潘晓辉，雷　霍

(昆明理工大学附属医院/云南省第一人民医院眼科，云南昆明 650032)



双眼睑皮肤结核1例及文献复习

潘晓辉，雷霍

(昆明理工大学附属医院/云南省第一人民医院眼科，云南昆明 650032)

皮肤结核是肺外结核的一种罕见形式，其发病率约为1%～2%，目前呈现上升趋势[1-2]。由于机体的免疫力、结核杆菌量、毒性和侵入的途径不同，临床表现具有多样性，且不典型性[3]，因此容易误诊误治。本例报道旨在提醒临床医生应提高对皮肤结核的诊治能力，以免贻误病情，导致严重后果。

1临床资料

患者，女，21岁。因“双眼睑脓肿反复切除术后溃烂、渗液3个月余”入住贵州某县医院。患者于4个月前无明显诱因发现右眼下睑近内眦处一黄豆大小红色丘疹，未曾处理。之后皮疹渐长大成蚕豆大小，求诊于当地私人诊所，给予皮疹处皮下药物(不详)注射治疗，病情无缓解，且皮损处皮肤红肿加重并伴包块形成。3个月前求诊于重庆某医院，诊断为：右眼下睑内侧脓肿，住院行手术切开引流，术后抗炎及多次换药等处理，术口不愈合，自动出院。出院后15 d，出现右眼下睑外侧红肿伴脓肿形成，再次于某县医院行切开引流，抗炎及多次换药，术口不愈合，自动出院。2个月前无明显诱因发现左眼下睑内侧红肿伴脓肿形成，再次求诊于某医院，行手术切开引流及多次换药处理后，术口愈合，但皮损处暗红伴硬结形成，轻度压痛。1个月前发现左侧耳前红肿伴包块生长，求诊于当地州医院，诊断为：左侧腮腺脓肿，行切开引流，并取分泌物涂片及培养，细菌及真菌未检出。住院治疗(具体不详)1个月余及多次换药处理，术口最终愈合，但皮损处暗红伴硬结形成，轻度压痛。住院期间渐出现左眼下睑外侧红肿伴包块生长，遂建议患者转上级医院进一步诊治。

2014年5月求诊于本院眼科，门诊以：右下睑皮肤溃疡，左下睑脓肿查因收入院。眼科检查：双眼下睑红肿，皮肤暗红色，右眼下睑缘近内外眦处各有约1.00 cm长的溃疡面，表面有黄白色渗出物黏附，内外眦处溃疡于下睑缘中央处皮下贯通。左眼下睑近内眦处一斜向线状疤痕，近下睑缘中外侧脓肿形成，皮温稍高，有轻度触痛。左耳前纵形疤痕暗红伴硬结形成，轻度压痛。双侧颌下淋巴结肿大(图1)。实验室及辅助检查：红细胞沉降率(ESR)27.00 mm/h，CD4/CD 81.15(下降)，γ干扰素释放分析T-SPOT.TB检测阳性。眼眶MRI显示，双侧下眼睑及周围软组织异常信号影，考虑感染性病变并左侧下眼睑脓肿形成，其内见多个细小分隔；双侧颌下腺区域及颈动脉鞘周围多发淋巴结显示，其中右侧颌下腺区域大于1.00 cm。入院3 d后行手术治疗：于左眼下睑脓肿低位，沿皮纹方向一字形切开皮肤、皮下组织直至脓腔，见大量米汤样脓液溢出，脓腔壁可见干酪样坏死物质黏附，探查，有多个窦道与溃疡灶相通，可抵触眶外侧壁和鼻骨；右眼下睑溃疡面同样与多个窦道贯通，抵触眶外、下侧壁和鼻骨。术中用止血钳和刮匙清除溃疡灶、窦道内及窦道壁的白色坏死组织，直至见到新鲜肉芽出血。依次用过氧化氢溶液、万古霉素及阿米卡星溶液冲洗溃疡灶及窦道，并放置引流条。术中分泌物送检未见细菌、真菌及厌氧菌生长，抗酸杆菌(-)。皮损组织病理检查：慢性肉芽肿性炎(图2)，不排除结核感染。请呼吸科及上海肺科医院专家远程会诊后均认为：双侧下眼睑病变，淋巴结肿大及耳前硬结，考虑结核感染所致，建议试验性的四联抗结核药物治疗。于是给予患者异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇药物口服，且加用维生素B6预防与异烟肼相关的神经病变；同时每日或隔日清创换药，尤其是窦道内反复刮取，直至见到新鲜肉芽组织，之后用异烟肼注射液+阿米卡星注射液+利福平粉末纱条填塞窦腔，达到窦道的远端，不留死腔；溃疡灶表面油纱布覆盖。定期检测肝肾功。术后15 d，双眼下睑溃疡灶及窦道开始变浅，新鲜肉芽组织生长。诊断双眼下睑皮肤结核明确。后转当地结核病医院继续治疗。2014年12月来本院门诊随访，双眼下睑溃疡及窦道已完全愈合，遗留轻度的凹陷性疤痕及色素沉着，颈部肿大的淋巴结缩小变软，见图3。

图1　双眼睑皮肤结核皮损表现　图2　皮损组织病理学检查(HE×100)　图3　规范抗结核治疗半年后

2讨论

皮肤结核是由结核杆菌感染引起的慢性皮肤病，感染途径可由于皮肤黏膜损伤，结核杆菌直接侵入或经血液、淋巴播散传播，邻近病灶直接侵犯皮肤及自我接种导致[4]。其临床表现具有多样性，如溃疡、肉芽肿、窦道、瘘管、脓肿、丘疹、斑块硬结，红肿等形式，可单独存在，也可数种表现同时存在[4]。因皮肤结核发病率低，早期往往无结核中毒症状，且临床表现与多种皮肤疾病相似，因此给鉴别诊断带来困难，在临床上容易被医生忽视，以致误诊误治，延误病情。本例患者早期属单纯皮肤结核，后继发寒性脓肿，因皮损表现与一般炎症性皮肤病变类似，不伴全身结核中毒症状，且临床医生又缺乏对本病的警惕和认识，以致患者在多家医院误诊误治。由于眼睑皮肤细薄，皮下组织疏松，脓肿受重力作用影响，多向下方流注，在软组织内形成干酪样坏死，通过临近病灶直接传播，形成多个窦道。同时通过淋巴播散，引起耳前淋巴结及颈部淋巴结肿大。在外院，耳前淋巴结结核并发寒性脓肿形成，被误诊为腮腺脓肿，手术切开引流，虽经1个月的换药后，术口最终疤痕愈合，但皮肤仍然红肿伴硬结形成，考虑与此处皮下组织致密，结核杆菌量有关。

皮肤结核的确诊依赖于典型的临床症状和阳性的实验室检查结果，所有患者都应做皮损组织活检和细胞学检查，此为诊断结核病的金标准[3]。对于病程缓慢、久治不愈的溃疡、结节、斑块、丘疹及无明显自觉症状的皮肤疾病需要考虑皮肤结核的可能。怀疑皮肤结核的患者可通过结核菌素试验(PPD)或γ干扰素释放分析T-SPOT.TB检测，后者在结核感染诊断方面，特异性和敏感性更高[5]。取病灶处分泌物涂片查找抗酸杆菌，结核杆菌分离培养及皮损组织病理学检查、胸部X片检查综合判断。但皮肤结核作为肺外结核的一种罕见形式，分泌物抗酸染色检出率低；结核杆菌培养要求高、时间长、效率低；活组织病理检查准确率高，但部分病例找不到朗罕斯细胞或者干酪样组织；X线检查很少在肺内找到原发病灶等，使上述检测方法给本病的早期诊断带来一定的局限性。在临床上怀疑但不易确诊的时，可行试验性抗结核治疗4～8周，如看到明显效果，可明确诊断[6]。对于结核性窦道，应先正规的抗结核治疗2～4周，再行手术清创及抗结核药物填塞换药处理。这样可降低手术创面结核杆菌的毒性，利于创面愈合，防止复发。有报道称皮肤结核采用局部封闭法和全身用药可取得见效快、疗程短的效果，局部药物可根据皮损面积大小采用异烟肼0.10～0.20 g，阿米卡星0.20～0.40 g。封闭方法：沿皮损四周对角线采用皮内注射法[7]。本病例在综合患者病史、临床表现、体征及实验室检查结果后，认为结核感染可能性大，积极给予试验性四联抗结核药物治疗。因患者皮损面积大且伴多个窦道形成，在全身用药同时，配合清创和抗结核药物填塞窦道换药处理，病情明显缓解，再继续抗结核药物治疗半年后，皮损治愈。

总之，皮肤结核是一种具有多样性、症状不典型、初始容易误诊的慢性疾病。对于久治不愈的皮肤病变，如慢性结节、溃疡、瘘管、瘢痕性损害等[8]，临床医生应警惕结核感染的可能，及时行组织病理学检查、病原学检查及PPD或γ干扰素释放分析T-SPOT.TB检测等，以提高确诊率。对于确诊皮肤结核的患者，应按照抗结核方案早期、适量、联合、规则及全程用药的原则治疗。同时根据皮损形态不同，联合局部手术和抗结核药物换药处理，以缩短病程，防止病情反复或加重，避免后遗症发生，最终达到治愈的效果。

参考文献

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作者简介：潘晓辉(1978-)，主治医师，硕士研究生，主要从事眼整形及眼眶病方面的临床研究。

doi:·短篇及病例报道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.052

[中图分类号]R529.4

[文献标识码]C

[文章编号]1671-8348(2016)06-0861-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-12-05)