葛 岩

腹腔镜与开腹手术治疗子宫内膜异位症的临床效果比较

葛 岩

目的 比较腹腔镜手术与开腹手术治疗子宫内膜异位症(EMS)的临床疗效。方法 选择EMS患者112例，随机分为腹腔镜组和开腹组，每组56例，腹腔镜组患者在腹腔镜观察后进行手术治疗；开腹组患者则直接进行手术治疗，比较2组的手术情况与治疗效果。结果 腹腔镜组的手术时间（50.6±9.3）min、术后肛门排气时间（19.1±3.5）h、住院时间（5.1±1.4）d均短于开腹组（89.6±9.8）min、（33.2±7.5）h、（7.4±1.0）d，术中出血量（52.6±13.2）mL少于开腹组（115.7±20.4）mL，术后镇痛剂使用率32.1%及患病率均显著低于开腹组83.9%,差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组的临床症状改善率差异无统计学意义；腹腔镜组术后复发率为7.1%，与开腹组的16.1%比较差异无统计学意义。结论 腹腔镜手术治疗EMS疗效与开腹手术相当，且具有创伤小、术后恢复快及患病率低等优点，更具临床应用优势。

子宫内膜异位症；腹腔镜手术；开腹手术

子宫内膜异位症(EMS)是临床常见妇科疾病，主要是由于具有生长功能的腺体及间质等子宫内膜组织出现在子宫腔的被覆膜以及宫体肌层之外的部位所致病变，主要特征为疼痛、盆腔包块以及不孕等[1]。本病多见于20～50岁生育期女性，以30～40岁发病率最高，近年来，其发病率呈现逐年上升趋势，严重影响患者的身心健康[2]。EMS的手术治疗方法可分为腹腔镜手术和开腹手术两类，本研究对比分析了腹腔镜手术与开腹手术两种术式的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月～2014年1月江苏省宗仁卿纪念医院收治的EMS患者112例，均经临床检查确诊为

EMS，均经药物治疗无效，既往体格健康，除外合并糖尿病、高血压以及心脏病等严重内科疾病者。患者自愿要求接受手术治疗，且均无手术禁忌证。随机分为腹腔镜组和开腹组，各56例。腹腔镜组年龄20～49岁，平均（34.3±2.3）岁；病程1～7年，平均（3.7±2.2）年；B超囊肿直径1～12cm，平均（6.2±3.1）cm；临床表现：5例不孕，24例痛经，12例性交痛，6例月经紊乱，14例慢性盆腔痛；ASRM病情分期：3例I期，15例Ⅱ期，27例Ⅲ期，11例Ⅳ期。开腹组年龄22～52岁，平均（34.9±2.5）岁；病程1～8年，平均（3.9±1.8）年；B超囊肿直径1～15cm，平均（6.5±2.9）cm；临床表现：3例不孕，26例痛经，13例性交痛，7例月经紊乱，15例慢性盆腔痛；ASRM病情分期：4例I期，15例Ⅱ期，24例Ⅲ期，13例Ⅳ期。2组年龄、病程、B超囊肿直径、临床表现及ASRM病情分期等差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 2组均于经期后3～15d接受手术，合并不孕症者于经期后3～7d接受手术。术前均常规接受妇科超声检查及肿瘤系列标志物检查，以排除恶性肿瘤，并明确囊肿的部位及大小。

1.2.2 手术方法

（1）腹腔镜组：常规全身麻醉后，取头低臀高位，并侧倾30°左右。经脐部上缘行一1cm大小的横形切口，建立CO2气腹，压力为12～14mmHg。经切口置入10mm Trocar镜进行探查。观察盆腹腔情况，明确无脏器异常及肠管粘连后，经左右侧腹部脐与髂上棘连线的中外侧1/3处进行穿刺，注意避开腹壁血管。留置2个直径为5mm的Trocar镜，对于严重粘连或需要缝合者，可经主刀侧穿刺行第四孔，明确有无粘连及粘连情况。术中常规观察子宫及其附件情况，明确病灶位置、大小、与周围脏器组织的关系、有无粘连等，然后观察腹膜、肝脏、大网膜以及肠管表面，明确有无异位灶。根据术中所见采用单极电凝去除腹膜表面等处的病灶。对于合并性交痛者、严重痛经或者骶韧带结节明显者，实施双侧骶韧带部分切除术；如果结构难以分辨则在双侧输尿管插管以后将双侧骶韧带钝性分离然后再进行切除。对于不孕症者，术中实施输卵管美蓝液通液试验，明确输卵管的通畅情况，并予以腹腔镜下处理。

（2）开腹组：于全麻或腰硬联合麻醉下，经下腹正中行纵行切口，全面观察盆腔情况，然后分离盆腔粘连。对于病灶较小（＜0.5cm）者，常规应用电凝术破坏盆壁内散在的内膜异位结节，对于体积较大者，予以切除。对于单纯性卵巢内异位症囊肿，实施囊肿剥除术，并以2-0可吸收缝线进行缝合止血以及卵巢成形；对于囊肿较大者，现实施细针穿刺吸出囊液后，再剥除囊壁。如合并盆腔粘连，先行粘连松解术，以恢复正常解剖关系。对于症状严重、病程较长且无生育要求者，可根据患者的医院实施子宫全切联合双附件切除术或者保留部分卵巢组织。

1.2.3 术后处理 术后均于经期来潮当天服用孕三烯酮，2.5mg/次，1次/3d连续用药3～6个月，定期接受血生化检验，如出现不良反应或肝功能异常则停药。

1.3 观察指标 统计2组的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间术后镇痛剂使用率及患病率，观察痛经、性交痛、慢性盆腔痛及月经紊乱症状缓解情况。

1.4 随访指标 术后随访1年，统计2组不同分期患者的复发情况，评价标准[3]：（1）术后疼痛消失，但3个月后疼痛再现且疼痛逐步加重；（2）术后彩色多普勒超声复查显示有新病灶出现，卵巢内出现囊肿，且内部呈现均质光点回声；（3）术后盆腔阳性体征显著减轻或消失，但3个月后再现且达到甚至超过术前水平；（4）术后血浆CA125（可被单克隆抗体OC125结合的一种糖蛋白）水平降低后又复升，排除其他肿瘤。具有（2）、（3）、（4）中的任意一条即为复发。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0软件处理数据。计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组围手术期情况比较 腹腔镜组的手术时间、术后肛门排气时间与住院时间均显著短于开腹组（P＜0.05），术中出血量少于对照组（P＜0.05），术后镇痛剂使用率及患病率均显著低于开腹组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组围手术期情况比较

2.2 2组术后临床症状缓解率比较 2组术后痛经、性交痛、慢性盆腔痛及月经紊乱缓解率差异均无统计学意义。见表2。

表2 2组术后临床症状缓解率比较[%（n）]

2.3 2组术后复发情况比较 2组的总复发率差异无统计学意义。见表3。

表3 2组不同程度患者的复发率比较[%（n）]

3 讨论

目前，临床治疗EMS的方法主要有药物疗法和手术疗法两类。常用药物有孕三烯酮、丹那唑及醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，虽然能够有效抑制异位内膜所具有的周期性增殖，缓解疼痛，但对于病灶直径在1cm以上者，难以经药物治疗痊愈，需要接受手术治疗。手术治疗大体可分为开腹手术与腹腔镜手术两类，关于两种术式的具体治疗效果，目前尚缺乏统一定论[4]。

既往研究表明，保守性手术治疗EMS的临床症状缓解率可达59%～100%，而对于严重盆腔粘连以及的深部浸润内膜异位症Ⅲ、Ⅳ期患者，实施腹腔镜手术对于术者的技术要求较高[5]。随着腹腔镜技术的发展与临床经验的积累，在严格掌握腹腔镜手术治疗各分期EMS相对安全。本研究结果显示，两种术式对于患者的痛经、性交痛、慢性盆腔痛及月经紊乱等临床症状的治疗效果相当。EMS具有较高的术后复发率，如何预防或降低术后复发率是目前临床研究的重点内容。临床研究发现，EMS术后复发主要与患者的年龄、病情严重程度、手术范围以及手术彻底性等有关[6]。本研究结果显示，2组患者的重度（Ⅳ期）复发率均明显高于轻、中度，证实病情越严重，术后复发率越高。本研究中，2组的年龄、病情分期基本一致，排除了年龄与病情的影响。研究结果显示，2组轻度（I～Ⅱ期）及中度（Ⅲ）的术后复发率差异无统计学意义,主要是由于腹腔镜手术集诊断与治疗于一体，术中能够准确评价疾病分期、确定病灶范围，指导手术治疗。同时，腹腔镜具有放大功能，能够清晰显示微小病灶情况，并能够准确、彻底地对病灶进行灼烧，并切断部分神经，最大限度地降低漏诊以及残留，提高手术精确度，不仅有利于提高治疗效果，还可减少疼痛[7]。在腹腔镜操作技术熟练及解剖关系掌握充分的情况下，应用腹腔镜手术治疗EMS创伤更小，更有利于术后恢复。且腹腔镜手术在相对封闭的环境下应用专用器械操作，能够避免腹腔脏器长时间暴露以及纱布、手套等体积较大器械对组织、血管的刺激，术中电凝止血以及凝切分离粘连，可避免结扎所致创伤及异物残留，也有利于术后康复[8]。本研究结果亦显示，腹腔镜组的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间与住院时间均显著少于开腹组，术后镇痛剂使用率及患病率均显著低于开腹组，与王彧等[9]报道一致。

综上所述，腹腔镜手术治疗EMS在临床症状缓解率方面与开腹手术相当，但手术创伤较开腹手术更小，手术时间更短，术后康复更快且患病率更低，对于重度患者的复发率更低，更具临床应用优势。

[1] 王宇全，任健俐，尹利荣，等.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿疗效比较[J].天津医药，2010，38(3):229-230.

[2] 王娜，杨健之.腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并不孕的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23(20):2227-2228.

[3] 范鹏莺.腹腔镜与开腹手术治疗子宫内膜异位合并不孕症的疗效观察[J].中国实用医刊,2015,42(14):115-116.

[4] 霍翠云，李斌.开腹与腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并不孕症的效果比较[J].中国妇幼保健，2011，26(8):1262-1263.

[5] 郝伟，王新红，张文海，等.腹腔镜及开腹手术治疗子宫内膜异位症的临床观察[J].中国临床实用医学，2010，4(8):169-170.

[6] 曾婷.腹腔镜和传统开腹治疗子宫内膜异位症伴不孕临床疗效对比观察[J].健康之路，2013，12(3):63.

[7] 周丽红，金卓杏，赵红艳，等.腹腔镜与开腹手术治疗重度子宫内膜异位症的疗效比较[J].浙江医学，2010，32(5):730-732.

[8] 许杰.腹腔镜与开腹手术治疗98例子宫内膜异位症的临床疗效研究[J].中国卫生产业，2013(20):106-107.

[9] 王彧，范可心.腹腔镜手术与开腹手术治疗子宫内膜异位症性不孕的疗效比较[J].中国妇幼保健，2014，29(4):630-632.

Objective To compare the clinical efficacy of laparoscopic surgery and open surgery for treatment of endometriosis (EMS). Methods 112 patients with EMS were collected, randomly divided into laparoscopic group and open group,56 cases in each group.The operation situation and treatment effect of the two groups were compared. Results The operative time, blood loss, postoperative flatus time, hospital stay, postoperative analgesic usage and prevalence of the laparoscopic group was significantly lower than the open group (P＜0.05); the clinical improvement rate of the two groups was no significant difference; the recurrence rate of laparoscopic group was 7.1%,was no significant difference with 16.1% in the open group. Conclusion Laparoscopic surgery in treatment of EMS have similar efficacy with open operation,and it has less trauma, faster recovery and low prevalence of other advantages, has the advantage of better clinical application.

Endometriosis;Laparoscopic operation; Open operation

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.002

江苏 215300 江苏省宗仁卿纪念医院 （葛岩）