杨光，张为众，李立森，杨晓华，张乐，王斌

（1.吉林大学中日联谊医院 手外科，吉林 长春 130033；2.长春市第二中等专科学校，吉林 长春 130033）

皮瓣是带有自身血液供应、包含皮肤组织活的组织块。随着对皮瓣解剖学研究的不断深入，在上世纪80年代学者提出了穿支皮瓣的概念。它是指仅以主干血管发出的穿支为蒂的皮瓣[1]，属于轴型皮瓣的范畴。游离穿支皮瓣由于供区损伤小，切取灵活和质地良好，已被逐渐应用于肢体远端的皮肤软组织缺损修复[2-4]。自2011年4月，我们应用游离腓动脉穿支皮瓣修复手、足部皮肤软组织缺损8例，取得较好疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组8例，男7例，女1例，年龄22～42岁，平均27.5岁。其中手背皮肤缺损1例，足背皮肤软组织缺损5例，足趾皮肤软组织缺损2例，均为外伤后皮肤坏死致深部组织外露的病例。手术均在坏死界限清楚、创面无感染、Ⅱ期扩创后进行，皮瓣大小6.0 cm×6.0 cm～5.5 cm×11.0 cm。

1.2　手术方法

手术在全麻或腰硬联合麻醉下进行。以腓骨小头至外踝后缘连线为皮瓣的轴线，以连线中点上方2.0 cm为皮支穿出关键点，以此点为中心设计皮瓣，面积略大于受区缺损面积。首先切开皮瓣后缘，沿腓肠肌表面向前分离。一般可在关键点处发现一支粗大皮肤穿支，大部分为在比目鱼肌和腓骨长肌间穿出的肌间隙穿支，少部分为经腓肠肌的肌皮穿支。然后切开皮瓣前缘至该穿支，注意保护好穿支，向深部腓动脉游离出足够的长度4.0～6.0 cm，作为血管蒂，途中切断其他肌肉支，将皮瓣游离（图1）。作为皮瓣血管蒂的穿支动脉、伴行静脉与受区动、静脉行端端吻合，其中1例与桡动脉分支、头静脉吻合，5例与足背动脉、足背静脉吻合，2例与跖动脉、足背静脉吻合。本组供区均直接拉拢缝合。

图1　皮瓣切取横切面示意图

2　结果

本组8例全部成活，术后随访4～12个月，其中7例皮瓣外形良好，1例修复足趾皮瓣较臃肿，小腿皮瓣供区均直接缝合，对肢体活动无影响。

典型病例：患者 男，25岁，因右足 趾砸伤，急诊清创缝合术后因皮肤、甲床坏死入院。Ⅱ期在腰硬联合麻醉下行扩创术，趾末节背侧创面约2.5 cm×3.5 cm。行同侧游离腓动脉穿支皮瓣移植修复创面，皮瓣动脉与足背动脉吻合，同时吻合两条伴行静脉。术后皮瓣顺利成活（图2-5）。

图2　术前创面

图3　皮瓣设计

图4　皮瓣切取

图5　术中吻合血管

3　讨论

手和足部的中小面积的皮肤软组织缺损通常由局部带蒂皮瓣完成修复，但是往往供区副损伤大。另外对于前足缺损，可供选择的局部带蒂皮瓣有限。因此临床上游离皮瓣成为修复此类缺损的常用选择。

1985年日本学者Koshima首先提出了穿支皮瓣的概念，认为此种皮瓣不是由筋膜血管网供血，而是由源血管发出营养皮肤的穿支血管供血[5]。虽然以往一些学者根据穿支血管在解剖学上的概念，认为穿支皮瓣仅指肌皮穿支血管皮瓣。但目前国内已达成共识认为穿支皮瓣的特征是以穿支血管为蒂，而不论其来源如何（肌肉、肌间隔），而且皮瓣可包含或不包含深筋膜[6,7]。由于穿支皮瓣不切取供区的肌肉、神经、大血管等，其最大的优点在于供区损伤小，更符合皮瓣修复的基本原则，即“缺什么补什么，缺多少补多少”。

杨大平等[8]对全身皮肤血管区域的定性和定量分析，发现全身128支起源血管发出440支穿支供应皮肤，穿支平均直径为0.7 mm。但由于供区隐蔽性、切取难度以及血管蒂长度等限制，目前临床上常用的穿支皮瓣仅有10余个，其中位于小腿外侧的腓动脉穿支皮瓣由于位置相对恒定，切取较易，血管蒂长，临床上已取代腓动脉皮瓣得到逐步应用[9]。

解剖学研究表明，腓动脉在小腿外侧有4～7个穿支，由上至下距腓骨0.25～1.7 cm[10-12]。肌皮穿支约占34%，主要集中在小腿近三分之二；肌间隙穿支约占66%，集中在小腿远三分之二[13]。其中位于腓骨小头和外踝连线中点上约2.0 cm的穿支变异较少，直径在0.88～1.81 mm[14]，足以进行游离移植。但与桡动脉、胫后动脉等主干血管吻合需端侧吻合，无疑增加了手术风险，因此与趾、跖、足背动脉吻合更为合适，加之一般穿支供养皮肤面积小于10.0 cm×15.0 cm，故该皮瓣更适用于修复肢端小面积的缺损。本组8例，缺损均位于手足部。其中只有1例为修复手背创面，这是由于修复手部创面可供选择的带蒂皮瓣较多，而足部尤其是前足，可供选择的皮瓣少，因而虽然该皮瓣较带蒂皮瓣风险高，但是副损伤小，故权衡得失，患者多可接受。

由于该穿支皮瓣位于小腿外侧，体位舒适；并可使用止血带，穿支多为肌间隙型，切取方便。如果皮瓣宽度小于4.0～6.0 cm，供区多可直接缝合。本组均直接缝合，减少了副损伤和手术时间。

我们有如下体会：⑴由于穿支皮瓣血管蒂较短，故应选择与受区血管较近的穿支皮瓣作为修复的首选；⑵穿支血管变异相对主干血管多，因此术前应用超声多普勒指导穿支血管的定位，以协助皮瓣设计，特别是对于较小的皮瓣更为重要；⑶自后侧向前切取皮瓣，发现穿支后再切开皮瓣前缘，可减少损伤穿支的可能；⑷穿支静脉多与受区静脉管径相差较大，吻合时需特别注意和准备。