张汉娣 孙国兵

233例急性脑梗死神经内科住院患者医院获得性肺炎危险因素分析

张汉娣 孙国兵

目的 探讨急性脑梗死患者院内获得性肺炎危险因素与控制方法。方法 回顾性分析233例住院急性脑梗死患者，统计分析不同性别、不同年龄段、是否吸烟、是否合并原发病、是否有球麻痹、是否有意识障碍、是否大脑中动脉大面积脑梗死与获得性肺炎的关系。结果 多因素Logistic分析提示，发生医院内获得性肺炎OR的大小依次是吞咽障碍（2.013）、既往COPD病史（2.455）、意识障碍（5.326）、大面积大脑中动脉脑梗死（6.011）。结论 年龄（>75岁）、糖尿病、COPD、吞咽障碍、意识障碍、NIHSS评分（≥10）、大面积大脑中动脉脑梗死是急性脑梗死住院患者发生医院获得性肺炎的危险因素。既往COPD病史、吞咽障碍、意识障碍、大面积大脑中动脉脑梗死等4个因素为急性脑梗死住院患者发生医院获得性肺炎的独立高危因素。

急性；脑梗死；院内获得性肺炎；危险因素

HAP的临床发病率较高，据相关资料统计，其发病率约为1.3%～3.4%，是医院感染的最常见疾病之一[1]。肺炎作为急性脑卒中后最主要的并发症之一，严重影响脑卒中患者的神经功能恢复，并增加住院期间病死率[2-3]。有效预防和控制脑卒中后院内获得性肺炎可以明显改善患者神经功能恢复，降低住院费用及死亡率。本研究回顾性分析233例住院急性脑梗死患者，探讨急性脑梗死后院内获得性肺炎相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择湖北省中西医结合医院2012年11月～2014年11月住院的急性脑梗死患者233例，男130例，女103例，年龄33～85岁，平均（68.8±6.4）岁。以住院期间发生HAP的患者128例作为病例组，未发生HAP的患者105例作为对照组，病例组与对照组患者在年龄、性别等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 急性脑梗死符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》关于急性脑梗死的诊断标准[4]，并经头部CT或DWI证实为急性脑梗死。医院获得性肺炎诊断标准参照2005年发表的美国胸科学会(ATS)和美国感染学会(DSA)有关HAP诊疗指南[5]。患者入院时无肺炎．也未处于感染潜伏期，入院48 h后发生的肺炎。肺炎的诊断标准：（1）肺部听诊呼吸音粗或有啰音，并且体温37.7℃以上；（2）肺部摄片有阳性发现；（3）痰培养有阳性发现。以上3项中有1项符合即考虑肺炎的诊断。病例组排除标准为：（1）排除其他基础疾病如肺水肿、肺不张、心力衰竭、肺栓塞、药物性肺损伤等;（2）急性脑卒中后社区获得性肺炎,或脑卒中后仅发生上呼吸道感染;（3）资料不全的患者。

1.3 方法 回顾性分析患者的病史资料．记录患者的一般情况、发病情况、诊断依据和治疗。一般情况包括性别、年龄、是否吸烟、是否患有高血压病、糖尿病、既往脑卒中史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心房颤动(房颤)、冠心病等。发病情况包括本次急性脑卒中是否伴意识障碍、吞咽障碍、是否大面积脑梗死、美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分等。辅助检查包括抗感染治疗前后的血常规，肝、肾功能及血电解质，以及病原菌检查；胸部X线或CT，头颅CT或MRI。治疗情况包括是否胃管鼻饲饮食，是否使用制酸剂、抗生素使用情况等。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计数资料比较用χ2检验处理，经单因素分析后，选出P<0.05的因素进行非条件Logistic模型分析。

2 结果

2.1 医院内获得性肺炎感染率与患者自身相关因素分析对性别（男）、年龄（>75岁）、吸烟史、高血压病、冠心病、糖尿病、COPD、卒中史、吞咽障碍、意识障碍、NIHSS评分（≥10）、大面积大脑中动脉脑梗死等12项可疑危险因素进行单因素χ2检验，结果显示年龄（>75岁）、糖尿病、COPD、卒中史、吞咽障碍、意识障碍、NIHSS评分（≥10）、大面积大脑中动脉脑梗死是急性脑梗死住院患者发生医院获得性肺炎的危险危因素。见表1。

表1 急性脑梗死后HAP危险因素分析［n(%)］

2.2 多因素非条件Logistic分析结果 经单因素χ2检验后，选出P<0.05的因素进行多因素Logistic分析，结果显示既往COPD病史、吞咽障碍、意识障碍、大面积大脑中动脉脑梗死等4个因素为急性脑梗死住院患者发生医院获得性肺炎的独立高危因素。见表2。

表2 急性脑梗死后HAP危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

急性脑梗死患者多伴有神经功能缺损症状及体征，包括意识障碍、言语障碍、吞咽障碍、肢体功能障碍等，极易伴发肺炎；同时，肺炎又加重神经功能缺损，恶化病情，严重影响患者预后。因此，加强急性脑梗死后院内获得性肺炎的临床研究，对于降低脑梗死病死率、改善预后和降低医疗费用有着重大意义。

本研究通过对233例急性脑梗死住院患者回顾性分析，发现年龄（>75岁）、糖尿病、COPD、吞咽障碍、意识障碍、NIHSS评分（≥10）、大面积大脑中动脉脑梗死是急性脑梗死住院患者发生医院获得性肺炎的危险因素。对于此类患者，临床应加强观察和护理，在积极治疗原发疾病的同时，注意血糖的控制、呼吸道及消化道的维护以及大面积脑梗死后脑水肿颅内高压的监测。

本研究通过多因素Logistic回归分析，结果显示既往COPD病史、吞咽障碍、意识障碍、大面积大脑中动脉脑梗死等4个因素为急性脑梗死住院患者发生医院获得性肺炎的独立高危因素。这提示尽管肺部感染的发生是多种危险因素联合作用的结果，但与急性脑梗死住院患者发病前基础疾病，尤其是慢性呼吸系统疾病，以及本次卒中的严重程度关系更密切。既往COPD病史（慢性咳嗽、咳痰，伴或不伴喘息）奠定了急性脑梗死患者发生HAP的发病基础，急性脑梗死后下丘脑功能受损致机体免疫功能下降，呼吸道更易罹患感染。

吞咽障碍患者吞咽功能受损，进食时易呛咳，导致吸入性肺炎。因此应密切观察患者进食及饮水情况，并对其进行吞咽功能评估。一旦有发现吞咽困难或饮水呛咳情况，应尽早置鼻胃管，采取正确的鼻饲方式，避免因反复呛咳所致的吸入性肺炎。对吞咽障碍患者，我国2011年神经系统疾病肠内营养支持适应证共识提出，尽早开始鼻饲喂养，采用鼻胃管或鼻肠管，鼻肠管适用于有严重反流或误吸的患者，在有条件情况下采用经皮内镜下胃造瘘喂养[6]。

意识障碍多发生在后循环梗死或大面积大脑中动脉脑梗死患者中，此类梗死病情凶险，预后不佳，病情严重时并发神经源性肺水肿。本研究亦发现意识障碍、大面积大脑中动脉脑梗死为院内获得性肺炎独立高危因素，因此，对于小脑脑干梗死或大面积大脑中动脉脑梗死患者应密切关注意识、呼吸循环功能，必要时尽早行外科减压手术。

综上所述，影响急性脑梗死患者发生院内获得性肺炎的因素涉及多个方面，包括患者年龄、既往基础疾病及卒中严重程度等，应努力提高专业素质，早期发现，早期治疗，以减少脑梗死患者肺部感染的发生，使其早日康复。同时注意以下内容：密切观察卒中患者病情变化，早期发现呼吸道异常症状，早期采取措施；对存在吞咽障碍或球麻痹患者，及早置鼻胃管采取正确喂养方式；早期指导患者康复锻炼，并进行必要的心理辅导。

[1] 周涛，替考拉宁治疗医院获得性肺炎伴肾功能不全的临床疗效和安全性评价[J].当代医学，2016，22（4）：140-141.

[2] 陈军，于光莉，冯璞，等.急性脑卒中相关性感染危险因素调查[J].中华神经科杂志，2008，54(10):687-680．

[3] Cuesy PG,Sotomayor PL,Pifia JO.Reduction in the incidence of poststroke nosocomial pneumonia by using the“turn-mob”program[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2010,19(1):23-28．

[4] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43:146-153.

[5] American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospitalacquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416．

[6] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组，神经康复学组.中国卒中康复治疗指南简化版[J].中华神经科杂志，2012，45(3):201-206．

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.050

湖北 430015 湖北省中西医结合医院 （张汉娣 孙国兵）

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