李玉红 甘春燕 冯银合 辜艳

乙酰甲胆碱配制时间对支气管激发试验影响的研究

李玉红 甘春燕 冯银合 辜艳

目的 探讨乙酰甲胆碱配制时间对支气管激发试验的影响。方法 将每周配制1次与每2周配制1次的乙酰甲胆碱溶液分别应用于支气管激发试验，为时共4周，前2周采用每周配制1次的乙酰甲胆碱溶液，该组设为实验组(n=46)；后2周采用每2周配制1次的乙酰甲胆碱溶液，为对照组（n=48），比较2组支气管激发试验阳性率。结果 实验组支气管激发试验阳性率（52.1%）明显高于对照组（31.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 与每2周配置1次的乙酰甲胆碱溶液相比，每周配制1次的乙酰甲胆碱溶液能提高检出阳性率，配制方法值得推广。

乙酰甲胆碱；配制时间；支气管激发试验

由于工业化及现代文明的发展，导致大气污染、生活环境恶化，同时家庭的各种装饰装修材料应用及饲养宠物的增加等使支气管哮喘（以下简称哮喘）的患病率逐年增高。典型的哮喘易诊易治，但对于非典型哮喘，因其症状不典型而临床常出现误诊或漏诊；非典型哮喘患者的表现虽然较轻，但随着病情的发展，当其发展成典型哮喘时，就会使治疗陷入困境，目前药物疗效也不够理合成衍生物，能与支气管平滑肌上的胆碱能受体结合，刺激支气管平滑肌收缩[4]；虽然ATS/ERS指出标准配制好的乙酰甲胆碱稀释液于冰箱中保存，可用2周［5］，但由于化学药物稳定性本身会随时间发生改变，且测试过程中，药液置于室温中，更可能加速药液变质；因此，本文以直接吸入乙酰甲胆碱稀释液作为测试，比较不同的乙酰甲胆碱配制时间对支气管激发试验阳性率的影响，进而为临床中更好完善支气管激发试验提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月在德阳市人民医院肺功能室做支气管激发试验的门诊、住院患者共计94例，前2周46例设为实验组，采用每周配制1次的乙酰甲胆碱药液进行测试，其中男24例，女22例，年龄18～56岁，平均年龄（45±5），受教育程度为大专以上者25例，初中以上及高中14例，小学及文盲7例，咳嗽待诊20例，胸闷气紧18例，咽痒鼻塞8例；后2周48例为对照组，采用每2周配制1次的乙酰甲胆碱药液进行测试，其中男23例，女25例，年龄16～60岁，平均年龄（46±6），受教育程度为大专以上者26例，初中以上及高中13例，小学及文盲9例，咳嗽22例，胸闷气紧20例，咽痒不适6例；2组在性别、年龄、文化水平、临床症状上差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 实施方法

1.2.1 检查前准备 所有患者均使用德国耶格公司的Master Screen型同一台肺功能检查仪，严格按照该台肺功能仪的操作程序为患者检查，且均由同一名检查者操作，检查者操作熟练，肺功能仪每天进行环境参数、容积校准（PFT、IOS、APS）、气体校准定标，每周进行1次低速、中速、高速的三线定标，定标均通过，且误差≤3%［4］，排除了因仪器、操作者因素造成的影响。检查前详细询问病史，严格掌握支气管激发试验禁忌证，除外心功能不稳定、近期内有心梗（＜3个月）、严重心律失常、高血压（收缩压＞200 mmHg，舒张压＞100 mmHg）、近期脑血管意外、主动脉瘤、未控制的甲亢、肺大泡、气胸等患者；常规遵医嘱停用相应支气管扩张剂，如万托林、爱全乐、茶碱类、激素类、抗过敏药等，停用止咳类，如咳特灵，停用降压药类，如心得安、倍他乐克、卡托普利、波依定等药物。此外，检查者当天进食勿过饱，饮食清淡，避免吸烟、饮酒、茶、咖啡、可乐等碳酸饮料。

1.2.2 药物准备 乙酰甲胆碱现为临床上最为常用的激发剂，临床应用有数十年，其操作程序已规范化。现本科室采用日本东京化成工业株式会社生产的25 g/瓶的氯化乙酰甲胆碱晶体（批号B 38 AF-OT），用生理盐水（四川美大康佳乐药业有限公司）作为稀释液，根据美国胸科协会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）的标准，将稀释液配制成2个，浓度32 mg/mL及4 mg/ mL。

（1）实验组采用的配制方法：用电子天平称出0.5 g乙酰甲胆碱晶体，溶于15.625 mL生理盐水中，即配制成32 mg/mL的稀释液，再从32 mg/mL的溶液中抽出1 mL药液加入生理盐水7 mL即配制成4 mg/mL的药液，分别存储于不同容器中，注明浓度与配制时间，置于冰箱内冷藏，每周配制1次。

（2）对照组采用的配制方法：用电子天平称出1 g乙酰甲胆碱晶体，溶于31.25 mL生理盐水中，即得32 mg/mL的稀释液，再从32 mg/mL的溶液中抽出1 mL药液加入生理盐水7 mL即配制成4 mg/mL的药液，存储方法同上，每2周配制1次。

1.2.3 检查方法 在做激发试验前常规测试流速容积曲线（F-V曲线），FEV1＞70%预计值，吸入生理盐水后FEV1下降＜15%方可继续进入激发程序，采用两个浓度八步法较安全的测试程序，吸药2 min后再测FEV1（第1秒用力呼气容积），至少测试3次，最佳两次之间差异＜150 mL，取高值作为基础值。详细步骤如下：测试基础值→吸入稀释对照液（生理盐水0.072 mg）→4 mg/mL的激发剂递增吸入（共3次，分别0.015 mg，0.03 mg，0.06 mg）→32 mg/mL的激发剂递增吸入（共3次，分别0.12 mg，0.24 mg，0.4 mg，0.8 mg，0.8 mg）→观察肺功能指标与临床表现（FEV1较对照值下降≥20%）或直接吸入到最高浓度（累积剂量2.465 mg）为止→终止激发程序→吸入支气管扩张剂→肺功能恢复正常→终止试验。评定标准：FEV1较对照值下降＞20%为激发试验阳性，下降15%～20%为可疑阳性，吸入最大剂量后未达上述标准为激发试验阴性[6]。

1.3 统计学方法 采用PEMS.3.1进行统计学分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用“n，%”表示，组间比较采用χ2检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组与对照组的基础值与对照值比较，差异均无统计学意义，但激发试验阳性率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 实验组与对照组支气管激发试验阳性率对比（s）

表1 实验组与对照组支气管激发试验阳性率对比（s）

注：与对照组比较，χ2=4.2363，aP=0.0396

组别例数基础值FEV1（L）吸生理盐水后对照值FEV1（L）激发程序结束后FEV1（L）阳性例数阳性率（%）对照组483.42±0.913.20±0.982.76±0.451531.2实验组463.48±0.933.30±0.952.54±0.552452.1a

3 讨论

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑，导致哮喘反复发作，因此，早发现，早诊断至关重要[7]。气道反应性是支气管哮喘的主要病理生理特征，这种特性使患者在受到生物刺激（尘螨、动物皮毛、花粉等）物理刺激（冷空气等）及化学刺激（如药物、雾霾中二氧化硫等）后出现过强反应，导致气道管腔狭窄和阻力增高，出现咳嗽、胸闷等临床表现[8]。气道反应性的测定方法有支气管舒张试验（用于检测阻塞气道的可逆性改变）及支气管激发试验（检测气道高反应性），对于某些支气管哮喘患者临床上并不出现典型症状，而可能以晚上加剧的慢性咳嗽、发作性的胸闷、不能解释的运动耐力下降为常见表现，又称为变异性哮喘或隐性哮喘，出现这种情况就可以通过支气管激发试验判断有无支气管哮喘[9]。支气管激发试验常用的药物为乙酰甲胆碱及组胺，由于支气管激发试验检测过程组胺药物不良反应明显大于乙酰甲胆碱，其不良反应程度与随着吸入药物浓度增大、吸入时间延长而增加[3]，故支气管激发试验激发剂的选择应首选乙酰甲胆碱。乙酰甲胆碱为胆碱能药物，刺激毒蕈碱受体，引起支气管平滑肌收缩，可通过呼气流量的下降来反映，并可以通过测量FEV 1而量化支气管平滑肌的收缩的程度；乙酰甲胆碱激发试验的阳性反应，可以预测由其他因素如冷空气、运动、花粉或感染所引发的哮喘发作[10]。虽然ATS/ERS标准配制好的乙酰甲胆碱稀释液于冰箱中保存，可用2周，但由于化学药物稳定性本身会随时间发生改变，且在行支气管激发试验测试过程中，药液置于常温，特别是夏天较高室温中，更可能引起药液变质，与此同时，患者反复吸药还可能污染药液，因此我们认为随着乙酰甲胆碱溶液配置时间的推移，其支气管激发试验阳性率会随之降低，进而会降低气道高反应性的检出率；为证明该假设，我们将每周配制1次与每2周配制1次的乙酰甲胆碱溶液分别应用于支气管激发试验中，为时共4周，前2周采用每周配制1次的乙酰甲胆碱溶液，为实验组，后2周采用每2周配制1次的乙酰甲胆碱溶液，为对照组；研究结果表明，采用每周配制1次的乙酰甲胆碱溶液能够提高支气管激发试验检出阳性率，减少支气管哮喘，尤其是非典型哮喘的漏诊率，因此在不造成药物浪费的情况下，采用每周配制1次乙酰甲胆碱药液用于支气管激发试验的方法值得推广。此外，本文统计的支气管激发试验阳性率较高（实验组52.1%，对照组31.2%），这与临床医师根据患者病情严格筛选需完善支气管激发试验对象分不开；本文统计的支气管激发试验阳性患者，给予吸入支气管舒张剂联合糖皮质激素治疗均有效，故被诊断为非典型哮喘。因此，临床上遇到不明原因胸闷、胸痛、呼吸困难、慢性咳嗽等患者，特别是青年患者，在常规检查无阳性发现时，可及时进行支气管激发试验，有利于非典型哮喘的早诊断、早治疗。同时，如何进一步提高支气管激发试验的准确性以及检出阳性率，仍还亟待同行们进一步研究。

[1] 李淑君,杨敬平,黄秀香.支气管激发试验在临床诊断中的应用[J].临床肺科杂志，2005,10（5）：625.

[2] 郑劲平，高怡.肺功能检查实用指南[M].北京：人民卫生出版社,2009: 106.

[3] 郝书亭，马俊义.组胺、乙酰甲胆碱检测气道高反应性不良反应比较[J].中华哮喘杂志（电子版），2010,4(4):212-214.

[4] 郑劲平，陈荣昌，钟南山.肺功能学-基础与临床[M].广州：广东科技出版社，2007:36.

[5] 郑劲平，高怡.肺功能检查实用指南[M].北京：人民卫生出版社, 2009:108.

[6] 郑劲平，高怡.肺功能检查实用指南[M].北京：人民卫生出版社,2009: 109-110.

[7] 陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社,2012:69.

[8] 朱蕾，刘又宁，于润红.临床肺功能学[M].北京：人民卫生出版社，2004:254-256.

[9] 赵立军，李强.实用肺功能临床解读手册[M].上海：第二军医大学出版社，2010:41，44.

[10] 赵立军，李强.实用肺功能临床解读手册[M].上海：第二军医大学出版社，2010:44.

Objective Discussing the effect of Methacholine preparation time on bronchial provocation test. Methods Once a week or once every two weeks preparation of Methacholine solution was used in the bronchial provocation test. As the experimental group,once a week preparation of Methacholine solution was used in the first two weeks. As the control group,once every two weeks preparation of Methacholine solution was used in the second two weeks,and then compares the positive rate of bronchial provocation test of two groups. Results The positive rate of bronchial provocation tests of experimental group (52.1%) is significantly higher than the control group (31.2%) (P＜0.05). Conclusion Once a week preparation of Methacholine solution can improve the positive rate,then the preparation method is worth promoting.

Methacholine;Preparation time;Bronchial provocation test

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.003

四川 618000 四川省德阳市人民医院 （李玉红 甘春燕 冯银合辜艳）