郭鹏年 蔚磊 于泽

Pipkin骨折误诊1例分析

郭鹏年 蔚磊 于泽

骨折；髋关节；治疗

1 病例资料

患者，王某，男性，35岁，司机，因两车相撞致头面部出血、疼痛，左髋部疼痛、畸形、活动受限10h由基层医院转入包头医学院第一附属医院。查体：T：36.6℃，P：86次/min，R：21次/min，BP：140/80mmHg。患者意识清晰，心、肺、腹检查未见异常。左侧上睑及额部可见长约5cm裂口，已缝合。左眼肿胀，结膜充血水肿，无明显视物障碍，瞳孔对光反射迟钝。左上肢广泛青紫、瘀斑，无畸形及活动受限。左下肢屈曲、内旋、内收、短缩畸形，大粗隆上移，左髋部及腹股沟韧带中点下方压痛阳性，纵向叩痛阳性，活动度未查。左膝、踝关节活动好，下肢感觉、运动好，左足背动脉搏动良好。辅助检查：左髋关节正侧位X片示左髋关节后脱位（见图1）。骨盆CT示左髋关节后脱位并股骨头撕脱性骨折（见图2）。头颅CT示左眼眶内侧壁骨折。临床诊断：左髋关节后脱位并左股骨头骨折（Thompson-Epstein Ⅴ型，Pipkin Ⅴ1型）；左眼眶骨骨折；头面部外伤。在腰硬联合麻醉下急诊行左髋关节脱位闭合复位，左胫骨结节骨牵引术。术后第1日行髋关节64排CT检查示左髋关节脱位；左股骨头骨折；左髋臼骨折（PipkinⅤ4型）（见图3～5）。于3d后取Kocher-Langenbeck切口行左股骨头骨折复位空心拉力螺钉内固定，左髋臼骨折复位重建接骨板螺钉内固定术（见图6）。术后予以抗感染治疗3d、抗血栓治疗

5周，持续骨牵引7周。术后1、2、3个月复查，骨折愈合好，髋关节功能恢复好，无股骨头缺血坏死表现。

图1 X光正侧位片

图2 复位前CT轴位片

图3 复位后CT轴位片（示髋臼骨折块）

图4 复位后CT片（示股骨头骨折块）

图5 复位后CT三维重建片（示髋臼骨折块）

图6 术后正位X光片

2 讨论

髋关节为典型的杵臼关节，盂唇深，与股骨头结合紧密，关节囊及韧带坚强，关节稳定，周围肌肉丰富，引起髋关节脱位需要强大的暴力作用。髋关节脱位以后脱位最为常见，受伤时髋关节屈曲、内收，股骨头的上外侧超过髋臼后缘，强的大暴力撞击膝关节前方，力量延股骨干传导至股骨头，使其穿破关节囊后壁，形成后脱位[1]。本例患者即为开车时，两车相撞，膝部撞于车前仪表盘，造成髋臼后唇骨折，股骨头骨折，继而股骨头向后脱位，即Pipkin Ⅴ4型骨折。Pipkin[2]于1957年将Thompson-Epstein[3]分型中的Ⅴ型细化分为Ⅴ1～Ⅴ4 4个亚型[4]，分别为：Ⅴ1型：髋关节后脱位合并股骨头中心凹远端骨折；Ⅴ2型：髋关节后脱位合并股骨头中心凹近端骨折；Ⅴ3型：髋关节后脱位合并股骨头和股骨颈骨折；Ⅴ4型：上述任意一型骨折合并髋臼骨折。所以将股骨头骨折合并髋关节后脱位的损伤统称为Pipkin骨折，临床上比较少见[5-6]，约占髋关节脱位的6%～16%[7]。Pipkin骨折由高能量损伤引起，如交通事故伤、高处坠落伤等，常合并其他部位的损伤，如颅脑损伤、胸腹部脏器损伤、其它部位的骨折脱位。本例患者除Pipkin V4型骨折外，合并有头面部外伤及左眶骨骨折。这类患者往往就诊时病情较重，伴有休克或意识障碍，主诉不清，如查体不到位容易遗漏诊断。髋关节X光片检查仅能获得平面图像，对了解股骨头脱位与否、脱位的方向、有无骨折等提供信息不足，而且股骨头脱位后与股骨头骨折块、髋臼骨折块重叠，不易明确诊断。应进一步行髋关节CT检查，三维重建髋关节，了解有无关节脱位及骨折[8]。本例患者院外X光片及CT检查提示为Pipkin Ⅴ1型骨折，复位后行64排CT检查，明确诊断为Pipkin Ⅴ4型骨折。分析其原因可能是：（1）基层医院CT扫描层厚较厚（5mm），加之髋臼后缘骨折块较小，CT扫描遗漏骨折块。（2）阅片水平有限，没有将股骨头骨折块与髋臼骨折块分辨清楚，误以为骨折块均源于股骨头。Pipkin骨折属关节内骨折，一旦漏诊或误诊，严重影响治疗及预后[9-10]，临床上遇到此类患者时，应严格查体，明确诊断。在条件允许的情况下尽快行高质量CT检查，三维重建髋关节，不但可以明确诊断，对手术方法的选择也有重要的指导意义。

[1] Henle P,Kloen P，Siebenrock KA．Femoral head injuries:which treatment strategy can be recommended［J］．Injury,2007,38(4):478-488．

[2] Pipkin G.Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg Am,1957,39(5):1027.

[3] Thompson VP，Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip;a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty one years[J].J Bone Joint Surg Am,1951,33(3):746.

[4] 王亦璁,姜保国．骨与关节损伤[M]．5版.北京:人民卫生出版社，2012:1176-1177．

[5] 叶少腾,陈凯宁,陈嘉欣,等.髋关节外侧入路在Pipkin骨折治疗中的应用［J］.中华创伤骨科杂志,2010,12(1):31-34．

[6] 陈农,董健,潘福根,等.Pipkin骨折的治疗及并发症的防治[J].中国骨伤, 2009,22(3):229-230．

[7] Marchetti ME,Steinberg GG,Coumas JM.Intermediate term experience of Pipkin fracture dislocations of the hip[J].J Orthop Trauma,1996,10(7):455-461. [8] 李强,王国嘉．股骨头骨折治疗的探讨[J].实用医学杂志,2005, 21(22):2596．

[9] 何仲佳,朱文雄,刘先银,等.髋关节后脱位合并股骨头骨折的外科治疗[J].中国矫形外科杂志,2004,12(18):1381-1383．

[10] 王春生,王坤正,党晓谦,等.股骨头骨折的治疗[J]．创伤外科杂志,2004,6(5):340-342．

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.012

内蒙古 014010 包头医学院第一附属医院骨二科 （郭鹏年蔚磊 于泽）

蔚磊 E-mail:pioneer7231@163.com