牟云川，黄世华，翟勋云南省昭通市第一人民医院普外科，云南昭通　657000



改良性结肠造瘘术在外伤性结肠损伤治疗中探讨

牟云川，黄世华，翟勋
云南省昭通市第一人民医院普外科，云南昭通657000

[摘要]目的探讨改良型结肠造瘘术在外伤性结肠损伤治疗中的疗效。方法整群选择2008年1月—2014年12月于该院进行外伤性结肠损伤治疗的患者98例，按照治疗方案分为观察组和对照组，观察组使用改良性结肠造瘘术对患者进行治疗，共计59例，对照组患者使用传统治疗方案进行治疗，共计39例，观察两组患者一期痊愈和二期痊愈的比例，观察两组患者术后并发症发生情况。结果观察组患者一期愈合率为93.22%，对照组为76.92%，观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生总计7例，发生率为11.86%，对照组发生12例，发生率为30.77%，观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论改良型结肠造瘘术对于外伤性结肠损伤具有良好效果，既能够提高患者一期愈合率，又能够降低患者并发症发生概率和并发症的严重程度，护理方便，减少患者承受二期治疗的身体痛苦和心理痛苦，改善患者的预后，有很高的安全性，疗效确切。

[关键词]改良性结肠造瘘术；外伤性结肠损伤；疗效

外伤性结肠损伤是腹部外科常见的疾病，其发病率较高，处理困难，并发症多，死亡率较高[1]。据统计，外伤性结肠损伤在开放性腹外损伤中占15%～20%，在闭合性损伤中占3%～5%。临床处理外伤性结肠损伤通常使用一期手术和二期手术，比较复杂严重的损伤往往选择二期手术，但是如何改善预后，降低并发症一直是临床探讨的课题[2]。该院从2008年1月—2014年12月在临床上使用改良性结肠造瘘术对59例外伤性结肠损伤进行治疗，取得了良好的疗效，现将临床资料回顾性总结如下，以便为后续的临床工作提供理论依据，现报道如下。

表1　两组患者基本资料[n（%）]

表2　两组患者临床愈合与并发症比较[n（%）]

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选择2008年1月—2014年12月于该院进行外伤性结肠损伤治疗的患者98例，按照治疗方案分为观察组和对照组，观察组使用改良性结肠造瘘术对患者进行治疗，共计59例，平均年龄（37.52±6.23）岁，病程（5.86±4.93）h，对照组患者使用传统治疗方案进行治疗，共计39例，平均年龄（36.79±6.73）岁，病程（6.05± 5.10）h，两组患者性别、疾病分期差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2方法

1.2.1研究方法观察组：行改良性结肠造瘘术。患者术前常规补液、抗感染治疗，留置胃管、导尿管。患者全麻后根据患者受伤部位选择切口，逐层开腹，进入腹腔后检查脏器受损情况，通常结肠破口可在腹腔污染最严重部位找到，使用橡皮筋将破损肠管上下两端阻断，将结肠破口修剪，使用4号线荷包缝合，在破口处植入26号菌型管，将荷包缝合，取大网膜片，其上涂抹医用胶后贴于结肠创面上，造瘘口紧贴腹壁垂直引出造瘘管于腹壁外，清洗腹腔，于造瘘口周以及盆腔防止引流管。修补其他脏器合并损伤，远端结肠管关闭，3个月后患者恢复良好，行二期关瘘手术。

对照组：行常规结肠造瘘术。术前准备同对照组。患者仰卧，右上经腹直肌切口或右上腹横切口。显露横结肠切开腹膜后，将横结肠提出切口。用生理盐水纱布垫围护，将确定外置部分的横结肠的大网膜分离，结扎出血点，随即将大网膜放回腹腔。外置横结肠系膜无血管区切一小口，用一短玻璃棒穿过，玻璃棒两端用一段胶管套住固定，将外置肠管的脂肪垂与腹膜缝合。腹膜和筋膜用中号丝线间断缝合，皮肤用细丝线间断缝合，最后，用手指探查切口松紧度。一般切口与肠壁间隙以能容一手指为合适。.处理外置肠袢，需即时减压，可在外置肠袢切一小口，向近端放入蕈状导管，用细丝线作荷包缝合封闭，导管外端连接引流瓶。最后，用凡士林纱布包裹外置肠袢的周围及肠壁，并将玻璃棒垫起。

1.2.2分析指标观察两组患者一期痊愈和二期痊愈的比例，观察两组患者术后并发症发生情况。

1.3统计方法

用SPSS 14.0统计学数据处理软件处理研究中所有相关数据，计数资料采用百分比（%）表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

结果发现，观察组患者一期愈合率为93.22%，对照组为76.92%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生总计7例，发生率为11.86%，对照组发生12例，发生率为30.77%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3　讨论

外伤性结肠损伤是临床上比较常见的腹部外伤，往往伴随肝、胆、脾、小肠、肠系膜、膀胱等其他脏器损伤或者骨折[3]。该病在初期病情较轻，临床症状不明显的时候往往会被其他脏器病情所掩盖，术前多有误诊、漏诊情况发生[4]。据统计，在闭合性腹腔损伤中结肠损伤的误诊和漏诊约为1/10，而约有15%的患者因此导致死亡。通常临床上诊断腹腔脏器出血使用诊断性腹壁穿刺，但是如果结肠损伤较小，破损处被粪块所堵塞，或者就诊及时，渗出量少，就有可能发生假阴性结果[5]。空腔脏器破裂在腹壁平片上会有膈下游离气体这一典型表现，但是结肠位置偏下，又有粪块等填塞，出现假阴性结果也不在少数，这也是外伤性结肠损伤容易误诊漏诊的又一原因[6]。因此，该病很大比例是在手术中确诊。所以在临床中应该注意，对于开放性腹部损伤的患者，如果发现创口确实深入覆膜腔，则应开腹探查以排除结肠等内部脏器损伤的可能。对于闭合性损伤的患者，如果发现腹膜刺激症持续加重、腹腔穿刺液中含有粪便、严重的全身中毒症状、或者腹壁X片发现游离的气体等征象，则应该考虑到结肠损伤的可能，患者症状持续加重则必须开腹探查，防止延误病情[7]。

有关外伤性结肠损伤的治疗方法是一期愈合疗效好还是二期愈合疗效好，临床上尚有争议。因为结肠特别的结构和功能，其内容物为粪块等富含细菌的排泄物，且结肠肠壁薄，血运差，愈合能力不强，因此缝合后缝合口处容易发生肠瘘，引发感染，造成严重并发症甚至导致死亡[8]。所以二期愈合比较理想，待腹腔炎症消退再行撤瘘口，但是这种术式患者承担痛苦较大，肠坏死等并发症的发生率也较高,因此部分医者认为一期愈合更为稳妥。尤其是随着医疗水平的进步，以及高效抗生素的发展，更是为一期愈合提供了便利条件。本实验观察组59例患者中有4例发生了吻合口瘘，为术后5～8 d发生，发现患者吻合口瘘发生后，于瘘口附近另外放置引流管1根，同时密切观察患者术区变化，加大抗生素药物使用。4周后5例患者造瘘口附近均无粪便，则将引流管拔出，带造瘘管出院。其余患者均为一期愈合，一期愈合率为93.22%，略高于临床报导的90%。对照组患者采用传统术式，术后9例发生吻合口瘘、肠粘膜坏死等，进而二期愈合，一期愈合率为76.92%。观察组患者共计发生7例并发症，包括3例皮炎，1例缺血坏死，2例造口狭窄和1例黏连分离，没有脓肿发生，并发症发生率为11.86%。对照组患者发生4例皮炎，3例缺血坏死、2例造口狭窄、1例黏连分离以及2例脓肿，共计12例，并发症的发生率为30.77%。由此可见，观察组并发症发生率明显低于对照组，且差异具有统计学意义。彭吉绕[9]对48例外伤性结肠损伤的患者行改良性结肠造瘘术后，一期愈合89.58%，高于该研究的76.92%，这应该与主刀医生、手术组以及术后护理人员的经验有关。随着经验的不断积累，一期手术的成功率在不断提升。

为了提高一期愈合率，降低术后并发症发生率，就需要把握手术时机，严格掌握手术指征。对于患者行改良性结肠造瘘术应该注意，首先患者伤后不应该超过6 h，时间过长，腹腔炎症程度严重，则对于该术式的成功有很大影响。其次患者无休克或者轻度休克能够在短时间纠正，这样的患者能够更好的耐受手术。再次，开腹后患者腹腔无严重污染，或者经过冲洗以后腹腔清洁程度比较满意，这样对于减少术后并发症的发生有重大意义[10]。再者，结肠损伤的破口不能超过结肠周径的一半，且其所属的肠系膜损伤不严重。最后，患者无其他脏器骨骼的严重合并损伤。满足以上5点，则可行改良性肠造瘘术。在术中应该注意将患者结肠的粪便尽可能清理干净，防止粪便于腹腔扩散，加剧炎症；荷包缝合不能过紧，防止发生造瘘口缺血，也不能过于松弛，而使粪便从造瘘口漏出；术中清洗腹腔务必彻底，引流充分，防止腹腔黏连等并发症发生；术后生长抑素应该尽早使用，以抑制腹腔消化液的分泌，导致腹膜受到刺激，诱发感染，通常使用7 d，7 d后更改为生长激素应用，以加快组织生长恢复；抗生素要使用高效、广谱，并且足量，以防止术后并发症的发生；将造瘘口和腹壁使用医用觉进行粘连，这样即使造瘘口发生漏口，也只是从造瘘管周围漏出，不会对腹腔发生影响[11]。只要在造瘘口周围放置引流管，将漏出液体引流即可，避免了二期愈合的发生。

综上所述，改良型结肠造瘘术对于外伤性结肠损伤具有良好效果，既能够提高患者一期愈合率，又能够降低患者并发症发生概率和并发症的严重程度，护理方便，减少患者承受二期治疗的身体痛苦和心理痛苦，改善患者的预后，有很高的安全性，疗效确切[12]。但是在临床应用过程中要严格把握该术式的适应症和禁忌症，同时在手术操作过程中要严格谨慎，这样才能够增加手术成功几率。

[参考文献]

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[4]赵云青,徐前坤.42例创伤性结肠损伤的诊疗体会[J].中国临床实用医学,2010,4（6）:62-63.

[5]李森.外伤性结肠破裂不同方式治疗的体会[J].中国医师进修杂志,2010,33（35）:70.

[6]李建军.30例外伤性结肠损伤诊治体会[J].右江民族医学院学报,2010,32（1）:36-37.

[7]田强.结肠损伤手术方式的探讨[J].中外医疗,2012,31（1）19.

[8]刘一娜,张旭,卢艳.33例结肠损伤给予改良性结肠造瘘治疗的护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32（22）:3752-3753

[9]彭吉绕.改良性结肠造瘘术在外伤性结肠损伤治疗中的作用[J].中国医药指南,2013,11（15）:547-548.

[10]周红林,张旋,李峰.预防性结肠造瘘在结肠损伤中的应用[J].中国现代普通外科进展,2014,17（2）:115.

[11]王爱华.结肠损伤临床分析[J].中外医疗,2008,27（12）:18.

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The Discussion of Improved Colostomy Surgery in the Treatment of Traumatic Colon Injury

MOU Yun-chuan,HUANG Shi-hua,ZHAI Xun
Department of General Surgery,Zhaotong First People，s Hospital in Yunnan Province,Zhaotong,Yunnan Province,657000 China

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of improved colostomy surgery in the treatment of traumatic colon injury.Methods 98 cases with traumatic colon injury admitted in our hospital during January 2008 to December 2014 were selected and divided into the observation group and the control group according to the treatment plan.59 cases in the observation group were given the improved colostomy surgery and 39 cases in the control group were given the traditional treatment.The proportion of the first intention and the second intention and incidence of postoperative complications of the two groups were compared.Results The first intention rate was much higher in the observation group than that in the control group（93.22%vs 76.92%）,the difference was statistically significant（P＜0.05）.The incidence of complications was much lower in the observation group than that in the control group[11.86%（7 cases）vs 30.77%（12 cases）,the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The improved colostomy surgery in the treatment of traumatic colon injury has good effect,which can increase the rate of first intention,reduce the probability and severity of complications,reduce the physical and psychological pain in the second phase of treatment,improve the prognosis of patients with high safety and exact efficacy and easy nursing.

[Key words]Improved colostomy surgery;Traumatic colon injury;Clinical effect

[中图分类号]R656.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2016）01（c）-0004-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.004

[作者简介]牟云川（1966-），男，云南昭通人，本科，副主任医师，研究方向：普外科。

收稿日期：（2015-10-25）