宋丹丹，张群智（大理大学临床医学院，云南大理　671000）



215株肠球菌的临床分布与耐药性分析

宋丹丹，张群智*
（大理大学临床医学院，云南大理671000）

［摘要］目的：了解近两年我院肠球菌的临床感染特点及其耐药情况，为临床用药提供更好的依据。方法：采用VITEK 2 Com⁃pact全自动微生物分析仪做细菌鉴定和药敏试验，K-B纸片法做药敏试验及数据统计分析。结果：共检出粪肠球菌78株和屎肠球菌116株，主要来自于尿液、分泌物、口痰。屎肠球菌的整体耐药率明显高于粪肠球菌。在受试抗生素中，肠球菌对替加环素的耐药率最低，均为0，其次为利奈唑胺和万古霉素。结论：临床上肠球菌感染以屎肠球菌、粪肠球菌为主。屎肠球菌对大多数抗生素耐药率高于粪肠球菌；替加环素、利奈唑胺、万古霉素是对肠球菌敏感率最高的抗生素，但已经出现耐万古霉素和耐利奈唑胺的肠球菌。因此临床应加强对肠球菌的检测，以减少耐药菌株的产生。

［关键词］肠球菌；临床感染；抗菌药物；耐药性

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 014

在革兰阳性球菌中，肠球菌是仅次于葡萄球菌重要的医院感染病原菌。肠球菌具有天然固有耐药和获得性耐药的特点，最主要的两个菌种是屎肠球菌和粪肠球菌，其耐药特征复杂且耐药性不断增高，使临床用药棘手。为了更好地了解肠球菌临床感染特点及其耐药情况，通过收集本院2013年1月至2015年6月份临床分离的215例肠球菌标本进行分析，以指导临床用药。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1菌株来源收集2013年1月至2015年6月我院临床分离的各类标本共分离到肠球菌215株。分离到肠球菌的标本类型包括尿液、分泌物、痰液、血液、腹水、脓液、胆汁等。各类标本所占比例分别为：尿液52.1%（112/215）、分泌物22.8%（49/215）、口痰9.3%（20/215）、血液4.7%（10/215）、深静脉尖端3.7%（8/215）、腹水3.3%（7/215）、脓液3.3%（7/215）、胆汁0.8（2/215）。其中尿液标本比例所占比例最高（52.1%），其次为分泌物（22.8%）、口痰（9.3%）。

1.1.2仪器与试剂VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪、GP阳性细菌鉴定卡、药物敏感试验的GP-67卡、抗菌药敏纸片和药敏试验用MH琼脂。

1.1.3质控菌株粪肠球菌ATCC29212、金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25933和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2方法

1.2.1菌株的分离与鉴定将患者送检的尿液、口痰、分泌物、脓液、血液、腹水、胆汁等标本接种于麦康凯、血平板，放入普通温箱37℃培养24 h，挑选灰白色可疑菌落，通过革兰染色证实后，转种于血平板进行分纯，纯化后的细菌采用GP卡经VITEK 2 Compact微生物分析仪进行鉴定。

1.2.2药物敏感试验①VITEK 2 Compact测定用GP-67卡直接检测对各种抗生素的敏感性。挑取纯化并鉴定正确后的白色菌落于含无菌生理盐水的玻璃试管中，在VITEK比浊仪上将菌液浓度调至0.5麦氏浊度，取0.28 mL菌液加入含有3.0 mL生理盐水的玻璃试管中混匀，充入GP-67卡内，然后将卡放入VITEK 2 Compact微生物自动分析仪读卡获得细菌对各种抗菌药物的敏感度。②K-B琼脂扩散法的原理是：将含有抗生素的药敏纸片贴在已接种试验细菌的琼脂平板上，通过纸片中抗生素的弥散作用形成相应的浓度梯度，试验细菌的生长在距离纸片一定范围内受到抑制，抑菌环的直径与细菌对抗生素的敏感性相关。因此可采用K-B法检测部分抗菌药物的敏感性。

2　结果

2.1菌种分布在检出的215株肠球菌中，菌种分布以屎肠球菌54.0%（116/215）和粪肠球菌36.3% （78/215）为主，其次为鹑鸡肠球菌3.3%（7/215）和鸟肠球菌3.3%（7/215），见表1。

表1　肠球菌属菌株的分布

2.2肠球菌在临床各科室分布情况检出的这215株肠球菌中，泌尿外科肠球菌检出率最高，占19.1%（41/215），其次依次为呼吸内科16.7%（36/ 215）、骨外科12.1%（16/215）、ICU 7.0%（15/215）、肾内科6.0%（13/215）、肝胆外科5.6%（12/215）。其余还有妇产科、消化内科、血液科、烧伤整形外科等。

2.3肠球菌的耐药情况屎肠球菌的整体耐药率较粪肠球菌明显增高，其中对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、莫西沙星的耐药率≥84.8%，明显高于粪肠球菌≤22.2%。而屎肠球菌对达福普汀的耐药率为10%，粪肠球菌为87.5%。两种细菌对红霉素、四环素、克林霉素均显示较高的耐药率≥79.7%。粪肠球菌对万古霉素的耐药率为1.4%，而屎肠球菌为5%。粪肠球菌对呋喃妥因的耐药率为0，屎肠球菌为15.2%，屎肠球菌对利奈唑胺的耐药率为0，粪肠球菌为1.4%，两者对替加环素的耐药率均为0。见表2。

表2　屎肠球菌和粪肠球菌对常用抗生素的耐药情况（例，%）

3　讨论

肠球菌属于肠道正常菌群，异位寄生可致泌尿系统、呼吸系统、伤口感染及心内膜炎和脑膜炎等。本院分离到的215株肠球菌中，屎肠球菌占54%，粪肠球菌占36.3%，其中屎肠球菌高于粪肠球菌。但临床分离的肠球菌标本中最常见的为粪肠球菌，占80%～90%。屎肠球菌占5%～10%，其他肠球菌菌种很少分离到〔1〕。这与本研究不一致。但是很多研究表明，近年来出现了向屎肠球菌偏移且不断扩大的现象〔2-3〕。检出肠球菌最高的科室是泌尿外科且送检标本类型最高的是尿液，这可能与泌尿系统结构、尿道机械操作、留置导尿管等因素密切相关。我院呋喃妥因对屎肠球菌和粪肠球菌的耐药率分别为15.2%和0，且该药血药浓度低，吸收差，尿中药物浓度高，可作为尿路感染经验性用药的首选药物。另外，有研究显示〔4〕，引起肠球菌感染的高危因素包括：基础疾病、病情危重、白蛋白<30 g/L、住院时间长、侵入性操作和前期应用抗生素，这可能是呼吸内科、骨外科、ICU、肾内科和肝胆外科肠球菌的检出率也不低的原因。

近年来由于抗生素的不合理使用，肠球菌特别是屎肠球菌，对大部分常规抗菌药物都产生了不同程度的耐药性，且耐药率有不断上升的趋势。从表2可以看出，屎肠球菌和粪肠球菌对红霉素、四环素、克林霉素均显示较高的耐药率≥79.7%，说明这几种抗生素对两种肠球菌已基本失去了抗菌作用，临床上不宜使用。屎肠球菌的整体耐药率较粪肠球菌明显增高，其中对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、莫西沙星的耐药率≥84.8%，明显高于粪肠球菌≤22.2%。这可能与屎肠球菌产生6-乙酰转移酶，产生的青霉素结合蛋白（PBPS）使之亲和力降低导致耐药。对粪肠球菌引起的感染可选用β-内酰胺类药物（青霉素、氨苄西林或喹诺酮类），而对屎肠球菌则基本无抗菌作用。临床上常采用β-内酰胺类药物和氨基糖苷类的药物合用来治疗肠球菌的感染，但一旦出现耐高浓度庆大霉素肠球菌，其可产生多种氨基糖苷类修饰酶从而导致协同作用消失。我院近两年屎肠球菌和粪肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率分别为65.8%和65%，因此β-内酰胺类药物和氨基糖苷类的药物联合治疗肠球菌效果不佳。对于耐高浓度庆大霉素肠球菌，特别是耐高浓度庆大霉素屎肠球菌，临床用药困难，加上其检出率的不断升高应该引起重视。

本研究显示，我院已出现了耐万古霉素肠球菌，屎肠球菌和粪肠球菌对其耐药率分别为5%和1.4%，这与报道〔5-8〕未检出耐万古霉素肠球菌不一致，且我院张群智教授2003年研究报道〔9〕亦未检出耐万古霉素肠球菌，说明近年来我院耐万古霉素肠球菌开始出现并呈现不断上升的趋势，且屎肠球菌耐药率高于粪肠球菌。研究显示〔2〕：VRE为CC17克隆群屎肠球菌，常携带与致病力有关的esp毒力因子基因，除对万古霉素耐药外，对青霉素、氨苄西林、呋喃妥因、大环内酯类及喹诺酮类抗生素耐药性增强，使临床选药困难。对于耐万古霉素的肠球菌（VRE）可以根据体外药物敏感试验结果使用达福普汀和（或）利奈唑胺治疗，以防止VRE菌株的扩散。我院屎肠球菌对达福普汀和利奈唑胺的耐药率分别为10%和0，而粪肠球菌对这两种抗菌药物的耐药率分别为87.5%和1.4%。粪肠球菌对达福普汀的耐药率远远高于屎肠球菌，这是由于粪肠球菌存在lsa基因编码的蛋白，对达福普汀有天然耐药性〔5〕，因此，对于粪肠球菌引起的感染应避免使用，但可用于屎肠球菌引起的感染。利奈唑胺是人工合成的恶唑烷酮类抗生素，为细菌蛋白合成抑制剂，不易与其他抗菌药物发生交叉耐药，我院尚未检出对利奈唑胺耐药的屎肠球菌，粪肠球菌对其耐药率也仅为1.4%，利奈唑胺可作为肠球菌感染治疗的有效药物之一。

替加环素是新型甘酰胺环素类抗生素，作用机制是与细菌核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质合成。替加环素可以克服或限制细菌的外排泵和核糖体保护两种耐药机制产生的作用，其广泛的组织分布和较长的清除半衰期的药动学性质令人乐观〔10〕。我院尚未发现对替加环素耐药的菌株，这与相关文献报道一致〔3，7-8〕。肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，但是对替加环素敏感。替加环素向医生们提供了一种新的供选择的广谱抗生素，但是替加环素的适用范围还有待更多临床资料的证实。

肠球菌的耐药情况非常严重，特别是屎肠球菌整体耐药率明显高于粪肠球菌，并且出现了耐万古霉素肠球菌，给临床选药带来了困难。因此，微生物检验中需将肠球菌细分到种，临床用药时应根据不同种的肠球菌及药敏结果合理选用抗生素，有效治疗感染，减少或延缓耐药菌株的产生和播散。

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〔8〕李宗良，马均宝，梁敏锋，等.住院患者肠球菌属感染的临床分布及耐药性分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2014，24（3）：552-553.

〔9〕张群智，孔山，刘晓琍.204株肠球菌鉴定及药敏试验研究〔J〕.中华检验医学杂志，2003，26（1）：55.

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（责任编辑董杰）

Clinical Distribution and Drug Resistence of 215 Strains of Enterococcus

Song Dandan, Zhang Qunzhi*
（Clinical College, Dali University, Dali, Yunnan 671000, China）

〔Abstract〕Objective: To understand the clinical infection and drug resistance of enterococcal patients in our hospital in recent two years and provide a better basis for clinical medication. Methods: VITEK 2 Compact was used for bacterial identification and drug sensitivity test, K-B method for drug sensitivity test and data analysis. Results: 116 strains of Enterococcus faecium and 78 strains of Enterococcus faecalis from the urine, secretions and sputum were detected. The overall resistance rate in Enterococcus faecium was significantly higher than that in the Enterococcus faecalis. In the subjects of antimicrobial agents, the drug resistence rate of Enterococcus to tigecycline was zero, followed by linezolid and vancomycin. Conclusion: Clinically, the main infections of Enterococcus were the feces and the fecal. The drug resistance rate of Enterococcus faecium to most of the antibiotics was higher than that of the Enterococcus faecalis. Tigecycline, linezolid and vancomycin were the most sensitive antibactarials to Enterococcus, but there has been Enterococcus resistant to vancomycin and linezolid. The clinical detection of Enterococcus should be strenghtened to reduce the generation of drug-resistant strains.

〔Key words〕Enterococcus; clinical infection; antibiotics; drug resistance

［中图分类号］R446.5

［文献标志码］B

［文章编号］1672-2345（2016）02-0048-04

［基金项目］云南省科技厅科研基金资助项目（2010ZC146）

［收稿日期］2015-10-28［修回日期］2015-12-09

［作者简介］宋丹丹，硕士研究生，主要从事临床检验诊断、微生物研究.

*通信作者：张群智，教授．