王建松，杨　科，袁武雄△，段义星，周　强，高智勇，吴万瑞，陈合群，齐　范

(1.湖南省人民医院泌尿外科，湖南长沙 410005；2.中南大学湘雅医院泌尿外科，湖南长沙 410008)



超声引导微通道经皮肾镜术治疗肾盏憩室合并肾钙乳

王建松1，杨科1，袁武雄1△，段义星1，周强1，高智勇1，吴万瑞1，陈合群2，齐范2

(1.湖南省人民医院泌尿外科，湖南长沙 410005；2.中南大学湘雅医院泌尿外科，湖南长沙 410008)

[摘要]目的探讨超声引导微通道经皮肾镜术治疗肾盏憩室合并肾钙乳的可行性与临床疗效。方法回顾性分析2009年1月至2014年3月使用微通道经皮肾镜术治疗的12例肾盏憩室合并肾钙乳患者资料。结果12例患者均采用单通道一期完成操作，平均手术时间为81.30 min ，平均住院时间为11.00 d，术中平均出血量为90.25 mL。无严重并发症。术后复查腹部平片无钙乳残留。术后随访1个月至4年，患者症状消失，憩室术区未发生肾钙乳或肾结石。结论超声引导微通道经皮肾镜术治疗肾盏憩室合并肾钙乳安全、有效，可作为临床首选治疗方法。

[关键词]经皮肾镜术；肾钙乳；肾盏憩室

肾盏憩室临床上相对少见，既往文献报道多集中于其合并肾结石的诊断与治疗，而对于肾盏憩室合并肾钙乳的研究则不多，尚未引起临床医师的广泛关注。2009年1月至2014年3月，湖南省人民医院泌尿外科采用超声引导微通道经皮肾镜术治疗肾盏憩室合并肾钙乳12例，现对其临床资料进行回顾性总结分析，以提高对该病的诊断和治疗水平。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年1月至2014年3月湖南省人民医院泌尿外科收治的肾盏憩室合并肾钙乳的患者12例，其中男9例，女3例；年龄22～63岁，平均40.25岁。均为单侧肾盏憩室，右侧7例，左侧5例。憩室位于肾上极2例、中部6例、下极4例；前组肾盏1例，后组肾盏11例。憩室直径2.00～6.50 cm，平均3.91 cm，其中大于4.00 cm者4例。患者临床表现主要为腰痛(8例)、泌尿系感染(3例)、血尿(1例)，均经影像学检查诊断为肾盏憩室合并肾钙乳。12例患者均行B超及CT检查，静脉尿路造影5例，4例同时行CT尿路成像(CTU)。B超发现肾实质内可随体位改变变化不同形态的强回声。静脉尿路造影检查示肾盏憩室及半月形或多发小圆形高密度影。CT可见肾脏囊肿样病灶，囊内均有钙液平面，表现为高低不平的“半月征”，排泄期可见造影剂进入。CTU示肾盏憩室内造影剂及所处肾盏位置。患侧肾脏无肾盂结石、肾积水、肾肿瘤等病变。

1.2方法12例患者采用全身麻醉，使用微通道经皮肾镜术治疗。先摆截石位，手术侧插入4F输尿管导管，以16F双腔气囊导尿管引流膀胱。患者转俯卧位，行B超检查，以了解肾钙乳及肾脏集合系统情况。在B超引导下穿刺目标肾盏憩室。穿刺点一般位于第11肋间或第12肋缘下腋后线到肩胛线之间。穿刺成功后，在安全导丝引导下用筋膜扩张器扩张至16～18 F以建立工作通道。置入8.00/9.80F输尿管硬镜检查工作通道和肾盏憩室，钙乳颗粒经灌洗液冲出或取石钳取出。然后，经输尿管导管注入亚甲蓝，可见狭窄的肾盏憩室颈口有亚甲蓝溢出，经狭窄的肾盏憩室颈口插入导丝或细输尿管导管，将输尿管镜引入肾盂，行机械扩张憩室颈口至16F，或以钬激光切开颈部后扩张至16F。若无法寻及颈部通道，则直接通过肾盏憩室穿刺进入肾盂，建立新的通道后扩张至16F并压迫止血。所有病例术后均常规留置6F双J管及16F肾造瘘管，双J管上端置入憩室内，肾造瘘管跨过憩室颈进入肾盂内。术后5～6 d复查腹部平片(KUB)。肾造瘘管留置7 d，导尿管于拔除肾造瘘管次日拔除，可更好促进造瘘处闭合，减少尿液外渗，双J管于术后1个月膀胱镜下拔除。

2结果

2.1治疗效果12例均在微通道经皮肾镜下完成手术，均为单通道，无中转开放手术者。12例患者手术时间为60～100 min，平均81.30 min；住院时间为8～15 d，平均11.00 d；术中出血量为50～124 mL，平均90.25 mL。无1例患者需要输血，术中及术后无气胸、胸腔积液、腹腔脏器损伤、大血管损伤等严重并发症发生。术后复查KUB均无钙乳残留。术后12例获随访1个月至4年，无继发出血，患者症状消失，B超或CT平扫示憩室术区未发生肾钙乳或肾结石。

2.2典型病例患者1，女，27岁。术前立位KUB示右腹部半月形高密度影(图1A)，静脉尿路造影示右肾下盏憩室(图1B)，平扫CT示右肾下极水样密度病变及其内钙液平面(图1C)。患者2，男，30岁。平扫CT示右肾中部水样密度病变及其内钙液平面(图2A)，CTU示右肾中盏憩室(图2B)，术后钙乳置入抗生素瓶中(三星Note2摄)，见图2C。

A：立位KUB；B：静脉尿路造影；C：平扫CT。

图1典型肾盏憩室合并肾钙乳术前影像学检查图像

A：术前平扫CT；B：术前CTU；C：手术取出的钙乳

图2典型肾盏憩室合并肾钙乳手术前影像学检查及术中取出的钙乳图像

3讨论

肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变，通过狭窄的憩室颈与肾盂或肾盏相通。从肾盏穹窿部至肾盂都可发生肾盏憩室，其中以上下盏的穹窿部常见。憩室发病率目前尚缺乏详细资料，有研究认为行静脉肾盂造影检查的患者有0.21%～0.45%的可发现肾盏憩室[1]。憩室可并发结石、肿瘤、感染等，其中，合并的微小结石悬浮物被称为肾钙乳。钙乳颗粒数目较多，大小不等，绝大多数为圆形或卵圆形，呈棕色、褐色或黑色，化学成分主要为草酸钙、碳酸钙、磷酸钙等[2]。钙乳可随重力的改变处于积水最低处，出现分层现象，因此可随患者体位不同而变化不同的形状。本组钙乳主要位于中下盏憩室(10/12)，可能与此部位憩室易并发肾钙乳有关。

单纯肾盏憩室可无临床症状，多为体检时意外发现。合并肾钙乳时患者可有相应的不适，常见的临床表现分别是疼痛、感染和血尿。本组患者中相应的比例分别是(8/12)、(3/12)、(1/12)。但这些症状并无特异性，可见于其他泌尿系统疾病，如肾结石、尿路感染等。临床上对有泌尿系症状的患者需进一步行影像学检查，有望提高肾盏憩室合并肾钙乳的发现概率。

肾钙乳的诊断并不困难。影像学上所示钙乳沉积液平面为确诊的主要依据。B超检查属无创且经济，目前已成为泌尿外科门诊的首选检查，但对本病容易误诊为肾囊肿，需与肾囊肿壁钙化鉴别。立位KUB可显示钙乳沉积液平面，表现为盘状或半圆形密度增高影，个别钙乳液面上有粗大颗粒凸起时，如盘中盛果样改变。卧位片可显示麻饼征。CT同样可因横条形或半月形高密度影明确诊断。

为诊断肾盏憩室，需行静脉尿路造影或增强CT。肾盏憩室为内含造影剂的球形囊腔，位于肾盏区域外侧，常于集合系统之后显影，为碘化尿液的被动充盈。CTU可以清晰显示憩室与收集系统的解剖关系，已成为首选检查方法。作者认为在术前最好常规行CT检查，可明确肾盏憩室的生长位置、方向，与周围脏器关系，为手术方式的选择提供依据。

对于肾盏憩室合并肾钙乳的手术指征由于文献报道较少，尚无统一标准。根据本组经验，对于症状轻或憩室较小的患者可以保守治疗，但有明显腰痛、反复泌尿系统感染、肉眼血尿等症状者，则建议积极外科处理。在手术方法的选择方面，肾盏憩室合并肾钙乳与肾盏憩室合并肾结石相鉴别，既有相同之处，又有独特的特点。对于后者的治疗，文献报道有开放手术、体外冲击波碎石、腹腔镜术[3-4]、输尿管软镜途径[5]和经皮肾镜术[6]。作者认为，除体外冲击波碎石外，其他方法均可应用于肾盏憩室合并肾钙乳的治疗。开放手术和腹腔镜术可以去除憩室、钙乳，关闭憩室颈，但开放手术由于创伤大，已不作为一线选择；腹腔镜适用于位于腹侧及憩室表面肾实质菲薄病例，若表面肾实质较厚，则寻找困难，需腔镜超声协助定位且打开憩室壁时钙乳可溢至肾周，增加手术难度。此外，输尿管软镜途径虽可以逆行扩大憩室颈，取出钙乳，但设备昂贵，寻找憩室颈困难，而且为取净钙乳，势必反复应用套石篮，增加手术时间及损伤软镜风险。

作者发现，采用超声引导微通道经皮肾镜术治疗肾盏憩室合并肾钙乳具有一定的优势，并发症少，可经通道冲出钙乳，基本不需钬激光或气压弹道碎石，术后无石率高，复发率低，可作为首选治疗方法。以下几点需注意：(1)经皮肾镜术可以在B超、X线或CT的引导下进行，超声可以减少医师和患者的放射性损害，减少损伤胸膜、肠道的可能[7]。(2)手术宜选择全身麻醉，减轻呼吸运动不利影响，利于准确穿刺肾盏憩室，尤其是上盏憩室病例可降低胸膜损伤风险。(3)前组肾盏憩室的处理较后组肾盏憩室难度大。可仰卧位或俯卧位直接穿刺憩室，或俯卧位穿刺临近肾盏后再寻找憩室颈进入憩室[8]。本组1例前组肾盏憩室同样采取俯卧位直接穿刺憩室，无大出血及肠道损伤，但还需更多的病例积累。(4)标准通道或大通道可增加出血风险，在取出肾钙乳方面无明显优势。传统经皮肾镜术处理憩室时，多经大通道置入电凝设备烧灼憩室内壁，促使肉芽生长及憩室囊腔的闭合[9]。最近有研究提出了质疑。Keeling等[8]单纯应用球囊扩张肾盏憩室流出道，取得了很好的治疗效果，该研究认为处理肾盏憩室主要目标在于扩大憩室流出道，可防止尿液滞留。本组12例通过扩张憩室颈，改善引流，术后患者症状和憩室钙乳持续无复发，证明该方法有效可行。

参考文献

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[9]Monga M,Smith R,Ferral H,et al.Percutaneous ablation of caliceal diverticulum:long-term followup[J].J Urol,2000,163(1):28-32.

作者简介：王建松(1980-)，主治医师，博士研究生，主要从事泌尿系肿瘤和腔内泌尿外科的临床研究。△通讯作者，Tel:18674864567；E-mail:qichen0705@yeah.net。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.028

[中图分类号]R692.9

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)06-0806-03

(收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-12-10)