的大出血及诊断未明而反复出血。首选术式为肠道部分切除或节段性切除。术中定位至关重要，通过预先放置的超选择血管造影导管注射亚甲蓝是一种较新的术中定位方法，可更精确的定位出血部位[14]。

本例患者既往黑便病史，此次入院后发生大出血，通过选择性血管造影明确诊断，栓塞治疗控制出血，手术切除病灶，诊断及治疗手段有效。术后病检提示蔓状血管瘤并内皮细胞乳头状增生，不排除邻近组织受累，有再次出血风险，需长期随访。本病例符合相关国内外报道[4，6-7，12]描述的小肠血管瘤临床特点，血管造影是首选的诊断方法，手术切除完整的病变肠段是有效的治疗方法。

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(责任编辑：李 健)

Lower gastrointestinal hematorrhea induced by hemangioma of jejunum: one case report

HU Xiaodan1, LIU Min1, ZHANG Hongling1, ZHOU Yongning1，FENG Ying2

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China

The hemangioma of jejunum is rarely seen, which resulted in lower gastrointestinal hematorrhea need to be differentiated with other common diseases. Here, one case of lower gastrointestinal hematorrhea induced by hemangioma of jejunum diagnosed by selective arteriography and treated by surgery was reported.

Gastrointestinal hematorrhea; Jejunum; Hemangioma

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.07.031

国家科技惠民计划(2012GS620101)；国家自然科学基金项目(81372145)；国家自然科学基金项目(81172366)；甘肃省胃肠病重点实验室开放课题(gswcky-2013-003)

胡晓丹，在读硕士研究生，研究方向：消化道肿瘤。E-mail：13919372078@163.com

周永宁，E-mail：yongningzhou@sina.com

R57

B

1006-5709(2016)07-0839-02

2015-09-10